Методы диагностики - нарушения ритма и проводимости сердца

4. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
4.1. Электрокардиографические отведения и способы регистрации электрокардиограмм

Поверхностная ЭКГ является основным методом диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости. При этом большое значение имеет четкая регистрация зубца Р. Поэтому при нарушениях сердечного ритма чаще всего регистрируются первое грудное (V1), третье грудное справа (V3R), энигастральное (Ve) и другие отведения.
Кроме того, регистрируются более усиленное или пятикратно усиленное отведение ЭКГ [Янушкевичус 3. И. и др., 1982], дифференциально усиленная ЭКГ
[Ругенюс Ю. Ю. и др., 1975].

Наиболее четко зубец Р регистрируется на пищеводном или внутрипредсердном отведении, а также на эпикардиальном отведении ЭКГ.

Пищеводное отведение электрокардиограммы. Пищеводный электрод различной конструкции (для этих целей можно применять и тонкий однополюсный или двухполюсный электрод для эндокардиальной стимуляции сердца) вводится через нос или через рот натощак на глубину 50 см от ноздрей или передних резцов и соединяется с кабелем электрокардиографа для правой руки, а кабель левой руки соединяется с электродом правой руки. Регистрация производится при положении селектора отведения ЭКГ в I стандартном отведении. При такой методике регистрации пищеводного отведения (Б) все зубцы ЭКГ имеют обычное направление. Для регистрации пищеводного отведения ЭКГ можно соединять пищеводный электрод с любым кабелем для регистрации грудных отведений ЭКГ. При положении селектора отведения ЭКГ в позиции Vi-e регистрируется пищеводное отведение VE. При указанных методиках регистрируется однополюсное пищеводное отведение. При постепенном вытягивании электрода определяется место, где регистрируется зубец Р наибольшей амплитуды. Во избежание нестабильности данного отведения регистрацию целесообразно проводить при задержке дыхания на полувыдохе.

Как видно из рис. 6, в однополюсных (VE) пищеводных отведениях регистрируются три вида зубцов Р: 1) низкоамплитудные отрицательные (при высоком положении пищеводного электрода — менее 33 см от передних зубов)- 2) высокоамплитудные бифазные с начальной положительной частью (при среднем положении пищеводного электрода — 33—40 см от передних зубов)- 3) низкоамплитудные положительные (при низком положении пищеводного электрода — более 40 см от передних зубов).

При регистрации однополюсного пищеводного отведения (VE) ЭКГ на «Мингографе-81» у 50 здоровых лиц наибольшая амплитуда положительной части зубца Р (6,48±1,10—7,04±0,50 мм) отмечалась нами при расположении электрода на расстоянии 35—40 см от передних зубов. Отрицательная часть зубца Р в различных состояниях не имела существенных различий и колебалась в пределах 1,70±0,18—3,24±0,78 им. Наибольшая суммарная амплитуда зубца Р выявлена при расположении электрода на расстоянии 35—40 см от передних зубов [Лукошявичюте А. И. и др., 1971].

Рис. 6. Однополюсные пищеводные отведения на различном расстоянии от передних зубов.

Интервал Р—Q в пищеводном отведении короче, чем в поверхностных. Комплекс QRS при высоком положении электрода регистрируется в виде QrS, при среднем — в виде Qr, а при нижнем — в виде qR. Волна Т всегда отрицательна.
В связи с тем что пищевод находится в непосредственной близости к левому предсердию, при помощи пищеводного электрода можно определить момент начала деполяризации левого предсердия как в антеградном, так и в ретроградном направлениях. По отношению к зубцам Р из средней части правого предсердия зубцы Р в пищеводном отведении регистрируются позже, но не более чем на 40 мс.

Для регистрации биполярного пищеводного отведения (BE) ЭКГ к пищеводному электроду присоединяют кабель от правой и левой руки, а кабель от правой и левой ноги соединяют по назначению. Регистрацию проводят при положении селектора отведения ЭКГ в позиции I. Амплитуду зубцов данного отведения определяет разность потенциалов дистального (d) и проксимального (р) монополярного (VE) пищеводного отведения: BE = VEd—VEP. Вследствие этого в данном отведении резко уменьшается амплитуда комплекса QRS и регистрируются высокоамплитудные зубцы Р. Соотношение амплитуд зубцов Р и QRS 5:1. Вследствие этого зубцы Р, если они совпадают с комплексами QRS, выделяются легче. В биополярном пищеводном отведении антеградные зубцы Р регистрируются положительными, а ретроградные — отрицательными (рис. 7).
В последнее время стали применять биполярные усиленные и «фильтрованные» пищеводные отведения, которые позволяют устранить колебания кривой, связанные с дыханием.

Внутрипредсердное отведение. При помощи данного отведения удается зарегистрировать четкие высокоамплитудные зубцы Р. Специальный тонкий, гибкий изолированный электрод вводят через толстую пункционную иглу в крупные вены, а затем продвигают в правое предсердие. Чаще всего для этого применяют монополярный или биполярный электрод, предназначенный для временной эндокардвальной стимуляция сердца, который вводят при помощи пункции левой подключичной вены.

Рис. 7. Биполярное пищеводное (BE) и II стандартное отведение при синусовом ритме (25 мм/с).

Когда копчик электрода проходит в правое предсердие, на ЭКГ (однополюсной, зарегистрированной при помощи любого грудного провода кабеля электрокардиографа при положении селекторов отведений в положении V и соответственно Vi-e) появляется зубец Р нередко большей, чем комплексы QRS, амплитуды. В верхней части правого предсердия он отрицательный, в средней — двухфазный, а в нижней — положительный (рис. 8). Обычно внутрипредсердное отведение ЭКГ регистрируется из средней части правого предсердия.

Эпикардиальное отведение ЭКГ легко получить у оперированных на сердце больных, если в начале или в конце операции субэпикардиально в стенку предсердия имплантировать 1 или 2 (с расстоянием не менее 5 мм) тонких проволочных электрода и вывести их через грудную клетку наружу. Удаляют такие электроды простым вытягиванием.

Мониторирование ЭКГ проводится при помощи различных визуальных и регистрирующих устройств. В последнее время все шире стало применяться круглосуточное мониторирование ЭКГ на портативный магнитофон с последующим следующим быстрым ее просмотром, воспроизведением и автоматическим анализом при помощи специального устройства (например, фирмы «Но1- ter», «Del Mar Avionics» и др.).

Мониторирование применяют с целью определения частоты и спектра нарушений сердечного ритма и проводимости как у практически здоровых лиц, так и у больных, определения влияния па частоту и характер нарушения сердечного ритма и проводимости физической и психической нагрузки, медикаментозного лечения, электрической стимуляции сердца и др.      
Для мониторирования ЭКГ применяют самое различное расположение электродов на грудной клетке больного. Чаще всего мы применяем расположение электродов, предложенное Н. J. L. Marriott, E.Fogg (1970), так как при этом удается получить модифицированные грудные отведения (MCL), напоминающие Vi и Ve, что особенно важно при определении топики желудочковых экстрасистол и блокад ножек пучка Гиса. Кроме того, в этих отведениях зубец Р бывает довольно четким.

Рис. 8. Форма внутриполостной монополяриой ЭКГ в зависимости от локализации
эидокардиальиого электрода. 1 — ЭГ стенки правого желудочка- 2 — ЭГ полости правого желудочка- 3 — ЭГ пучка Гиса- 4 — Эг нижней части полости правого предсердия- 5 — ЭГ средней части полости правого предсердия: 6 — ЭГ верхней части полости правого предсердия- 7 — чресптцеводная ЭГ левого предсердия.

Для получения отведения MCLi положительный электрод прикрепляют в позиции V|, а отрицательный — ниже наружной четверти левой ключицы, а для получения отведения MCLe — положительный электрод прикрепляется в позиции Ve, а отрицательный — в том же положении, что и для получения отведения MCLi. При таком расположении электродов область сердечной тупости остается свободной для обследования сердца, а в случае надобности — и для электрической дефибрилляции.
По данным Н. J. L. Marriott, Б. Fogg (1970),при помощи указанных отведений можно различить ЭКГ изменения из-за аберрантных комплексов QRS от желудочковых экстрасистол из левого желудочка. При наличии аберрантных желудочковых комплексов в отведении MCLi регистрируется трехфазный (rsR) комплекс QRS, а в отведении MCLe — двухфазный (qR). При наличии желудочковых экстрасистол из левого желудочка сердца комплекс QRS в отведении MCLi регистрируется в виде qR, а в отведении MCLe — в виде rS. Желудочковые экстрасистолы из правого желудочка в отведении MCLi регистрируются в виде rS, а в отведении MCL6 — в виде qR.

При холтеровском мониторировании регистрируются следующие отведения.

Модифицированное предсердное и правожелудочковое отведения: один электрод приклеивают у левого края рукоятки грудины и с ним соединяют синий (CMR) отрицательный провод, а другой — оранжевый (Ехр) положительный— располагают на 2 см правее от мечевидного отростка на нижней части правой реберной дуги.

Модифицированное пятое грудное (V5) отведение: один электрод приклеивают у правого края рукоятки грудины и с ним соединяют белый (CMR) отрицательный провод, а другой — красный (Ехр) положительный — располагают на V ребре по левой передней подмышечной линии. Заземление проводят при помощи зеленого провода, который соединяют с электродом на нижней части правой реберной дуги.
Применяют и другие расположения электродов: один отрицательный электрод приклеивают на рукоятке грудины, другой (положительный) — по левой передней подмышечной линии на уровне VIII или IX ребра или в положении V4, третий (земля) — по правой подмышечной линии на уровне-VIII или IX ребра или в положении V4 справа.

Круглосуточное мониторирование ЭКГ можно проводить также и при помощи эпикардиальных электродов, прикрепленных во время операции на сердце, или при помощи миниатюрного пищеводного электрода. При нарушениях сердечного ритма предпочтение отдается тому отведению и способу мониторирования, при помощи которого удается получить наиболее четкий зубец Р и наиболее стабильную электрокардиографическую кривую.

Ритмография. Для изучения особенностей синусового ритма и экстрасистолии с успехом применяют ритмографический метод [Жемайтите Д. И., 1965]. Ритмограф на
медленно движущейся бумажной ленте регистрирует интервалы R—R в виде вертикальных штрихов, амплитуда которых прямо пропорциональна их продолжительности. Доказана информативность ритмографического метода для количественного определения числа экстрасистол, выявления явной и скрытой аллоритмии, пароксизмального характера экстрасистолии, определения колебаний индекса сцепления и диагностики парасистолии (см. рис. 24), оценки стабильности экстрасистолии при функциональных пробах, изучения влияния вегетативной нервной системы на экстрасистолию, а также для оценки противоаритмического действия медикаментов [Забела П. В., 1979].