Неполная блокада правой и левой ножки пучка - аритмии сердца (4)
Этиология. Картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса (НБПН) может наблюдаться как один из вариантов нормального проведения, особенно у молодых взрослых. Если же ширина комплекса QRS составляет 0,10 с или больше, то НБПНП скорее всего представляет действительную аномалию проведения. Такие аномалии могут возникать при дефектах межпредсердной перегородки (ДПП) типа ostium secondum или при аномальном дренаже легочных вен. Данная картина может отражать позднюю деполяризацию наджелудочкового гребешка в этих условиях или любые другие состояния, вызывающие правостороннюю гипертензию или ГПЖ, например легочную гипертензию или стеноз легочной артерии. Если НБПН возникает при ДПП типа ostium primum и особенно при дефектах эндокардиального выроста, включающих ДЖП, ее связывают с БПВЛН [141]. Неполная блокада правой ножки пучка может также наблюдаться как врожденная аномалия, не связанная с другими дефектами [142]. Определение интервалов между Н-потенциалом и потенциалами, зарегистрированными в области верхушки правого желудочка при ДПП, показывает, что картина, сопровождающая НБПН, не связана с задержкой проведения при БПНП [143]- у животных картина НБПН может быть обусловлена вариациями толщины свободной стенки правого желудочка [144] или является результатом рассечения внутрижелудочковых структур ПНП (ложных сухожилий) [145].
Клинические признаки. Если НБПН связана с ДПП, расщепление тонов сердца обычно бывает обширным и постоянным. Получение таких данных обусловлено скорее значительным кровотоком в области шунта, нежели электрической активностью. Прогноз у больных с НБПН связан с природой аномалии или хирургической коррекцией патологии проведения (если она есть).
Электрокардиографические проявления. У больных с НБПН обычно наблюдается терминальный зубец S в некоторых или во всех левосторонних отведениях (I, aVL, V5 и V6), а также зубец R` в правых грудных отведениях V1 и (иногда) V2 (см. табл. 5.1 и 5.2). ЭКГ-проявления гипертрофии правого желудочка отличаются наличием отклонения оси сердца вправо, появлением в отведении V1 скорее комплексов QR, QRS или RS, нежели RSR`, и узким комплексом QRS. Длительность комплекса QRSу больных с НБПН иногда находится в нормальном диапазоне, но чаще всего она составляет 0,10—0,11 с. Зубец Т обычно положителен и, следовательно, направлен противоположно аномальному зубцу S в левосторонних отведениях- иногда он вторично инвертирован и противоположен зубцу R` в правых грудных отведениях. Изменения зубца T в левосторонних отведениях часто маскируют небольшие и несколько инвертированные по другим причинам T-зубцы в правосторонних отведениях, в результате чего может возникнуть ложное предположение об остром или ишемическом процессе в миокарде.
Неполная блокада левой ножки пучка
Этиология. Неполная блокада левой ножки пучка Гиса (НБЛН) может быть промежуточным этапом развития полной БЛН и в этом качестве наблюдается у пожилых людей без клинических признаков сопутствующего заболевания сердца- кроме того, она может быть связана с поражением коронарных артерий, гипертонической болезнью сердца, болезнью аортального клапана или кардиомиопатией. Часто НБЛН наблюдается в сочетании с ГЛЖ, и ее определение используется некоторыми клиницистами в качестве одного из электрокардиографических критериев при диагностике ГЛЖ [146].
Рис. 5.9. ЭКГ в 12 отведениях, полученная во время синусовой тахикардии с частотой 114 уд/мин, показывает неполную блокаду левой ножки пучка Гиса, связанную с гипертрофией левого желудочка.
Зубцы Q не видны ни в отведениях I и аVl, ни в левых грудных отведениях. Зубцы R либо отсутствуют, либо имеют минимальную амплитуду в отведениях V1 и V2. Комплексы QRS уплощены во всех отведениях. Зубцы Т инвертированы в отведениях I и aVL, а также в левых грудных отведениях. Сегменты ST депрессивны в тех. же отведениях и повышены — в правых грудных отведениях. Длительность комплекса — 0,1 с.
Клинические признаки. Клинические проявления и прогноз НБЛН полностью связаны с сопутствующим заболеванием сердца, послужившим причиной аномалии, таким как гипертензия при ГЛЖ.
Электрокардиографические проявления. Комплексы QRS увеличены до 0,10—0,11 с, а зубцы Q в левосторонних отведениях I, aVL, V5 и V6 отсутствуют или значительно снижены (рис. 5.9- см. табл. 5.1 и 5.2). Уплощение комплекса QRS по всей его ширине минимально. Зубцы T аномально уменьшаются или инвертируются в левосторонних отведениях (I, аVL, V5 и V6)- в правосторонних грудных отведениях они иногда аномально направлены вверх. Инвертированные зубцы Т в левосторонних отведениях могут имитировать переднебоковую ишемию, а изменения в правосторонних грудных отведениях способны замаскировать электрокардиографическую картину переднесептальной ишемии.
Рис. 5.10. Синусовая брадикардия с блокадой передней ветви левой ножки:
Терминальная активность инвертирована в отведениях II, III и aVF, причем вольтаж зубца S больше, чем у зубца R. В отведении аVL видны высокоамплитудные зубцы R. В левых грудных отведениях выявляются терминальные зубцы S. Длительность комплекса QRS увеличена до 0,12 с. Кроме того, на ЭКГ определяется ишемия задненижней стенки, а также переднелатеральной области.
