Конфигурация искусственного желудочкового комплекса - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

КОНФИГУРАЦИЯ ИСКУССТВЕННОГО ЖЕЛУДОЧКОВОГО КОМПЛЕКСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОЧКИ ПРИЛОЖЕНИЯ СТИМУЛЯТОРА
Анализ ЭКГ у больного с имплантированным ЭКС следует начинать с оценки комплексов и интервалов между ними, при этом могут регистрироваться спонтанные, искусственно вызванные, сливные и псевдосливные желудочковые комплексы. Искусственно вызванный желудочковый комплекс отражает активацию миокарда желудочков электрическим импульсом кардиостимулятора. Каждый импульс ЭКС, попавший вне рефрактерного периода миокарда, должен вызвать активацию сердца. При стимуляции желудочков сразу же за артефактом импульса следует комплекс QRS, расширенный и деформированный по типу блокады ножки пучка Гиса (НПГ).

Сливной желудочковый комплекс образуется за счет двойного возбуждения: часть миокарда желудочков активируется импульсом кардиостимулятора, оставшаяся часть — спонтанным импульсом. Сливные комплексы возникают в тех случаях, когда частота стимуляции равна или очень близка к частоте спонтанного ритма. Спонтанному комплексу, возникшему в конце автоматического интервала, предшествует артефакт стимула, поэтому форма сливного комплекса занимает промежуточное положение между спонтанным и навязанным.

Рис. 6. Изменение конфигурации ИЖК в зависимости от степени слияния спонтанного и искусственно вызванного возбуждения.
На верхней кривой регистрируется I стандартное отведение, на средней и нижней кривой — чреспищеводная электрограмма (ч/п)- 3, 4, б, 6, 7, 8 — сливные комплексы различной формы.
На ч/п хорошо видно наличие различной продолжительности интервалов Р — St.

Рис. 7. Конфигурация желудочкового комплекса при исходной блокаде                                                                                                правой ножки пучка Гиса (НПГ) и различной степени возбуждения желудочков электрическим импульсом.
1, 2, 3, 14 — навязанные комплексы, вызванные искусственным возбуждением-                                                                                                                          5, б, 8 — спонтанные комплексы с полной блокадой правой НПГ- 4 — псевдосливной комплекс- 7, 9, 10, 11, 12, 18 — сливные                                                                                                            комплексы с различной степенью слияния.

Кроме того, конфигурация сливного комплекса зависит от временных соотношений между началом спонтанного возбуждения и моментом нанесения стимула. На ЭКГ это видно по изменению интервала Р—St (рис. 6).
Псевдосливной желудочковый комплекс представляет собой спонтанный комплекс, который деформирован неэффективным стимулом кардиостимулятора. Появление псевдосливных комплексов — проявление нормальной работы ЭКС типа «demand». Возникновение их обусловлено тем, что большая часть спонтанного желудочкового комплекса проявляется на ЭКГ раньше, чем образуется необходимая разница потенциалов между анодом и катодом, которая приводит к ингибированию ЭКС типа «demand». Это происходит потому, что внутрисердечные потенциалы, регистрируемые с помощью стимулирующего электрода, не соответствуют в точности по времени потенциалам, регистрируемым на поверхностной ЭКГ. Поскольку нормально функционирующий ЭКС типа «demand» периодически выдает стимулы в пределах постоянного значения выскакивающего или автоматического интервалов, они (стимулы) попадают на уже возникший спонтанный комплекс т. е. в абсолютный рефрактерный период сердца, обусловленный спонтанной деполяризацией.
Морфология ИЖК отличается значительной вариабельностью, что связано прежде всего местом стимуляции и особенностями активации межжелудочковой перегородки— (МЖП) и желудочков. общепризнано, что при стимуляции правого желудочка форма комплекса QRS приобретает черты, характерные для полной блокады левой НПГ, а при стимуляции левого желудочка — правой НПГ, независимо от того, происходит ли стимуляция эндо- или миокардиальным способом (рис. 8, а, б).


Рис. 8. Форма ИЖК при миокардиальной (а) и эндокардиальной (б) стимуляции правого желудочка.
Высказывают мнение о том, что при стимуляции сердца электрический импульс не достигает проводящей системы желудочков и возбуждение распространяется главным образом непосредственно по мышечным волокнам, что вызывает появление расширенного комплекса QRS [Костенко И. Г. и др., 1970- Mower М. М. et al., 1967].
Более обоснованной представляется точка зрения других авторов, которые рассматривают формирование ИЖК как совокупность распространения возбуждения по миокарду и по проводящей системе [Castellanos A. et al., 1968- Zoneraich О. et al., 1968]. Соотношение массы миокарда, деполяризующегося через систему Гиса — Пуркинье, определяет продолжительность и форму комплекса QRS, но тип деформации последнего обусловлен местом стимуляции: стимуляция из разных мест желудочка вызывает активацию противоположного желудочка по разным путям проведения [Дегенринг Ф. X., 1981- Dublin D., 1981- Holt P. et al., 1981]. Стимуляция из верхушки правого желудочка вызывает электрокардиографическую картину полной блокады левой НПГ с отклонением электрической оси сердца влево.
Степень отклонения, по данным различных авторов, варьирует. Так, Ю. Л. Кайк (1982) сообщает об изменениях угла а в пределах — 68±10°, К. Hashiba (1974) — в пределах —45—75°, S. S. Barold и соавт. (1981) в пределах —80°, однако в среднем она больше, чем при истинной блокаде левой НПГ. Это связано с тем, что положение стимулирующего электрода в зоне верхушки правого желудочка обеспечивает начало активации миокарда в этой области, в то время как при полной блокаде левой НПГ первой активируется нижняя треть МЖП в области передних папиллярных мышц. Вследствие этого деполяризация желудочков при электрической стимуляции из верхушки правого желудочка распространяется справа налево, снизу вверх, по направлению к латеральным отделам левого желудочка. Активация МЖП происходит справа налево, т. е. в противоположном нормальному направлению, после чего совпадает с распространением возбуждения при истинной блокаде левой НПГ [Barold S. S. et al., 1976- Niremberg V. et al., 1977].

Первый тип характеризуется отклонением электрической оси сердца влево (в среднем — 66±9°), а в грудных отведениях — признаками блокады левой НПГ (глубокий зубец Sv1,2 — при минимальной амплитуде зубца rv1,2. либо комплекс QSv1,2 и выраженный зубец Rv5,6) (рис. 9).

Рис. 9. Первый тип ИЖК.
В грудных отведениях картина полной блокады левой НПГ.

Описанные типы ЭКГ могут встречаться как при исходно нормальной, так и при_нарушенной внутрижелудочковой проводимости. Исходное состояние внутрижелудочковой проводимости существенно влияет на возникновение только третьего типа ИЖК, который встречается в 6 раз чаще при нарушенной внутрижелудочковой проводимости [Кайк Ю. Л. и др., 1983].

Рассмотрим более подробно возможные причины регистрации «нетипичных» ИЖК с нарастанием амплитуды зубца R в правых грудных отведениях или с конфигурацией полной блокады правой НПГ. «Нетипичные» ИЖК, по данным разных авторов, встречаются с частотой от 2 до 18% [Kozlowski J. W., 1977- Ishikawa К. et al., 1980- Kaul Т. К. et al., 1980]. Столь большой разброс в частоте мы склонны объяснять отсутствием четких критериев «выраженности» зубца R и, возможно, различным состоянием внутрижелудочковой проводимости. S. S. Barold и соавт. (1969) описали больного с изменениями исходной ЭКГ по типу блокады правой НПГ, у которого при электростимуляции из верхушки правого желудочка ИЖК приобретал форму полной блокады правой НПГ. Такую атипичность объясняли тем  что вследствие предшествующего повреждения проводящей системы возбуждение в правом желудочке распространяется медленно и преимущественно через мышечные пути, в то время как при поступлении в левый желудочек оно распространяется как по сократительным волокнам миокарда, так и по проводящей системе.

Рис. 10. Второй тип ИЖК.
а — в отведениях Vi—`V* комплекс QRS представлен в виде QS-

Рис. 10. Продолжение.
б —в отведениях V5—Ve комплекс QRS в виде QS (данная ЭКГ зафиксирована при исходной полной блокаде правой НПГ).

Рис. 11. Третий тип ИЖК.
В отведениях Vi—V2 комплекс QRS представлен высоким зубцом R.
Данные литературы и собственные наблюдения позволяют  считать, что предшествующее нарушение внутрижелудочковой проводимости, особенно по типу блокады правой НПГ, замедляет, а, возможно, в ряде случаев прямо блокирует проведение импульса по специализированным структурам правого желудочка, что способствует преимущественному распространению возбуждения по мышечным путям и приводит к возбуждению левого желудочка раньше, чем правого. Таким образом, можно сделать вывод что ИЖК с  выраженными зубцами R в правых грудных отведениях.

Рис. 12. Четвертый тип ИЖК.

М. М. Mower и соавт. (19677 первыми высказали предположение, что в некоторых случаях электрический импульс, минуя ткани сократительного миокарда и разветвления волокон Пуркинье, проникает непосредственно в правую НПГ и продвигается ретроградно до тканей атриовентрикулярного соединения. Если при этом проводящая система правого желудочка перешла в состояние рефрактерности, то при дальнейшем распространении возбуждения в антероградном направлении первым активируется левый желудочек через левую НПГ, что на поверхностной ЭКГ проявляется признаками блокады правой НПГ. Возможность такого распространения импульса кажется вполне реальной, если иметь в виду, что верхняя и нижняя части правой НПГ располагаются субэндокардиально и поэтому легко поддаются стимуляции.
Выше были рассмотрены различные виды ИЖК при стимуляции сердца из верхушки правого желудочка. В некоторых случаях происходит смещение дистального конца электрода из верхушки в другие отделы сердца, что может не нарушить эффективность стимуляции, но, чаще, привести к развитию интермиттирующей или неэффективной стимуляции.

Наиболее выраженные изменения в направлении вектора ИЖК наблюдаются при смещении дистального конца электрода в сторону тракта оттока правого желудочка. Под термином тракт оттока подразумевается отдел правого желудочка, расположенный вблизи легочной артерии. При стимуляции сердца из нижней части` тракта оттока (над клапаном легочной артерии) регистрируется нормальное положение электрической оси сердца вместо характерного отклонения влево, при стимуляции сердца из верхней

Рис. 13. ЭКГ при стимуляции сердца из нижней части тракта оттока.
Нормальное положение электрической оси сердца (а=+42°). В отведениях I, II, III и aVL комплекс QRS представлен в виде преобладающего зубца R, в грудных отведениях — картина полной блокады левой НПГ.

Рис. 14. ЭКГ при стимуляции сердца из верхней части тракта оттока.
Отклонение электрической оси сердца вправо (а + 117°). В отведениях I и аVL комплекс QRS представлен в виде Qr, в отведениях II, III, aVF выражен зубец R. В грудных отведениях — картина полной блокады левой НПГ.
части тракта оттока (под клапаном легочной артерии) вектор ИЖК отклонен вправо (рис. 13, 14). При смещении конца электрода в тракт притока правого желудочка (непосредственно под трехстворчатым клапаном) не отмечено изменения вектора ИЖК по сравнению со стимуляцией из верхушки правого желудочка, т. е. сохраняется отклонение электрической оси сердца влево (табл. 1).
Таблица 1. Направление вектора ИЖК в зависимости от точки стимуляции [Кайк Ю. Л.г 1982]

Приведенные цифровые величины, свидетельствующие о направлении вектора ИЖК при стимуляции из разных точек полости правого желудочка, в основном совпадают с данными других авторов и подтверждают точку зрения, что электрокардиографический метод имеет определенное значение в установлении локализации дистального конца электрода в полости правого желудочка [Barold S. S. et al., 1969- Holt P. et al., 1981- Josephson М. E. et al., 1981].
Конфигурация ИЖК также меняется в зависимости от места стимуляции сердца. При стимуляции сердца из тракта притока (вблизи трикуспидального клапана) регистрируется выраженный зубец R в отведениях I и aVL, в отведениях II, III, aVF — комплекс QS. В грудных отведениях — картина блокады левой НПГ.
При стимуляции из верхнего отдела тракта оттока (под клапаном легочной артерии) ИЖК в отведениях I и aVL приобретает форму qR, Qr или QS, в отведениях II, III, aVF регистрируется выраженный зубец R. В грудных отведениях— картина блокады левой НПГ или QS в отведениях Vi—V6 (см. рис. 14).  В трудных отведениях — картина блокады левой НПГ или зубец QS в отведениях V)—VG.
При смещении электрода из верхушки правого желудочка в сторону тракта оттока мы отмечали появление зубца q в отведениях I и aVL (ИЖК приобретал форму

Рис. 15. ЭКГ при смещении дистального конца электрода из верхушки правого желудочка в тракт оттока.
а — исходная ЭКГ (электрод в верхушке правого желудочка). Электрическая ось отклонена влево (<а=-83°)- б — ЭКГ при дислокации электрода. Сохраняется отклонение электрической оси влево (<а=—67°), в отведениях I и aVL появился зубец q, который ранее не регистрировался.

qR), в то время как в отведениях II, III, aVF оставались характерные комплексы QS или rS (рис. 15, а, б).

Рис. 16. ЭКГ при перфорации межжелудочковой перегородки. Электрическая ось отклонена вправо (Za = -j-180°), в отведениях Vi—V2 регистрируется высокий зубец R.
при неосложненной стимуляции, независимо от морфологии ИЖК в грудных отведениях, всегда регистрируется отклонение электрической оси только влево. 
Стимуляция левого желудочка может произойти и при смещении электрода в коронарный синус или в один из его притоков. С помощью рентгенологического исследования в переднезадней проекции не удается уточнить локализацию электрода (в верхушке правого желудочка или в коронарном синусе), поэтому необходимо исследование в боковой проекции, которое обычно выявляет смещение электрода кзади. При нахождении электрода глубоко в коронарном синусе первым активируется левый желудочек, в связи с чем комплекс QRS принимает форму блокады
правой НПГ.
Итак, некоторые осложнения эндокардиальной стимуляции (смещение электрода в тракт оттока, перфорация
МЖП и стимуляция левого желудочка) характеризуются определенными электрокардиографическими признаками, что позволяет дополнить имеющуюся классификацию, выделив пятый и шестой типы ИЖК.
Выше рассматривалось, что при эндокардиальной стимуляции возникновение блокады правой НПГ или высоких зубцов R и отведениях Vi—V3 в ИЖК встречается достаточно часто и может быть проявлением как нормально функционирующей системы, так и проявлением осложнений стимуляции или развития инфаркта миокарда, поэтому в каждом случае требуется дифференцированный подход для оценки морфологии ИЖК.
Приводим причины возникновения высокого зубца R в правых грудных отведениях при неосложненной эндокардиальной стимуляции сердца:
1) исходное нарушение внутрижелудочковой проводимости, чаще всего блокада правой НПГ- v 2) возникшее в процессе стимуляции нарушение внутрижелудочковой проводимости-
расположение грудного электрода в третьем межреберном промежутке-
появление сливных или псевдосливных комплексов при наличии нарушенной внутрижелудочковой проводимости-
инфаркт миокарда заднебазальной локализации.
При осложнениях эндокардиальнои стимуляции:
перфорация межжелудочковой перегородки и стимуляция левого желудочка-
стимуляция эпикардиальной поверхности левого желудочка при смещении электрода в коронарный синус или в среднюю сердечную вену.
Выводы
При неосложненной эндокардиальной стимуляции из верхушки правого желудочка регистрируются четыре типа ИЖК. Независимо от типа ИЖК всегда отмечается клонениё электрической оси влево.
ИЖК первого и второго типов являются наиболее характерными для эндокардиальной стимуляции, встречаясь одинаково часто как при нормальной, так и при нарушенной внутрижелудочковой проводимости- ИЖК третьего типа чаще всего встречается при наличии исходной блокады правой НПГ.
Первым признаком дислокации электрода в сторону тракта оттока является изменение формы ИЖК — появление зубца д в отведениях I и aVL 
Изменение положения электрической оси сердца (появление нормо- или правограммы) свидетельствует о происшедшей дислокации электрода.
Перфорация межжелудочковой перегородки является наиболее серьезным осложнением эндокардиальной стимуляции. На ЭКГ при этом отмечается отклонение электрической оси сердца вправо и появление высоких зубцов R в отведениях V1—V3.
Знание основных типов ИЖК, особенно в условиях динамической регистрации ЭКГ, дает возможность своевременно распознать некоторые нарушения в системе стимуляции сердца.