Блокада задней ветви левой ножки пучка гиса - нарушения ритма и проводимости сердца
10.4.4. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛИПГ)
Самая редкая разновидность внутрижелудочковых блокад. Изолированная БЗВЛНПГ встречается очень редко и ее частота нигде не указывается. При остром инфаркте миокарда БЗВЛНПГ возникает примерно у 3% больных. По нашим данным [Рейнгардене Д., 1975], БЗВЛНПГ при заднем инфаркте миокарда встречалась у 0,75% больных, при переднем —у 3,3% и при различной локализации инфаркта — у 2,09%.
Этиология. Чаще всего БЗВЛНПГ возникает при хронической ИБС или инфаркте миокарда с повреждением обеих венечных артерий. Реже БЗВЛНПГ может появиться при кардиомиопатии, гипертонии, болезнях Lenegre, Lev, врожденном стенозе аорты, миокардитах, ожирении, диабете.
Клиническая картина. БЗВЛНПГ не специфична.
Диагностические ЭКГ-критерии (рис. 42,В): отклонение электрической оси вправо- A QRS больше + 90°- высокий зубец Ли, in.avp- небольшой зубец 9u.ni.avF с тенденцией к уменьшению или исчезновению в левых грудных отведениях- небольшой зубец г и большой S в I, aVL отведениях- продолжительность комплекса QRS нормальная или незначительно увеличена, но не более чем на 0,02 с.
При ЭКГ-диагностике БЗВЛНПГ надо исключить причины, которые могут вызвать сходную ЭКГ-картину. Это гипертрофия правого желудочка, хронические болезни легких, обширный боковой инфаркт миокарда и вертикальное положение сердца у худых людей.
БЗВЛНПГ в специальном лечении не нуждается.
По нашим наблюдениям, это расстройство не оказывает
явного влияния на прогноз, хотя БЗВЛНПГ является худшим прогностическим признаком, чем БПВЛНПГ. В полную АВ блокаду БЗВЛНПГ не переходит. При остром инфаркте миокарда БЗВЛНПГ тоже не переходит в АВ блокаду III степени. Отдельные авторы считают, что БЗВЛНПГ ухудшает прогноз инфаркта миокарда, так как в этих случаях чаще возникают аритмии и сердечная недостаточность. По нашим данным {Янушкевичус 3. И. и др., 1978], БЗВЛНПГ не влияла на исход инфаркта миокарда и не ухудшала отдаленный прогноз.
10.4.5. Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)
БПНПГ с БПВЛНПГ встречается у 0,5—1% стационарных больных- чаще всего (89,4%) наблюдается, в возрасте от 61 года до 80 лет. При остром инфаркте миокарда БПНПГ с БПВЛНПГ составляет 2—8%. Мы наблюдали эту бифасцикулярную блокаду у 4,18% больных и в основном при переднем инфаркте — у 5,49%.
Этиология. БПНПГ с БПВЛНПГ в 78—81 % случаев вызывают органические заболевания сердца: хроническая ИБС, острый, в основном передний, инфаркт миокарда, болезни аортальных клапанов, чаще аортальный стеноз, гипертония, кардиомиопатии, реже миокардиты. В остальных случаях эта бифасцикулярная блокада обусловливается болезнями Lev, Lenegre, редко гиперкалиемией и семейной врожденной патологией, которая наследуется аутосомно-доминантиым путем и чаще встречается у мужчин.
Некоторые авторы считают, что у больных 65—70 лет БПНПГ с БПВЛНПГ чаще вызвана болезнью Lev, у больных 50—60 лет —болезнью Lenegre, у больных 40— 50 лет - ИБС.
Клиническая картина. При гемодинамических исследованиях почти всегда находят нарушения: увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке, уменьшение систолического объема и др.
Диагностические ЭКГ-критерии (рис. 43,А): в грудных отведениях регистрируется БПНПГ, в стандартных отведениях — БПВЛНПГ. При изолированной БПНПГ в V1 отведении обычно наблюдается форма r$R`, а при сочетании БПНПГ с БПВЛНПГ — форма rR`, зазубренный R и qR.
Рис. 43. Сочетание полной блокады правой ножки пучка Гиса: А — с блокадой передней ветви левой ножки пучка Гиса (оба нарушения внутрижелудочковой проводимости зарегистрированы на фоне переднего инфаркта миокарда)- Б — с блокадой задней ветви левой ножки пучка Гиса.
Лечение.
Проводится лечение основного заболевания. Если у больных с сочетанием БПНПГ и БПВЛНПГ появляются кратковременные приступы потери сознания или иная неврологическая симптоматика, а других причин (аритмия желудочков, суправентрикулярные тахикардии, болезнь центральной нервной системы, патология СУ, идиопатические вазовагальные механизмы, которые могут дать подобное состояние) выявить не удается или если при мониторном наблюдении регистрируются брадиаритмии, то таким больным показана постоянная ЭС сердца. Большинство авторов считают, что постоянная ЭС сердца показана больным, у которых во время предсердной стимуляции появляется дистальная блокада на уровне ножек пучка Гиса, а также у которых данная бифасцикулярная блокада возникает после хирургической коррекции тетрады Фалло. Одновременное удлинение интервала P—R и интервала Н—V не является показанием к электрической стимуляции сердца.
Профилактической стимуляции сердца во бремя различных операций у больных с БПНПГ и БПВЛНПГ не требуется.
О целесообразности применения временной ЭС сердца у больных острым инфарктом миокарда существуют различные мнения. Мы, наблюдая естественное течение нарушений внутрижелудочковой проводимости при инфаркте миокарда, пришли к выводу, что комбинацию БПН11Г и БПВЛНПГ нецелесообразно считать показанием к введению профилактического электрода или к профилактической стимуляции сердца.
Прогноз.
У больных с сочетанием БПНПГ и БПВЛНПГ чаще наступает внезапная смерть. По данным некоторых авторов, на первом году внезапно погибают 6% больных, на втором—10% и на третьем —11%. Возраст, пол, продолжительность интервалов А—Н и H—V, удлинение интервала P—R, появление синкопальных атак не были факторами риска у этих больных. Внезапная смерть чаще наступает только у больных с ИБС при приступах стенокардии, кардиомегалии, при наличии желудочковых экстрасистол и рубцов после перенесенного инфаркта миокарда. Основная причина внезапной смерти — мерцание желудочков, а не полная трифасцикулярная блокада с недостаточностью идиовентрикулярного ритма. Полпая трифасцикулярная блокада может стать причиной смерти в основном у тех больных, у которых данная бифасцикулярная блокада появилась после хирургической коррекции тетрады Фалло и особенно у тех, у кого во время операции или после нее наблюдалась преходящая полная атриовентрикулярная блокада.
БПНПГ и БПВЛНПГ увеличивает и общую летальность, основной причиной которой является сердечная недостаточность. Летальность среди больных, у которых причинами бифасцикулярной блокады явились органические заболевания сердца, выше (29%), чем среди больных, у которых эти нарушения внутрижелудочковой проводимости вызваны болезнями Lev и Lenegre (12%). В первой группе интервал И— V удлинен чаще (41 % случаев), чем во второй (21%), что указывает на более обширное повреждение сердца.
Является ли сочетание БПНПГ с БПВЛНПГ фактором риска развития полной атриовентрикулярной блокады на уровне ножек пучка Гиса? Мнения противоречивы. Одни авторы, исходя из того что перед развитием полной атриовентрикулярной блокады в 50% случаев регистрируется сочетание БПНПГ с БПВЛНПГ, делают вывод, что данное внутрнжелудочковое нарушение имеет склонность переходить в полную атриовентрикулярную блокаду. Основной предвестник этого — удлинение интервала Н— V. Приводятся данные, что за l`/г—8 лет БПНПГ с БПВЛНПГ в 1—15% случаев переходит в атриовентрикулярную блокаду III степени и чаще у мужчин, чем у женщин (соотношение 9:1 или 2:1).
В последние годы в литературе превалирует мнение, что БПНПГ с БПВЛНПГ редко переходит в АВ блокаду на уровне ножек пучка Гиса. Удлинение интервала И—V, синкопальные атаки не являются показателем прогрессирования сочетания БПНПГ с БПВЛНПГ в полную АВ блокаду, так как удлинение интервала H—V наблюдается часто (в 72% случаев), особенно у больных с более выраженной сердечной патологией, а нарушения АВ проводимости—редко. Кроме того, причиной неврологической симптоматики редко бывают эпизоды иптермиттирующей полной атриовентрикулярной блокады, так как в основном она зависит от сопутствующих заболеваний.
При БПНПГ с БПВЛНПГ трудно предсказать возможность полной атриовентрикулярной блокады еще и потому, что даже развившаяся в этих случаях полная АВ блокада на уровне ножек пучка Гиса бывает только у 45% больных. В остальных случаях возникает атриовентрикулярная блокада III степени па уровне АВ узла. Факторами риска полной атриовентрикулярной блокады является сочетание БПНПГ с БПВЛНПГ, появившееся после хирургической коррекции тетрады Фалло или появление дистальной атриовентрикулярной блокады при ЭС предсердий. Некоторые авторы считают, что также факторами риска могут быть болезнь Lenegre или удлинение интервала А—Н, при котором полная атриовентрикулярная блокада развивается чаще (12%), чем у больных без этого изменения (4—6%).
Надо еще раз отметить, что исход сочетания БПНПГ с БПВЛНПГ решает не само нарушение сердечной проводимости, а основное заболевание.
Прогноз. По данным одних авторов, сочетание БПНПГ с БПВЛНПГ при остром инфаркте миокарда заметно повышает летальность больных до 50—74%. Мы [Янушкевичус 3. И. и др., 1978], как и другие авторы, статистически достоверного увеличения летальности больных не наблюдали. Только при трансмуральном инфаркте миокарда летальность больных с БПНПГ и БПВЛНПГ была достоверно выше летальности больных без нарушения внутрижелудочковой проводимости. Причиной смерти, по данным всех авторов, являются шоковое состояние, отек
легких, разрыв сердца, мерцание желудочков как следствие обширного, глубокого повреждения сердечной мышцы, а не развитие полной трифасцикулярной блокады и асистолия сердца. Ранее это сочетание нарушения внутри- желудочковой проводимости часто (18—40%) осложнялось нарушениями АВ проводимости. Наши наблюдения и наблюдения других авторов последних лет этого не подтвердили.
Видео: Проводящая система сердца
Сочетание БПНПГ с БПВЛНПГ на отдаленный прогноз больных инфарктом миокарда, по нашим данным, не влияло. Другие авторы иногда отмечают незначительное ухудшение отдаленного прогноза в основном вследствие более частого возникновения мерцания желудочков, а также в редких случаях вследствие развития полной трифасцикулярной блокады.
