Экс ddd - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

ЭКС DDD — универсальный, полностью автоматический секвенциальный стимулятор (рис. 57). Имплантируемые предсердный и желудочковый электроды обладают и стимулирующей, и детекторной функцией. ЭКС назван «универсальным» потому, что обеспечивает наилучшие гемодинамические показатели при коррекции всех нарушений проводимости, если нет постоянных аритмий. В ЭКС типа DDD объединены лучшие качества, присущие ЭКС типа VDD и ЭКС типа DVI, что и обеспечивает его универсальность. ЭКС работает в Р- и R-запрещаемом и триггерном режимах. У него, как и у ЭКС VDD, имеется диапазон допустимых частот, в пределах которого осуществляется синхронизация деятельности предсердий и желудочков.
Если спонтанная активность предсердий становится меньше установленной минимальной частоты, то на предсердие наносится импульс, а возникновение желудочкового комплекса (спонтанного или искусственно вызванного) зависит от соотношения времени проведения по АВ системе и величины АВ задержки. Если время проведения ,по АВ системе больше величины АВ задержки, то предсердия и желудочки начинают стимулироваться последовательно с частотой, равной установленной нижней границе- расстояние между предсердным и желудочковым комплексом соответствует величине АВ задержки. Это — секвенциальный режим работы (рис. 58).
Если время проведения по АВ системе меньше величины АВ задержки, то произойдет спонтанная деполяризация желудочков. При этом на ЭКГ регистрируется только стимуляция предсердий с частотой чуть больше минимально установленной (см. рис. 54,6). Электрокардиографическая картина будет аналогична изолированной стимуляции предсердия (см. рис. 40).
Когда частота спонтанных сокращений предсердий находится в диапазоне между верхним и нижним частотными предсердными пределами ЭКС, то стимуляции предсердий не происходит. Если при этом время проведения по АВ узлу больше времени АВ задержки, то начинает осуществляться стимуляция желудочков синхронизированно со спонтанными сокращениями предсердий. Это Р-синхронизированный режим работы. ЭКГ-картина аналогична представленной на рис. 44. При восприятии собственной предсердной активности интервал А—V может быть несколько больше его установленного значения. Это связано с тем, что предсердный электрод воспринимает локальную электрическую активность в некоторой точке волны Р. Эту точку можно определить, отсчитав величину интервала А—V от навязанного желудочкового сокращения [Вепditt D. G. et al., 1984]. Однако в некоторых ЭКС (например, Diplos 04 и Diplos 05 фирмы Biotronic, ФРГ) может быть введено программируемое значение времени уменьшения АВ задержки после «отловленного» спонтанного сердечного сигнала (А—V delay fall-back time). Это значение приводит к укорочению АВ задержки после спонтанного предсердного сокращения, но после навязанного предсердного сокращения величина АВ задержки остается неизмененной. Подобная разница в величине интервала А—V предназначена для достижения оптимального вклада предсердной систолы в наполнение желудочков. Например, величина АВ задержки установлена на 175 мс, а величина уменьшения АВ задержки — на 50 мс. Следовательно, при секвенциальном режиме стимуляции интервал А—V будет 175 мс, а при Р-cинхронизированном — только 125 мс.
Если частота сокращений предсердий больше минимальной и время проведения по АВ узлу меньше величины АВ задержки, то на ЭКГ будет регистрироваться спонтанный синусовый ритм.
При появлении желудочковой экстрасистолы вне желудочкового рефрактерного периода аппарата происходит ингибирование и желудочковой, и предсердной цепей стимулятора. Новый цикл отсчета начинается от экстрасистолы. Возникшая желудочковая экстрасистола дает начало не только рефрактерному периоду желудочков, но и рефрактерному периоду предсердий. Появление предсердного рефрактерного периода рассчитано на предотвращение восприятия ретроградного зубца Р после экстрасистолы и запуска «пейсмейкерной тахикардии». Следует помнить о   том, что в некоторых моделях ЭКС, например, Versatгах ™ 7000 фирмы Medtronic (США), может быть более сложная реакция аппарата в ответ на экстрасистолу, поэтому требуется детальное ознакомление с техническими данными каждого нового стимулятора.
Величина интервала V—А после спонтанного желудочкового комплекса может быть несколько больше его установленного значения. Объяснение этого явления аналогично таковому при определении интервала А—V после спонтанного зубца Р [Benditt D. et al., 1984].
Если частота сокращений предсердий превысит установленный верхний предел частоты, то ЭКС переходит в режим деления. Опасность развития частого желудочкового ритма может быть устранена за счет одного из следующих механизмов деления: 1) возникновения блокады 2:1- 2) возникновения периодики Венкебаха, т. е. удлинения АВ задержки таким образом, чтобы два последующих сокращения не превышали установленный частотный максимум- 3) fall-back — уменьшение стимуляции до определенной частоты в режиме VVI- 4) активации специального алгоритма [Medtronic Inc., 1983- Benditt D. et al., 1984- Gascon D. et al., 1985]. Следовательно, такое усложнение реакции ЭКС на повышение частоты сокращений предсердий сверх допустимого значения требует точного ознакомления с типом реакции, характерной для данного аппарата.
При наложении магнита ЭКС типа DDD переходит в режим D00. ЭКГ картина соответствует той, которая имеется при переводе ЭКС типа DVI в фиксированный режим (рис. 59).
Приводим некоторые варианты ЭКГ при стимуляции аппаратом DDD (рис. 60, 61, а, б, в).

Существование двух электронных цепей — предсердной и желудочковой — объясняет и наличие двух рефрактерных периодов: предсердного и желудочкового, т. е. интервалов, в течение которых предсердный и желудочковый каналы чувствительности становятся невосприимчивыми к электрическим сигналам.

Рис. 59. Перевод аппарата типа DDD в фиксированный режим.
р — синхронизированный режим стимуляции (комплексы 1—5) при наложении магнита режим DOO (импульсы на предсердие и желудочек наносятся хаотично, независимо от частоты спонтанного ритма).

Рис. 60. Чередование секвенциального режима стимуляции (комплексы 1—6 и 9—11) с Р-синхронизированным (комплексы 7 и 8) при работе ЭКС типа DDD.

Рис. 61. Чередование Р-синхронизированного режима и секвенциального.
а — все желудочковые комплексы псевдосливные. Величина АВ задержки 150 мс- б — начиная с комплекса 7 появляются сливные желудочковые комплексы. Величина АВ задержки 150 мс- в —АВ задержка уменьшена до 100 мс. Регистрируются сливные комплексы (1—6), навязанные (7—15) и вновь сливные (16—17). Отчетливо виден эффект концертина.

Предсердный рефрактерный период начинается от спонтанного или искусственно вызванного сокращения предсердий, включая момент нанесения импульса. В большинстве ЭКС типа DDD полный предсердный рефрактерный период состоит из величины интервала А—V и интервала, следующего за навязанным или спонтанным желудочковым комплексом, так называемого послежелудочкового предсердного рефрактерного периода. Возможность изменять величину послежелудочкового рефрактерного периода позволяет уменьшать вероятность развития «пейсмейкерной тахикардии» при замедленном ретроградном проведении. Предсердный рефрактерный период позволяет не только уменьшать возможность восприятия ретроградной волны Р, но и устранять «отлавливание» отдаленных сигналов из желудочков, особенно комплекса QRS. Желудочковый рефрактерный период начинается от спонтанного или искусственно вызванного сокращения желудочков, включая момент нанесения импульса. Он введен для устранения восприятия как постстимуляционной поляризации электрода, так и волны Т.
«Слепой период» — еще одна характеристика, введенная в ЭКС для обеспечения безопасной стимуляции. «Слепой период» занимает начальную часть рефрактерных периодов предсердной и желудочковой цепей чувствительности. Он нужен для предотвращения восприятия артефакта импульса из противоположной камеры сердца и несоответственного ингибирования цепи стимуляции вследствие cross-talk. Особенно это важно при стимуляции желудочков.
Представленные выше сведения о принципах работы бифокальных стимуляторов довольно сжатые. ЭКС последних выпусков — очень сложные системы, имеющие еще много других характеристик и понятий, о которых мы не упоминали. Более того, ЭКС различных фирм и определенных моделей имеют ряд особенностей. Следовательно, прежде чем приступать к трактовке ЭКГ, необходимо разобраться в принципах работы конкретного ЭКС.
Выигрыш от программирования может быть только в том случае, когда врач детально знаком с возможностями имплантируемого ЭКГ и правильно выбирает показания к изменению параметров. В этой связи напомним высказывание В. Dodinot (1983): «Бифокальная стимуляция может привести к катастрофическим результатам, если выбор больного и стимулятора, имплантация его и послеоперационный контроль за больным осуществляются неправильно.

Имплантация таких систем должна выполняться в специализированных крупных центрах». Ниже представлены показания и противопоказания к имплантации ЭКС типа DDD.