Нарушения ритма, обусловленные кардиостимуляцией - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Видео: Будьте здоровы. Эфир от 24.10.2015

Глава V
НАРУШЕНИЯ РИТМА, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ
КАРДИОСТИМУЛЯЦИЕЙ
Несмотря на то, что метод электрической стимуляции сердца открывает заманчивые перспективы в лечении разнообразных нарушений ритма, на фоне кардиостимуляции могут наблюдаться почти все известные виды предсердных и желудочковых аритмий, включая фибрилляцию желудочков. Аритмии могут быть спонтанными или связанными со стимуляцией. Ранее были сделаны попытки классифицировать нарушения ритма, связанные со стимуляцией [Spritzer R. С. et al., 1969- Chung Е. К., 1983]. Основным недостатком имеющихся классификаций является то, что, помимо аритмий, в них были включены и электрокардиографические изменения (наличие сливных и псевдосливных комплексов, эффекта «концертина» и т. д.), возникающие в результате нормальной работы ЭКС. Подобные изменения ЭКГ вряд ли стоит считать «нарушениями ритма», а особенности ЭКГ на фоне стимуляции были рассмотрены в предыдущих главах. Мы считаем целесообразным представить собственную классификацию аритмий, которые непосредственно обусловлены электрической стимуляцией и возникают на фоне нормально функционирующей системы. В основу данной классификации положено разделение нарушений ритма на суправентрикулярные и желудочковые:
Классификация пейсмейкерных аритмий

Рассмотрим каждый из представленных видов аритмий более детально.
Пейсмейкерная аллоритмия. В 1967 г. A. J. Castellanos и соавт. описали аритмии, вызываемые кардиостимуляцией, которые назвали jatrogenic escapecapture bigeminy. Применительно к стимуляции escapecapture bigeminy отражают состояние, при котором вслед за каждым навязанным желудочковым комплексом следует сокращение синусового происхождения (рис. 123). В то же время на фоне стимуляции бывает и тригеминальный ритм, т. е. состояние, при котором после двух навязанных комплексов регистрируется синусовый комплекс (рис. 124) [Spritzer R. С. et al., 1969]. Аналогично экстрасистолической аллоритмии у больных без ЭКС на ЭКГ может регистрироваться квадригеминия (рис. 125). Исходя из этого, вероятно, более целесообразно применение термина «пейсмейкерная аллоритмия», предложенного N. El-Sherif и соавт. (1980). При необходимости можно конкретизировать, какая это аллоритмия, например, пейсмейкерная аллоритмия по типу бигеминии, и т. д. Таким образом, под пейсмейкерной аллоритмией подразумевается чередование в определенной последовательности синусовых
(суправентрикулярных) комплексов с искусственно вызванными желудочковыми комплексами.
После каждого искусственно вызванного желудочкового комплекса регистрируется сокращение синусового генеза.

Рис. 124. Пейсмейкерная аллоритмия по типу тригеминии.
После двух искусственно вызванных желудочковых комплексов регистрируется сокращение синусового генеза.

Рис. 123. Пейсмейкерная аллоритмия по типу бигеминии.
В некоторых случаях на ЭКГ регистрируется чередование спонтанных и навязанных комплексов не в строго определенной последовательности (рис. 126), поэтому термин «пейсмейкерная аллоритмия» не должен использоваться для характеристики данной картины. Однако в практической деятельности его применение возможно.
Пейсмейкерная аллоритмия встречается в тех случаях, когда сохраняется возможность распространения синусового импульса по проводящей системе. Спонтанное сокращение синусового генеза может регистрироваться на различном расстоянии от искусственно вызванных комплексов, что связано как с временными соотношениями синусовых и навязанных сокращений, так и с рефрактерностью проводящей системы. Зубец Р может четко определяться на ЭКГ, а может сливаться с зубцами Т или U и поэтому плохо дифференцируется. В первом случае диагностика
пейсмейкерной аллоритмии не составляет трудностей- если же зубец Р не выявляется, то ЭКГ картина требует дифференциальной диагностики с «эхо-сокращениями», желудочковыми нарушениями ритма (желудочковой экстрасистолией или артифициальным двойным ритмом желудочков). Уточнение диагноза становится возможным при проведении дополнительных диагностических исследований: чреспищеводной регистрации предсердных потенциалов, анализа ЭКГ при отключении имплантированного ЭКС, а также изменения частоты следования зубцов Р или увеличения времени проведения по АВ-узлу с помощью фармакологических проб. При сочетании указанных выше методов достоверность диагностики увеличивается (рис. 127, а,
После трех искусственно вызванных желудочковых комплексов регистрируется сокращение синусового генеза.

Рис. 126. Пейсмейкерная аллоритмия. Чередование синусовых комплексов и ИЖК.

Рис. 125. Пейсмейкерная аллоритмия по типу квадригеминии.
б,         в- 128, а, б, в). Важное значение приобретает диагностика пейсмейкерной аллоритмии при нарушенной внутрижелудочковой проводимости, так как подобная картина может быть ошибочно принята за желудочковые нарушения ритма (рис. 129, а, б- рис. 130, а, б).

Рис. 127. Пейсмейкерная аллоритмия. Этапы диагностики.
а — на фоне стимуляции регистрируются сокращения с узкими комплексами QRS, зубец Р определяется только перед первым спонтанным желудочковым комплексом- б — при отключении имплантированного ЭКС регистрируется синусовый ритм с длиной цикла 1080 мс- в — при чреспищеводной записи предсердных потенциалов четко определяются зубцы Я, расстояние между ними составляет 1080 мс. Спонтанная деполяризация желудочков происходит только тогда, когда АВ система и желудочки вышли из состояния рефрактерности (комплексы 2, 6, 10 и 14).

Рис. 128. Пейсмейкерная аллоритмия. Этапы диагностики.
а — на фоне стимуляции после каждого ИЖК определяются спонтанные желудочковые комплексы, зубцы Р не дифференцируются. Расстояние между СЖК составляет 1480 мс- б — при отключении имплантированного ЭКС регистрируется синусовый ритм с длиной цикла 1480 мс- в — после внутривенного введения обзидана на ЭКГ определяются зубцы Р, расстояние между СЖК составляет до 1600 мс.
Пейсмейкерная аллоритмия может быть только электрокардиографическим феноменом и никак не отражаться на состоянии больного, но может вызывать разнообразные жалобы, сходные с жалобами при экстрасистолии. Если пейсмейкерная аллоритмия не вызывает никаких клинических проявлений, то необходимости в проведении лечения нет. При появлении жалоб требуется терапевтическое или хирургическое вмешательство.