Артефакт импульса электрокардиостимулятора - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Глава I
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСКУССТВЕННО ВЫЗВАННОГО ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА
Электрокардиограмма (ЭКГ) больного с имплантированным кардиостимулятором имеет ряд специфических особенностей, из них наиболее важной является форма искусственно вызванного желудочкового комплекса (ИЖК). Морфология ИЖК зависит от воздействия артефакта импульса кардиостимулятора и от точки приложения стимуляции, т. е. от места распространения возбуждения. Электрическая стимуляция сердца вызывает изменения как в начальной, так и в конечной части ИЖК. В данной главе рассматривается влияние различных факторов на форму начальной части ИЖК. Изменения сегмента ST и зубца Т будут проанализированы в главе III.
АРТЕФАКТ ИМПУЛЬСА
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРА
Импульс электрокардиостимулятора (ЭКС), зарегистрированный на ЭКГ, называется артефактом импульса ЭКС. Артефакт импульса отражает электрические процессы в цепи стимулятор — сердце и представлен на ЭКГ в виде вертикальной черты, амплитуда которой зависит прежде всего от метода стимуляции: би- или монополярного. Стимулирующую систему принято рассматривать как электрический диполь, полюса которого определяются электродами кардиостимулятора. Амплитуда вертикальной черты пропорциональна расстоянию между полюсами диполя. При монополярной стимуляции, при которой отрицательным полюсом является дистальный конец внутрисердечного электрода, а положительным — корпус стимулятора, амплитуда артефакта значительно больше, чем при биполярной стимуляции, при которой оба полюса находятся в дистальной части электрода на расстоянии нескольких сантиметров друг от друга (рис. 1).


Рис. 1. Различная величина амплитуды артефакта при монополярной (а) и биполярной (б) стимуляции правого желудочка.

Рис. 2. Вертикальная черта артефакта импульса в I, II, III отведениях направлена вниз. Направление вектора артефакта равно -115°.
На ЭКГ, зарегистрированной с поверхности тела, амплитуда артефакта при монополярной стимуляции составляет 1—3 мВ, при биполярной — меньше 1 мВ, поэтому во втором случае искажение комплекса QRS будет значительно меньше, чем при монополярной стимуляции.
Амплитуда артефакта импульса на ЭКГ зависит от конституции больного, фазы дыхания, технических показателей выходного каскада кардиостимулятора и т. д.
Следует отметить, что в ближайшем послеоперационном периоде наблюдается выраженная динамика амплитуды артефакта импульса: она значительно увеличивается к 3—4-му дню после начала стимуляции и затем постепенно уменьшается, не достигая первоначальной величины.
В норме интервал между вертикальной чертой артефакта импульса и следующим за ним комплексом QRS не превышает нескольких миллисекунд. Удлинение этого интервала свидетельствует о замедлении проведения импульса в стимулируемом желудочке и было описано при инфаркте передней стенки левого желудочка, нарушении электролитного баланса, стенокардии Принцметала и интоксикации антиаритмическими препаратами. В. Belhassen и соавт. (1981) отметили прогрессирующее удлинение интервала при инфаркте правого желудочка.
Определение направления вертикальной черты артефакта импульса по отношению к изоэлектрической линии в трех стандартных отведениях ЭКГ позволяет приблизительно вычислить направление вектора артефакта во фронтальной плоскости, который определяется пространственным положением полюсов стимулирующей системы по отношению друг к другу. 

Рис. 3. Направление вектора артефакта импульса при декстрокардии. Дистальный конец электрода расположен в верхушке правого желудочка, корпус ЭКС — в правой дельтовидно-пекторальной области.
а — наложение электродов обычное. Вертикальная черта артефакта имиульса в I отведении направлена вверх, в III отведения — вниз. Направление вектора артефакта импульса равно —30°- б — зеркальное наложение электродов (красный— на левую руку, желтый —на правую- черный — на левую ногу, зеленый — на правую). Вертикальная черта артефакта импульса в I отведении направлена вниз, в III отведении вверх. Направление вектора артефактд Кмпульса равно +125°.
При монополярной стимуляции направление артефакта импульса зависит от положения ЭКС. При наличии дистального конца электрода в верхушке правого желудочка и расположении корпуса стимулятора в правой дельтовидно-пекторальной области направление вектора артефакта импульса находится в пределах 75—150° (рис. 2).

Рис. 4. Вертикальная черта артефакта импульса в I отведении направлена вверх, во II и III отведениях — вниз. Направление вектора артефакта импульса равно -30°.

1. Естественно, это положение справедливо для обычного расположения сердца в грудной клетке, при декстрокардии направление вектора артефакта импульса будет таким же, как при расположении ЭКС в левой дельтовидно-пекторальной области (рис. 3, а, б).

Видео: Жизнь с кардиостимулятором

При наличии дистального конца электрода в верхушке правого желудочка и расположении корпуса
стимулятора в левой дельтовидно-пекторальной области направление вектора артефакта колеблется от +30 до 130° (рис. 4).

При неизменных условиях направление вектора артефакта импульса, как правило, величина постоянная, однако в некоторых случаях она может изменяться. Изменение полярности в одном отведении может быть случайной находкой и не является признаком нарушения в системе стимуляции, в то же время изменение полярности стимула в двух или более отведениях, происшедшее в динамике, обычно указывает на неисправность в системе стимуляции (рис. 5, а, б).
Прежде чем перейти к описанию вариантов ИЖК, отметим необходимость регистрации ЭКГ во всех 12 общепринятых отведениях, так как использование только стандартных отведений может привести к диагностическим ошибкам.

Рис. 5. Изменение направления вектора артефакта импульса, связанное с нарушением изоляции электрода.
а — на первоначально зарегистрированной ЭКГ артефакт стимула во всех стандартных отведениях, кроме aVR, направлен вниз- б — на ЭКГ, снятой через 35 мес, артефакт стимула в этих же отведениях направлен вверх:.