Заключение - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
ЭКГ — наиболее доступный и достаточно информативный метод оценки функционирования системы стимуляции. Ценность его возрастает при использовании некоторых практических рекомендаций.
Перед регистрацией ЭКГ необходимо выяснить жалобы больного, так как в ряде случаев уже по их характеру можно заподозрить то или иное нарушение в системе стимуляции, выявить которые нередко удается при проведении специальных провокационных тестов.
Анализ ЭКГ следует начинать с оценки функции стимуляции и синхронизации, что, как правило, затруднений не вызывает. Исключение составляют случаи, когда постоянно регистрируется спонтанный или артифициальный ритм.
При регистрации только спонтанных комплексов с частотой, незначительно превышающей частоту стимуляции, задержка дыхания, вызывая физиологическое урежение ритма, может привести к появлению навязанных комплексов. Если этого не происходит, функцию синхронизации оценивают с помощью магнитного теста. Следует помнить, что в зависимости от модели ЭКС наложение магнита вызывает различную частоту и продолжительность стимуляции, что подробно описано в главе 2. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что проведение магнитного теста при стимуляции предсердий на фоне мерцательной аритмии не приводит к появлению навязанных комплексов, причина этого связана не с нарушением в системе стимуляции, а с отсутствием физиологических условий для «захвата» предсердий.
При анализе ЭКГ может возникнуть ситуация, когда частота спонтанного ритма меньше установленной частоты стимуляции, но навязанных комплексов нет. Наложение магнита вызывает появление навязанного ритма с частотой, соответствующей данному типу ЭКС. В этом случае следует предположить введение в программу стимуляции функции гистерезиса. Уточнение этого вопроса возможно при длительной регистрации ЗКГ до появления момента перехода от спонтанного ритма к навязанному, что позволит рассчитать выскакивающий интервал и интервал стимуляции.
Длительность проведения магнитного теста определяется конкретной ситуацией. Так, например, бывают случаи, когда все стимулы, наносимые на желудочек асинхронно, попадают в его рефрактерный период, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае необходимо проводить магнитный тест и регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции.
Проведение магнитного теста, как правило, безопасно и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Однако в отдельных случаях большая частота стимуляции может вызвать приступ стенокардии, поэтому длительное проведение магнитного теста может быть нежелательным.
Оценить функцию синхронизации с волной Р или R легко при наличии спонтанных и навязанных комплексов. Если на ЭКГ регистрируется только ритм от ЭКС, функция синхронизации может быть оценена при уменьшении частоты стимуляции до появления спонтанных комплексов или при использовании теста стимуляции грудной клетки, основанного на принципе восприятия биоуправляемыми ЭКС не только внутри, но и внесердечных сигналов. Ингибирование, т. е. «отключение» имплантированного ЭКС, возникает, когда частота воспринимаемых им внешних сигналов превышает установленную частоту стимуляции. С этой целью на переднюю поверхность грудной клетки наносятся импульсы от наружного стимулятора. Специального прибора для проведения данного теста нет. Используется обычный наружный ЭКС для временной стимуляции, электродами служат электроды-присоски, применяемые для регистрации ЭКГ. Один электрод устанавливается над областью имплантированного ЭКС, другой — в месте проекции электрода.
При проведении теста стимуляции грудной клетки следует использовать минимальные значения амплитуды импульса наружного прибора, поскольку с увеличением ее происходит значительное искажение формы спонтанного комплекса. При проведении данного теста не всегда удается отключить имплантированный ЭКС. Однако это может быть связано не с истинным нарушением функции синхронизации, а с недостаточной амплитудой внешнего сигнала в результате плохого контакта накожных электродов или неудачного их расположения. Кроме того, отключить имплантированный ЭКС удается только при монополярной стимуляции, при наличии же биполярного электрода добиться ингибирования аппарата невозможно, о чем следует помнить при оценке работы ЭКС.
Отключение ЭКС у стимуляторозависимых больных может привести к асистолии желудочков, поэтому процедура должна выполняться только под мониторным или электрокардиографическим контролем. Подобная ситуация может возникнуть и при определении порога стимуляции с использованием Vario-теста. В обоих случаях следует предварительно разъяснить больному суть исследования во избежание или для уменьшения отрицательной реакции на его проведение. В принципе отключение ЭКС при проведении теста стимуляции грудной клетки свидетельствует о сохранной функции сихронизации. Если же необходимо восстановление спонтанного ритма, например, для оценки конфигурации желудочкового комплекса или сегмента S—Т, частоту наружной стимуляции уменьшают до той, при которой частота имплантированного ЭКС становится вдвое или втрое меньше исходной. На этой частоте стимуляция продолжается в течение нескольких минут, после чего делаются попытки отключения имплантированного ЭКС. Как правило, таким путем удается добиться появления спонтанных комплексов.
Если при использовании синхронизируемых ЭКС возникает конкуренция ритмов, то чаще всего она свидетельствует о переходе аппарата в асинхронный режим. Однако функция синхронизации может быть нарушена при уменьшении амплитуды внутрисердечного сигнала или снижения скорости его нарастания (dv/dt), а также вследствие недостаточной чувствительности ЭКС. Дифференциальная диагностика имеет принципиальное значение, так как в зависимости от причины нарушения синхронизации может быть различной и тактика ведения больного. Проведение дифференциальной диагностики между первой и второй причинами несложно: если с помощью внешних помех удается отключить имплантированный ЭКС, это свидетельствует о сохранной функции синхронизации.
Значительно реже нарушение функции синхронизации связано с повышением чувствительности ЭКС к внутрисердечным сигналам, в частности, к зубцам Т, U или R (при стимуляции предсердий). На ЭКГ это проявляется уменьшением частоты стимуляции по сравнению с заданной. Заподозрить данное нарушение можно, если начало выскакивающего интервала приходится на указанные зубцы.
Следует также отметить, что в зависимости от модели аппарата трактовка электрокардиографической картины при анализе работы системы стимуляции будет неоднозначна. Например, при Р-синхронизированной стимуляции в покое может отмечаться асинхронная стимуляция желудочков в случае, когда частота сокращений предсердий меньше установленной нижней границы частоты стимуляции. Если при увеличении (с помощью нагрузки или введения атропина) частоты сокращений предсердий выше установленного нижнего предела частоты стимуляции асинхронный режим сменится P-синхронизированным, работу ЭКС следует считать нормальной. Если же синхронизации по-прежнему не будет, это свидетельствует о нарушении в системе стимуляции (например, о дислокации предсердного электрода или нарушении в электронной схеме).
Помимо оценки функции стимуляции и синхронизации, при анализе ЭКГ больного с имплантированным ЭКС важно правильно интерпретировать сопутствующие нарушения ритма, которые могут быть спонтанными или связанными со стимуляцией. Такой дифференцированный подход к трактовке аритмий важен для решения вопроса о тактике ведения больного. Так, при выявлении спонтанных аритмий подход к их лечению не должен принципиально отличаться от общепринятого у больных без ЭКС, а при выявлении связи аритмии со стимуляцией прежде всего следует оценить их прогностическую значимость.
Очень часто трактовка нарушений ритма на фоне стимуляции бывает затруднена. Диагностика в подобных случаях должна осуществляться путем сопоставления базового ритма и спонтанных комплексов на фоне стимуляции. При имплантации непрограммируемых ЭКС спонтанный ритм может быть получен только за счет ингибирования аппарата внешними помехами, а у больных с программируемыми ЭКС спонтанный ритм может быть получен при соответствующем уменьшении частоты стимуляции или при использовании теста стимуляции грудной клетки. Для облегчения трактовки регистрируемых на фоне стимуляции аритмий предлагаем разработанные нами алгоритмы (см. ниже),
Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков узких комплексов QRS
Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков
спонтанных широких комплексов QRS
Видео: Вебинар «Ритм сердца – пульс жизни. Коллоидная помощь при аритмии»
В некоторых случаях после имплантации ЭКС при отсутствии нарушений в системе стимуляции у больного сохраняются жалобы, имевшиеся до операции (головокружение, слабость, пульсация в области шеи, одышка, боль в грудной клетке и т. д.). В таких случаях прежде всего следует предположить развитие пейсмекерного синдрома, который может быть обусловлен ретроградной активацией предсердий, особенно когда она происходит в соотношении 1:1. Если при наличии перечисленных выше жалоб на ЭКГ регистрируется ретроградная активация предсердий, диагноз пейсмекерного синдрома сомнений не вызывает- если же регистрируется синусовый ритм, необходимо создать условия для реализации вентрикулоатриального проведения. Для этого следует перевести ЭКС в асинхронный режим работы, на фоне которого можно увидеть одиночные или регулярные ретроградные захваты предсердий. При подозрении на наличие пейсмекерного синдрома эту манипуляцию целесообразно повторить при различных частотах стимуляции. Для более четкой визуализации предсердных комплексов используется чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов.
Литература
Видео: Сердце, ЭКГ.
Бредикис Ю. Ю., Думнюс А. С. Эндокардиальная электростимуляция сердца.— Вильнюс: Мокслас, 1979.— 165 с.
Бредикис Ю. Ю., Дрогайцев А. Д., Стирбис П. П. Физиологическая электростимуляция сердца//Кардиология,— 1983.— № 9.—С. 114— 118.
Бредикис Ю. Ю&bdquo- Дрогайцев А. Д., Стирбис F1. П. Программируемая электростимуляция сердца.— М.: Медицина, 1989.
Волколаков Я. В., Лацис Р. Айварс А. П. Хирургическое лечение брадикардий//Актуальные вопросы электрокардиостимуляции.— Томск, 1983.— С. 76—77.
Волколаков Я. В., Карпов Ю. Г., Лацис Р. Я. и др. Нарушения ритма при постоянной электростимуляции//Кардиология.— 1988.— № 2,—С. 24—28.
В отчал Ф. Б., Дрогайцев А. Д., Дубровский И. А., Дудин В. В. Электрокардиографические признаки нормальной работы и нарушений системы кардиостимуляции//Кардиология.— 1980.— № 6.— С. 95-98.
Григоров С. С., В отчал Ф. Б., Мартюшов С. И., Тафипольский В. А. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда у больных с эндокардиальной стимуляцией сердца/Дер. арх.— 1978,— No 4,— С. 16—19.
Григоров С. С. Электрическая стимуляция сердца при тахисистолиях//Кардиология.— 1980.— № 7.— С. 114—118.
Григоров С. С., Жданов А. М. Применение Р-синхронизированной электрической стимуляции сердца для предупреждения пароксизмов суправентрикулярной тахикардии, обусловленной дополнительными путями проведения//Бюл. ВКНЦ АМН СССР.— 1982.— № 2,С. 89-93.
Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Фролов В. М. Значение ретроградного возбуждения при лечении аритмий методом электрической стимуляции сердца//Бюл. ВКНЦ АМН СССР,- 1982.- № 2,- С. 86-89.
Григоров С. С., Кайк Ю. Л., Капитанов Е. Н., Смирнов Б. В. Анализ артифициального желудочкового комплекса ЭКГ у больных с имплантированными кардиостимуляторами//Кардиология.— 1982.— № 12,— С. 45—50.
Григоров С. С., Кайк Ю. Л. Морфология артифициального желудочкового комплекса ЭКГ при электрической эндокардиальной стимуляции/Дер. арх.— 1983.— №4.— С. 61—64.
Григоров С. С., Кайк Ю. Л. Электрокардиографическая диагностика инфаркта миокарда при артифициальном ритме сердца//Клин. мед.— 1983,— № 5,—С. 20—24.
Григоров С. С., Карпов Ю. Г., Кайк Ю. Л. Электро- и эхокардиографическая диагностика перфорации межжелудочковой перегородки электродом кардиостимулятора//Кардиология.— 1983.— № 5.— С. 92-93.
