Ретроградная активация предсердий - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Ретроградная активация предсердий - такое нарушение ритма возможно при наличии вентрикулоатриального проведения (ВАП). Под термином «вентрикулоатриальное проведение» подразумевается обязательное распространение возбуждения на предсердия с последующей их активацией. Нередко в качестве синонима ВАП употребляется понятие «ретроградное проведение». Однако это считается неправильным, поскольку ретроградное проведение может быть скрытым [Gascon L. et al., 1983- Almatura G. et al., 1985].

Рис.. 129. Пейсмейкерная аллоритмия с уширенными спонтанными комплексами QRS.

а — на фоне стимуляции регистрируются спонтанные комплексы QRS с конфигурацией по типу блокады левой ножки пучка Гиса- зубцы Р не определяются. Подобная картина может быть легко принята за желудочковую экстрасистолию- б — при отключении имплантированного ЭКС регистрируется синусовый ритм с блокадой левой ножки пучка Гиса. Морфология спонтанных комплексов QRS на фоне базового ритма и на фоне стимуляции идентична.
Рис. 129. Продолжение.

Рис. 130. Пейсмейкерная аллоритмия с уширенными спонтанными комплексами QRS.
а — ЭКГ на фоне стимуляции- б — ЭКГ на фоне базового ритма при отключении имплантированного ЭКС.
Морфология СЖК в обоих случаях одинакова и обусловлена блокадой правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Основной спонтанный ритм — синусовый.

Рис- 131. Вентрикулоатриальное проведение в соотношении 1 : 1.


Рис. 132. Веитрикулоатриальное проведение в соотношении 2:1. Ретроградный зубец А регистрируется на расстоянии 240 мс от начала ИЖК-
ВАП встречается как при нормальной, так и при нарушенной атриовентрикулярной проводимости, но в первом случае значительно чаще (соответственно 53—94% и 32— 44%) [Den Dulk К., 1983- van Mechelen R. et al., 1983-
Hayes D. L. et al., 1984].
Диагностика ВАП в соотношении проведения 1 : 1 основывается на следующих критериях:
а)         последовательность активации происходит от нижней части предсердий к верхней, что на ЭКГ проявляется возникновением отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF (рис. 131, а)-
б)        интервал между ИЖК равен интервалу между сокращениями предсердий и соответствует интервалу стимуляции (рис. 131,6)-
в)         постоянство времени веитрикулоатриального проведения при одной и той же частоте стимуляции (см. рис. 131, б).
При развитии ВАП с блокадой второй степени по типу Самойлова — Венкебаха постоянство времени проведения будет нарушено: каждый последующий зубец Р до момента его выпадения будет находиться на прогрессивно увеличивающемся расстоянии от навязанного желудочкового комплекса. В случае развития вентрикулоатриальной блокады в соотношении 2:1, 3:1 и т. д. постоянство времени вентрикулоатриального проведения будет сохранено, но частота ретроградных сокращений предсердий будет меньше и кратна частоте стимуляции (рис. 132).
Диагностика ВАП, как правило, достаточно легко осуществима, если на ЭКГ можно найти все приведенные выше критерии. Диагностика становится более достоверной при сопоставлении морфологии, полярности и частоты предсердных зубцов на фоне стимуляции и при базовом ритме (при отключении имплантированного ЭКС) (см. рис. 131, в) или при выявлении ретроградной активации предсердий на фоне ритма из АВ-соединения или при наличии желудочковой экстрасистолии.
Интактная антероградная атриовентрикулярная проводимость в сочетании с замедленным ВАП может привести к возникновению спонтанных или обусловленных стимуляцией «эхо-сокращений» и «эхо-ритмов» [Barold S. S. et al., 1968- Hadded M. et al., 1976- N. El-Sherif et al., 1980- Chung E. K-, 1983]. Реципрокные «эхо-сокращения» и «эхо- ритмы» представляют собой особую форму re-entry. Возникновение их возможно в связи с тем, что в атриовентрикулярном узле существует два функционально раздельных пути — аир. Импульс, возникший в желудочке, по одному из путей (а) распространяется на предсердия, вызывает их активацию и по другому пути (|3) возвращается к желудочкам. Таким образом при стимуляции желудочков возникает механизм обратного входа волны возбуждения.
Критериями, на основании которых можно заподозрить реципрокный характер предсердных нарушений ритма, являются:
а)         стабильный интервал сцепления между навязанными желудочковыми реципрокными комплексами (хотя не исключено и некоторое колебание) (рис. 133)-
б)        наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF, положительных — в отведениях aVR перед следующими за ними комплексами QRS (см. рис. 133)-
в)         исчезновение отрицательных зубцов Р при отключении имплантированного ЭКС (рис. 134).
Последний критерий наиболее достоверный, позволяющий сделать окончательный вывод о реципрокном характере сокращений. Реципрокные комплексы могут регистрироваться после каждого навязанного, а также через 1,2

Рис. 133. Реципрокные «эхо-сокращения» на фоне стимуляции.
После каждого ИЖК регистрируются спонтанные комплексы QRS, которым предшествуют отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные—в отведении aVR. Интервал сцепления между ИЖК и СЖК стабилен и равен 600 мс.
и т. д. комплекса, что связано с развитием ретроградной АВ блокады [Hadded М. et al., 1976- El-Sherif N., 1980].
Аналогично антероградному атриовентрикулярному проведению вентрикулоатриальное проведение зависит от частоты стимуляции, но с увеличением частоты стимуляции время ВАП возрастает [Klementowicz P. et al., 1986]. При меньшей частоте стимуляции может наблюдаться проведение с коэффициентом 1 : 1, с увеличением частоты стимуляции сначала развивается неполная ретроградная блокада, а затем полная блокада ВАП [El-Sherif N., 1980].
Вентрикулоатриальное проведение может быть выявлено до имплантации ЭКС на основании анализа исходной ЭКГ, при электрофизиологическом исследовании и во время операции при проведении специальной программы, направленной на оценку ретроградного возбуждения предсердий (рис. 135, а, б). В то же время одномоментно полученные данные об отсутствии ВАП не являются абсолютной гарантией того, что оно не проявится в будущем. Имеются доказательства появления ВАП и после имплантации ЭКС в различные сроки [Григоров С. С. и др., 1982, 1985- 3arold S. S. et al., 1983- Irwin М. E. et al., 1983].
Ретроградная активация предсердий может не выявляться при достаточно частом ритме. В случае, когда импульс, распространяющийся на предсердия в ретроградном направлении, застает их вышедшими из состояния рефрактерности, происходит одиночный захват предсердий, так называемый atrial captured beat [Chung E. K-, 1983]. При наличии определенных условий возникшее возбуждение предсердий проводится на желудочки и вызывает последующую их деполяризацию (рис. 136). Возможна также ситуация, когда за навязанным комплексом попеременно регистрируются синусовый или реципрокный комплексы (рис. 137). В подобных обстоятельствах форма зубцов Р реципрокных комплексов может быть обусловлена одновременной (сливной) активацией предсердий, т. е. ретроградно распространившимся и синусовым импульсом [Исаков И. И. и др., 1984].
Наличие вентрикулоатриального проведения имеет неоднозначное клиническое значение. Ретроградная активация предсердий без развития «эхо-сокращений» может не приводить ни к каким нежелательным последствиям при стимуляции желудочков, но в то же время является одним из механизмов развития «пейсмейкерного синдрома» [Hayes D. L. et al., 1984- Ausubel К. et al., 1985]. В то же время наличие ВАП может иметь положительное значение,

Рис. 134. Реципрокные сокращения на фоне стимуляции.
ЭКГ той же больной, что и на рис. 133. При отключении имплантированного ЭКС (стрелка) регистрируется синусовый ритм с положительными зубцами Р. Полное исчезновение отрицательных зубцов Р. Включение ЭКС сопровождается возникновением реципрокного сокращения.

Рис. 135. «Эхо-сокращения» вследствие вентрикулоатриального проведения.
а —ЭКГ до операции. Основной ритм из АВ соединения. Вслед за каждым узловым сокращением следуют реципрокные комплексы (зубец Р в отведениях II, III отрицательный. Интервал QRS—P стабилен и равен 400 мс)- б — ЭКГ после операции. Основной ритм из желудочка, вызванный стимуляцией. Вслед за каждым навязанным комплексом следуют реципрокные комплексы (зубец Р в отведениях I, III отрицательный. Интервал QRS—P стабилен и равен 590 мс).
препятствуя развитию суправентрикулярных аритмий при синдроме слабости синусового узла, принимая участие в купировании суправентрикулярных тахикардий [Григоров С. С. и др., 1982- El-Sherif N. et al., 1980]. Реципрокные сокращения и ритмы нередко создают впечатление

Рис. 136. Редкая ретроградная активация предсердий, вызывающая возбуждение желудочков.
В отличие от синусовых комплексов, которые регистрируются с различным интервалом сцепления (640 и 760 мс), интервал сцепления в реципрокных комплексах стабильный и равен 680 мс.
Рис. 137. Чередование синусового и реципрокного ритмов.
Спонтанные комплексы 1 и 2 — реципрокного происхождения- спонтанные комплексы 4, 7—10 — синусового происхождения, т Форма зубцов Р в спонтанных комплексах 3, 5, 6 обусловлена двойной активацией предсердий.

брадикардии, так как, следуя после навязанных комплексов с небольшим интервалом сцепления, они становятся гемодинамически менее эффективными. Для обозначения подобных «эхо-сокращений» мы предлагаем использовать термин «пейсмейкерные реципрокные сокращения», подчеркивая их связь со стимуляцией.
Особую роль играет наличие ВАП при решении вопроса об имплантации бифокальных систем стимуляции, особенно DDD, в связи с имеющимися сообщениями о возникновении так называемой «пейсмейкерной тахикардии» (круговой тахикардии кардиостимулятора), или тахикардии с бесконечной цепью [Дрогайцев А. Д. и др., 1986- Barold S. S. et al., 1983- Den Dulk К., 1983- Hayes S. et al.,
1984].
Вентрикулоатриальное проведение создает основу для возникновения такой тахикардии. При имплантации аппаратов типа VAT, VDD, DDQ создаются условия развития тахикардии кругового движения: к существующей проводящей системе, функционирующей в ретроградном направлении, добавляется искусственный путь, функционирующий в антероградном направлении.
Суть тахикардии с бесконечной цепью сводится к тому, что после возбуждения желудочков импульс проводится ретроградно по атриовентрикулярному узлу или дополнительному пути на предсердия, вызывая их деполяризацию, которая воспринимается сенсорной цепью и включает цепь стимуляции желудочков: через установленное время АВ задержки происходит искусственно вызванная деполяризация желудочков- возникшее в ответ на стимул возбуждение вновь проводится ретроградно на предсердия, включается пусковой механизм стимуляции желудочков и т. д. Круговое движение продолжается до тех пор, пока не возникнет естественная блокада ВАП или не произойдет вмешательство извне. Длина цикла такой тахикардии будет соответствовать длине интервала верхнего частотного предела или сумме АВ задержки и времени ВАП. Пусковым механизмом запуска пейсмейкерной тахикардии чаще всего является желудочковая экстрасистола, в случае аппаратов типа VAT и VDD достаточно урежения частоты синусового ритма ниже установленной частоты стимуляции [Barold S. S. et al., 1983].
Исходя из того, что ВАП является важным фактором в возникновении аритмий, обусловленных стимуляцией, оценке ВАП уделяется большое внимание [Errazquin F. et al., 1985].