Методика применения отведений в клинических условиях - электрокардиографическая диагностика

Отведением в электро- или вектор кардиографии называется метод выявления разности потенциалов между двумя участками тела. Если поместить электроды на два участка тела, имеющие разные потенциалы, и соединить их с электрокардиографом, то в результате колебаний разности потенциалов можно записать кривую — электрокардиограмму. Осью отведения обозначают прямую, которую мысленно можно провести между двумя электродами. По величине и направлению колебания в тот или иной момент сердечного цикла можно судить о  величине разности потенциалов между двумя участками отведения, а также о том, куда направлена волна возбуждения или восстановления в данный момент. В последние годы придают большое значение количественному методу анализа электро- или векторкардиограммы, который возможен только в том случае, если оси отведений расположены в определенной координатной системе. От правильности ее построения зависит точность метода регистрации электрокардиограммы.
С целью унификации следует придерживаться рекомендаций, разработанных в разных странах специальными комиссиями, выделенными кардиологическими обществами, в том числе и Москвы.
Стандартные отведения. Для изучения векторных сил во фронтальной плоскости пользуются координатной системой в форме равностороннего треугольника Эйитговена. Как указано выше, Einthoven рассматривал конечности как вершины равностороннего треугольника, каждая сторона которого образует одно отведение. При помещении электродов на конечности образуется координатная система в форме равностороннего треугольника Эйитговена. Ось основания треугольника образуют электроды на правой и левой руке (I отведение), правую сторону треугольника — ось II отведения — образуют электроды на правой руке и левой ноге, ось III отведения — левая сторона треугольника — составляют электроды на левой руке и левой ноге (рис. 34, а).
Электрокардиографы любой модели (отечественные или зарубежные) смонтированы так, что при преобладании потенциала левой руки над правой рукой возникает колебание, направленное кверху (+). Такой же зубец возникает во 2 отведении, если потенциал левой ноги (+) преобладает над потенциалом правой руки (—). В III отведении положительное колебание возникает, если потенциал левой ноги больше (+), чем потенциал левой руки (—). Наоборот, при меньшем потенциале левой руки в I отведении или левой ноги во п отведении, или же левой ноги в III отведении первое колебание всегда обращено книзу (—).

Рис. 34А. Схемы отведения от конечностей и грудной клетки.
а — стандартные отведения от конечностей по Эйнтговену, Показана методика I отведения: правая рука присоединена к катоду, левая рука — к сетке усилительной системы (Л,): Rat Rct — сопротивления- С, — конденсатор- на грудной клетке показана образуемая наложением электродов координатная система- б — однополюсные отведения от конечностей по Вильсону. Показана методика регистрация отведения V.Сверху дана координатная система отведений- сбоку показан способ соединения электродов с проводами от аппарата- в — однополюсные отведения от конечностей по Гольдбергеру. Показана методика отведения от левой руки, Сверху дана координатная система, сбоку — способ соединения с проводами- г — однополюсные грудные отведения по Вильсону. Показано отведение VV

Образуемая при этом способе отведений координатная система позволяет применять тригонометрические функции углов и сторон треугольника для вычисления потенциала соответствующей точки отведения. На рис. 13Б видно, что проекция сердечного вектора  образует катет, прилегающий к углу а, гипотенузой же является сердечный вектор .

Рис. 34Б. Позиция электрода в множественных грудных отведениях.


На основании закона Кирхгофа, по которому сумма потенциалов, заключенных в равносторонний треугольник, равна нулю, вычислено правило Эйитговена, согласно которому II отведение равно сумме I и III отведений, зарегистрированных в тот же момент. Правилу Эйитговена подчиняется каждый элемент электрокардиограммы. При сомнении в правильности отражения того или иного зубца электрокардиограммы в любом из стандартных отведений, что может быть следствием технических дефектов при регистрации или результатом неправильного оформления электрокардиограммы, достаточно применить визуально правило Эйитговена, чтобы обнаружить ошибку.
Правило Эйитговена имеет большое значение для определения результирующего вектора, направление которое го изменяется в зависимости от положения сердца в грудной клетке. Выше мы показали (см. рис. 13Б), что о положении сердца в грудной клетке можно судить на основании угла а. Так, например, если угол а равен 30°, то все три проекции сердечного вектора во фронтальной плоскосги имеют положительное значение, причем проекция ец имеет максимальную амплитуду, так как она параллельна направлению сердечного вектора- если угол а прямой или приближается к прямому, то минимальная проекция результирующего вектора выявляется в I отведении, а в остальных двух отведениях проекции равны.
Несмотря на то что стандартные отведения от конечностей явились результатом теоретических упрощений, они продолжают оставаться основным методом изучения колебания потенциалов во фронтальной плоскости и позволяют разрешить ряд практических задач клинической электрокардиографии.
Однополюсные (униполярные) отведения от конечностей по Вильсону. Как уже указано, в стандартных отведениях регистрируется разность потенциалов между двумя конечностями, причем потенциал каждой конечности неизвестен. Wilson предложил один из электродов сделать «нулевым», считая, что в этом случае под другим «активным» электродом получит свое выражение «истинный» потенциал сердца, т. е. можно регистрировать «локальный» потенциал. Основанием для создания электрода с «нулевым» потенциалом служил уже упомянутый второй закон Кирхгофа, по которому сумма потенциалов в замкнутой цепи равностороннего треугольника равна нулю.

Рис. 34В. Морфология униполярных грудных отведений (поперечный распил грудной клетки на уровне XI грудного позвонка), с — в отведениях от правой половины грудной клетки (У о. Vtб — в отведениях от сагиттальной плоскости (V,, Ve, l/J- в — в отведениях от так называемой переходной зоны (Vs—4)- г — в отведениях от участков, соответствующих разным уровням эпикарда левого желудочка (Ve. V«, V&bdquo- Vg, V9).

Такой «нулевой» электрод и был создан Вильсоном при соединении трех проводов от конечностей воедино через равные сопротивления в 5000 ом (так называемая центральная терминаль Вильсона).

Рис. 34Г. Реципрокные направления зубцов электрокардиограммы в отведениях от противоположных участков электрического поля. Периферические отведения шестиосевой координатной системы- зубцы изменяются в зависимости от направления вектора: а — под углом 0°- б — под углом 4"75°- в — под углом +120° (модификация по Fattorusso и Ritter, 1960).
Объединенный электрод, обладающий нулевым потенциалом, называют индифферентным и накладывают на любую конечность. К индифферентному электроду подключают провод от правой руки (на 1-м контакте электрокардиографа). Второй электрод, который подключен к положительному полюсу электрокардиографа , называют активным и накладывают на ту конечность, потенциал которой измеряют (рис. 34А, б).
Екеу и Frolic h (1938) доказали, что объединенный электрод Вильсона не является нулевым — его остаточный потенциал составляет 0,3 мв. Однако учитывая его постоянство и отсутствие влияния на электрокардиограмму при его перемещении на любой участок тела, такой электрод можно считать «индифферентным». Таким образом, в прямом смысле этого слова однополюсные отведения не существуют.
Если активным электродом последовательно отводить биопотенциалы от правой руки, левой руки и левой ноги, получают «униполярные» отведения от конечностей, с помощью которых предположительно регистрируется «истинный» локальный потенциал конечности. Эти отведения обозначают: Vr, Vl, Vp (V — value leads— значение потенциала отведения, R — right — правая рука, L—left—лева я рука, F—foot—нога). При этом методе отведений сумма потенциалов всех трех конечностей {VVl + Vf) также равна нулю.
В практической электрокардиографии отведения от конечностей по Вильсону почти не применяются, так как они дают зубцы низкого вольтажа.
Усиленные отведения от конечностей по Гольдбергеру являются наиболее часто применяемой модификацией «униполярных» отведений от конечностей. Goldberger (1942) предложил через объединенный электрод закорачивать две конечности, третий провод остается свободным. Активный электрод накладывают на свободную конечность (рис. 34А, в). При этом методе регистрации по сравнению с униполярными отведениями Вильсона амплитуда зубцов увеличивается в 1,5 раза, поэтому отведения от конечностей по Гольдбергеру называют усиленными и обозначают их aV aV l, gV г (a — augmented — увеличенный, усиленный). Увеличение потенциалов в отведениях по Гольдбергеру по сравнению с потенциалами по Вильсону мы покажем на примере отведения аVДля этого отведения потенциал терминали составит-
Vl+Vf/2

Разность потенциалов между «истинным» потенциалом правой руки и терминалью составит:

Видео: Как поставить точный диагноз. ВРТ диагностика.mp4

шинам, тогда как при методе Гольцбергера оси идут от проекций нулевого центра каждой стороны к вершинам треугольника.
В клинической электрокардиографии основными являются стандартные отведения от конечностей по Эйнтговену. Отведения по Гольдбергеру и Вильсону — производные стандартных отведений.
Обычно после стандартных отведений от конечностей регистрируют усиленные отведения по Гольдбергеру. Применяя 6 периферических отведений, отражающих колебания потенциалов во фронтальной плоскости, воспроизводят координатную систему из 6 осей (3 стандартных и 3 усиленных отведения от конечностей), что позволяет просматривать фронтальную плоскость, разделенную на 12 секторов по 30°.
Грудные отведения. Периферические отведения от конечностей, как мы показали, регистрируют потенциалы во фронтальной плоскости. Изменения потенциалов в плоскости, перпендикулярной грудной клетке, в периферических отведениях не находят отражения. Необходимость изучения потенциалов также в горизонтальной и сагиттальной плоскостях привела к появлению грудных отведений, вначале двухполюсных, а впоследствии «униполярных», по Вильсону, обозначаемых V. При ранее (1932) применявшемся двухполюсном методе грудной электрод, соединенный с положительным полюсом электрокардиографа, последовательно перемещается по грудной клетке в соответствующие позиции. Другой (индифферентный) электрод помещается на правую руку. Такой метод отведений обозначают CR (С — chest — грудь). Если же индифферентный электрод накладывают на левую ногу, то такое отведение называют CF. Рядом с обозначением метода проставляют цифру, указывающую позицию грудного электрода, например, отведение CF4 означает что грудной электрод расположен в четвертой позиции.
При «униполярных» грудных отведениях по Вильсону электроды на трех конечностях, объединенные через сопротивления (central terminal), образуют индифферентный электрод, а активный электрод помещают на грудную клетку. Отведения по Вильсону обозначают буквой V- позиции грудного электрода те же, что и при двухполюсных отведениях, их обозначают арабскими цифрами. Общепринятые позиции грудного электрода как для грудных двухполюсных отведений, так и для грудных «однополюсных» отведений по Вильсону и направление осей отведений показаны в табл. 4 и рис. 34Б, 35А.
Таблица 4
Позиции электродов в грудных двухполюсных и однополюсных отведениях по Вильсону (У)

Отведение Е (Е — ensiformis) на уровне мечевидного отростка (рис. 34Б) идентично отведению V2, представляет собой положительный компонент оси z. Соответственные позиции от правой половины грудной клетки имеют те же обозначения, но с добавлением R (right — справа).
При указанном расположении электродов сердце как центральный диполь представляется как бы окруженным электродами, диаметрально противостоящими друг к другу, благодаря чему можно уточнить направление сердечного вектора. Так как морфология «униполярных» грудных отведении от правого желудочка, от левого желудочка и от промежуточной зоны отличаются между собой, то, как показали эксперименты Levine, Schmitt, Simonson (1963), от противоположных концов осей отведений получаются потенциалы, которые друг друга погашают (канцеллируют). Такая канцелляция происходила у 90% здоровых лиц и у 80% лиц с патологической электрокардиограммой. Это подтверждается нашими клиническими наблюдениями (рис. 34В).
Реципрокный характер колебаний зубцов комплекса QRS в левых и правых грудных отведениях служит отличием правожелудочковых от левожелудочковых отведений- переходной или промежуточной зоной между ними является отведение V3, испытывающее одинаковое влияние со стороны обоих желудочков (см. рис. 34Б). Как мы уже упоминали, реципрокный характер колебаний особенно хорошо проявляется в периферических отведениях (рис. 34Г).
Если совместить координатную систему, образуемую грудными униполярными отведениями с координатной системой периферических отведений (рис. 35А), то увидим, что фронтальная плоскость отражается осями отведений сагиттальную плоскость образуют отведения V2 и aVF, горизонтальная плоскость отражается отведениями V2 и V6. Нулевой центр располагается в точке пересечения взаимно перпендикулярных осей отведений I (или Vg), aVF и V2, представляющих три пространственных координаты х, у, z (соответственно). Эти три координаты являются осями плоскостей: горизонтальной (И), сагиттальной (S) и фронтальной (F). Таким образом, к «униполярным» отведениям, по нашему мнению, может быть применена концепция сердечного диполя.
Как мы уже отмечали выше, Gardberg отвергает мнение о том, что грудные отведения можно рассматривать с точки зрения дипольной концепции, однако другие авторы считают, что дипольный эффект в однополюсных грудных отведениях проявляется в 85%, а только в 15% отражается «локальный эффект» (Pipberger, 1964).
Simonson (1961), наоборот, считает несостоятельной гипотезу «близкого эффекта», на которой базируется метод «униполярных» грудных отведений. Этот метод имеет, по его мнению, эмпирическую ценность.
Богатый клинический опыт, накопленный за последние 20 лет, показывает, что «униполярные» грудные отведения имеют большое диагностическое значение, особенно в тех случаях, когда требуется изучить влияние локальных потенциалов (гипертрофия желудочка, блокада ножки, инфаркт миокарда). В этих случаях «униполярные» отведения имеют преимущество перед другими методами отведений и даже перед векторкардиографией (М. С. Тартаковский). Наш опыт сопоставления «униполярных» отведений с вектор- кардиограммой в сагиттальной и горизонтальной плоскостях показал, что на основании «униполярных» отведений можно получить представление о характере векторной петли QRS в сагиттальной и горизонтальной плоскостях.
С помощью общепринятых в настоящее время 12 отведений можно определить пространственное положение вектора во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. В качестве примера попытаемся выяснить, какова будет электрокардиограмма, если известно, что результирующий вектор Ег проходит в сагиттальной плоскости (S) и обращен слегка книзу и кпереди (см. рис. 35А). В этом случае вектор Ег не получает отражения во фронтальной плоскости (F), т. е. в периферических отведениях, но влияние вектора на электрод dVL такое же, как и на электрод в aVp- проекция вектора на ось II отведения имеет положительное значение, поскольку она направлена к электроду ноги.

Рис. 35А. Совмещение трех плоскостей, пересекающихся своими осями в нулевой точке центрального диполя, доказывает возможность выявления результирующего сердечного вектора с помощью общепринятых отведений.
Треугольник Эйнтговена отображает координатную систему с шестью осями отведений. Прямоугольник отображает сагиттальную плоскость, в которой колеблются потенциалы в переднезаднем направлении, V,, Vs, У3. Vg Ve, (Vj) и пищеводные отведения (ПЩ). Эллипсоид, секущий горизонтально (по экватору) шар, является плоскостью, в которой колеблются потенциалы, выявляемые в правожелудочковых отведениях У V ft, Vsft и в левожелудочковых отведениях V4. Vt, Ve, V7, 1/в (I`g) и V9- Вокруг плоскостей описана окружность, градусы которой показывают местоположение осей отведений. Анализ возможных изменений электрокардиограмм при соответствующих положениях пространственных сердечных векторов Е,, Es, Е3 см в тексте
преимущественно отразится в отведениях от сагиттальной плоскости (Vly V2, Vg), где появляются высокие кверху направленные зубцы R, в то время как в отведениях V*. 5.6 зубцы направлены книзу так как электрод в этих отведениях испытывает влияние отрицательного компонента диполя.
Вектор Е2 проходит в горизонтальной плоскости (//), обращен влево, кверху и кзади. Его проекция на ось I отведения имеет положительное значение и поэтому первым колебанием в этом отведении будет направленный кверху зубец R- проекция вектора на ось aVp (и III), к которой обращен отрицательный компонент диполя, имеет отрицательное значение и поэтому первое отклонение в отведениях III и aVF обращено книзу (Q, QS). Точно так же первое колебание в отведении  направлено книзу (Q, QS), так как вектор E обращен к нему отрицательным полюсом. Вектор Е2 направлен кзади, поэтому первое колебание в отведении V направлено книзу (Q, QS). В отведениях V6 вектор Е2 отражается положительным колебанием, так как направления вектора и оси отведения образуют острый угол.
Вектор Е3 проходит во фронтальной и горизонтальной плоскостях, направлен влево, слегка книзу и кпереди.


Рис. 35Б. Отражение иа электрокардиограмме трех основных этапов активности желудочков сердца (из Scher, 1962) (объяснение в тексте).
В I отведении первым зубцом будет R, в aVF (III) возникает малый (эквифазный) QRS, так как вектор Е3 перпендикулярен отведениям III (аУр)-
Рис. 35В. Три ортогональные проекции нормальной пространственной петли QjRS.
F — фронтальная петля QRS формируется с помощью осей отведений Ув и aVp (или Vjt)- S— сагиттальная петля QRS образуется с помощью осей отведений aVp (V`g) и Уг (двухполюсным отведением): + в позиции — в позиции У8 (Vgy И горизонтальная петля QRS образуется с помощью осей отведений ks и I1, В правом переднем углу куба показаны 3 ортогональных оси с их полярными компонентами.
Так как вектор Е3 обращен кпереди, то во всех грудных отведениях возникает первое положительное колебание, возрастающее справа налево.
Определяя направление, форму и амплитуду зубца как моментного вектора, мы тем самым изучаем путь и характер активности желудочков. Scher экспериментально показал, что этапы возбуждения желудочков характеризуются тремя средними направлениями (рис. 35Б): начальная активность имеет направление вправо (стрелка Q), благодаря чему возникают негативные потенциалы в Vl, Vf, V6 и позитивные в l/R и Основная активность образуется при движении волны возбуждения изнутри — кнаружи в стенке левого желудочка (стрелка R), при этом возникают негативные потенциалы в Vr, V и позитивные в V V6, Vx. Конечная фаза активности направлена базально (стрелка S) .вызывая позитивные потенциалы в VR, Vi. и негативные в Vf) Vlf V6.

Рис. 35 Г. Схема двухполюсных грудных отведений (по Nehb, 1938).
1 — отрицательный электрод (второе межреберье справа)- 2 — положительный электрод по задней подмышечной линии на уровне проекции верхушечного толчка- 3 — положительный электрод — на месте верхушечного толчка. А — Anterior, / — Interior- D — Dorsalis (см. рис. 255).
Векторный анализ электрокардиограммы легче проводить, если применяется векторная электрокардиография (ортогональные отведения — рис. 35 В — подсчет желудочкового градиента).
Нередко в качестве дополнительного метода, помогающего уточнить диагноз инфаркта миокарда, применяют, метод двухполюсных грудных отведений по Нэбу (Nehb,.
Методика этих отведений (рис. 35Г) заключается в том, что электроды расположены на грудной клетке так, что образуют «маленький сердечный треугольник». Электрод 1 располагается во втором межреберье справа у края грудины, электрод 2 — в месте проекции верхушечного толчка на заднюю подмышечную линию, электрод 3—на месте верхушечного толчка. При регистрации разности потенциалов между каждой парой точек записываются три следующих отведения: D (dorsalis), A (anterior) и / (inferior). Отведение D образуется при подключении к электроду 1 провода правой руки, а к электроду 2 — провода левой руки- переключатель отведений устанавливается на контакте /. Отведение А получается, если к электроду 1 подключить провод правой руки, а к электроду 3 — провод левой ноги- переключатель отведений переводится на контакт II. Отведение / регистрируется при подсоединении провода левой руки к электроду 2, а провода левой ноги — к электроду 3- переключатель отведений устанавливается на контакте III.
Этим способом отведений достигается не плоскостное, а топографическое отображение потенциалов трех поверхностей сержа: передней — А, задней — D и нижней — I.
Грудные отведения от более высоких межреберий. Эти отведения применяют иногда с целью выявления местных потенциалов, отражающих изменения миокарда под соответствующей позицией активного электрода. В таких случаях отмечают сверху межреберье, а снизу — позицию грудного электрода, например V. Однако, как мы уже упоминали, близость электродов в этих случаях к нулевому центру служит причиной вариаций формы электрокардиограммы даже при нормальном сердце (рис. 36).
Пищеводные отведения. Эти отведения применяют в тех случаях, где требуется выявить потенциал участков, недоступных для грудных электродов, как, например, левое предсердие и заднебазальная стенка левого желудочка. Методика их применения следующая (рис. 37). В пищевод через носовой ход вводят дуоденальный зонд длиной 100 см с оливой, служащей активным электродом. К оливе припаян проходящий внутри зонда мягкий провод, свободный конец которого снабжен гнездом, куда подключают провод, связанный с положительным полюсом электрокардиографа.

Рис. 36. Сравнение нормальной электрокардиограммы при обычном положении грудных электродов (а) и при расположении электродов во втором межреберье (б).
На эскизе указаны места помещения грудного электрода в общепринятых отведениях и от более высокого межреберья. Вверху — стандартные отведения.
Индифферентным электродом служит объединенный электрод Вильсона. Пищеводные отведения регистрируют три типа электрокардиограмм в зависимости от положения оливы в пищеводе: 1) электрокардиограммы, отражающие колебания потенциалов левого предсердия — на глубине зонда 30—33 см от края передних зубов- 2) электрокардиограммы, отображающие колебания потенциалов от участка между нижним краем левого предсердия и основанием задней стенки левого желудочка — на глубине зонда между 35 и 45 см от передних зубов- 3) на глубине зонда 45—50 см электрод отделен от заднебазальной стенки левого желудочка небольшой прокладкой жира и тканей средостения. Глубина пищеводного электрода указывается в сантиметрах, например, Пщ 33.
Следует иметь в виду, что стремление облегчить проталкивание пищеводного зонда с помощью глотка воды приводит к короткому замыканию, препятствующему регистрации потенциалов. Пищеводные отведения являются отрицательным компонентом переднезадней оси сагиттальной плоскости, так же как и отведение VS(VB), положительным компонентом этой оси является отведение V2 или V е- Другую ось сагиттальной плоскости (вертикальную) образует отведение aVF (сравнить рис. 35А).
Пищеводные отведения помогают выявлению активности левого предсердия, особенно при полной атриовентрикулярной блокаде. Применение пищеводных отведений у больных с подозрением на острый инфаркт миокарда противопоказано — описаны летальные исходы, вызванные рефлексом при глотании зонда.
Интракардиальная электрокардиография. Интракардиальная электрокардиография изучает потенциалы полостей сердца и крупных сосудов. Применяется во время катетеризации сердца с помощью заложенного в просвете сердечного катетера серебряного провода, к концу которого припаяно серебряное кольцо (MacLead, Kohn, 1941- Luisada, 1957). Методика такая же, как и при регистрации пищеводного отведения. Интракардиальная электрокардиография в сочетании с катетеризацией сердца оказалась полезной для уточнения диагноза дефекта межпредсердной или межжелудочковой перегородки, а также во время избирательной ангиокардиографии.
Наблюдения ряда авторов над изменениями электрокардиограммы во время зондирования правого сердца и системы легочной артерии (Г. М. Соловьев и JI. А. Майорова, 1958- М. В. Муравьев, И. М. Злочевский, Г. В. Громова, 1959- Г. И. Астраханцева, 1961) показали, что более чем у половины исследованных больных появлялись преходящие нарушения ритма и проводимости вследствие механического раздражения эндокарда- реже обнаруживались признаки локального повреждения субэндокардиальной мышечной зоны.
Морфология зубцов и интервалов интракардиальнойэлектрокардиограм- мы при положении сердечного катетера в различных участках полости предсердий и желудочков в норме с соответствующими обозначениями локализации показана на рис. 38, а, б.
Применение ортогональных отведений в электрокардиографии. Простейшим методом выявления компонентов пространственного сердечного вектора являются ортогональные отведения, т. е. отведения, оси которых направлены в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, образующих координатную систему в форме куба (см. рис. 35В, 39А).
Из комбинации двух взаимно перпендикулярных отведений составляются соответствующие плоскости, как это показано на диаграмме.

Видео: ТМС в реабилитации после инсульта

При этом создаются идеальные условия для векторного анализа: равноудаленность каждого электрода от геометрического центра сердца и между собой. Горизонтальная ось (х) представлена двумя электродами: положительным, который помещается в позиции V6, и отрицательным — в позиции на уровне пятого межреберья*. Вертикальная (фронтальная) ось у образуется при помещении положительного электрода на область мечевидного отростка (Vp), а отрицательного — слева у грудины во втором межреберье. Переднезадняя ось (z) соединяет положительный электрод в позиции V2 с отрицательным электродом под углом правой лопатки (V8jr).

*В новейших конструкциях электрокардиографов вводятся сопротивления в каждом из трех ответвлений порядка до 100 000 ом и выше.

Рис. 37.                                          Рис. 38.
Рис. 37. а — схема пищеводных отведений при положении зонда иа глубине 30—33,35—45 и 45—50 см. В центре сердца показана нулевая точка сердечного диполя, из которой проведены положительные компоненты переднезадних осей V2 и Vе и вертикальной оси aV F. Отрицательным компонентом переднезадней оси сагиттальной плоскости является пищеводное отведение- б— нормальная электрокардиограмма в Пщ 30, 35, 45, мв уменьшен до 1 мв = 5 мм- в—патологические электрокардиограммы на глубине пограничной борозды между левым предсердием и левым желудочком (Пщ 35—45): верхняя — у женщины 70 лет с гипертонической болезнью и блокадой левой ножки пучка Гиса- нижняя — у женщины 19 лет с гипертонией на почве острого гломерулонефрита.
Рис. 38. а—схема положения сердечного катетера при отведении от 7 участков полостей сердца и сосудов и обозначения соответствующих электрограмм при нормальном сердце. Способ обозначения зубцов предсердной и желудочковой внутриполостной электрограммы по Люнсада (Luisada)- 6 — внутрисердечные электрокардиограммы у больного с врожденной аномалией сердца. Электрограммы зарегистрированы чернильнопишущим аппаратом в моменты последовательного оттягивания катетера из полости правого желудочка (1 мв = 0,1 мм)- 1—3—электрограммы в полости правого желудочка: 1 — монофазный потенциал действия в момент прикосновения катетера к стенке желудочка- 2 — в момент оттягивания катетера возникла группа желудочковых экстрасистол (без зубца R при положительном зубце 7`)- 3 — два нормальных комплекса (RS с отрицательным Т), за которыми следует группа из четырех автоматических ударов, сопровождаемых тремя нормальными комплексами- 4 — катетер, находящийся в полости правого предсердия, регистрирует электрограмму, в которой амплитуда предсердного комплекса больше, чем желудочкового- 5— при локализации катетера в устье верхней полой вены регистрируется низковольтная электрограмма (no Luisada).
Отведения  х и у, регистрируемые с помощью Vb и aVF (Ve), образуют фронтальную плоскость (F, сравнить рис. 35В)- отведения z и у, регистрируемые с помощью V2 и Ve(oVF), образуют правосагиттальную плоскость (S). Горизонтальную плоскость (И) образуют оси отведений z их, которые регистрируются с помощью отведений V2 и Ve. Таким образом, пространственное положение сердечного вектора отображается с помощью ортогональных отведений х (горизонтальное), у (фронтальное) и z (сагиттальное). Такой метод отведений, который позволяет отображать с помощью скаляров величину и направление результирующего сердечного вектора во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскости, называется векторной электрокардиографией (рис. 39 А). Чтобы получить возможность количественного определения вектора, требуется максимально точная чувствительность регистрирующей системы: 1 мв = 10 мм.
Ось горизонтального отведения (х) соответствует обычным отведениям, которые регистрирует электрод на левой руке (I, aVL, V6), ось фронтального отведения у регистрируется электродом от левой ноги (aVF) или более короткой осью Ve , ось сагиттального отведения z регистрируется двухполюсным методом: положительным электродом в позиции V2 и отрицательным электродом в позиции Vb(Vb). Отведения х и z регистрируются на I контакте, а отведение у—на III контакте аппарата.
При сопоставлении скалярной электрокардиограммы, зарегистрированной в двухполюсных отведениях х, у, г 1или ABC, как нх обозначают, если эти отведения зарегистрированы однополюсным методом (Trethewie, 1958)1, с кривыми в отведениях I, III, V2 некоторые авторы отмечают преимущество ортогональных отведений в смысле более точного выявления разности потенциалов (Trethewie), хотя другие считают эти отведения менее ценными, чем обычные 12 отведений (Lankaster, 1960).
Сравнивая векторные электрокардиограммы, зарегистрированные описанной методикой, с электрокардиограммами в отведениях I, III, V мы установили, что в норме между соответствующими отведениями почти иет расхождений, за исключением отведений III и у, поскольку ось отведения III  сдвинута влево на 30° по отношению к оси отведения aVF, соответствующей вертикальной оси туловища. В норме в отведении х вольтаж зубцов выше, чем в отведении I. Поэтому в ортогональных отведениях лучше определяются повороты оси QRS. Более существенные отличия между 1 и х мы наблюдали в патологических электрокардиограммах (рис. 39Б). Гипертрофия или поражение одного из желудочков более четко определяется в отведении х, чем в I отведении. В норме отведение z идентично отведению V2. Разница между отведением г и V2 отсутствует, но иногда в отведении г амплитуда зубцов несколько выше, чем в V2, поскольку отведение V2 однополюсное, в отведение г — двухполюсное.
Так как с помощью отведений х, у и z получаются скалярные электрокардиограммы в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях (соответственно), то можно на основании проекций в двух плоскостях сконструировать вектор кардиограмму. В практической работе визуально удается рассчитать направление начального, среднего и конечного компонентов вектора QRS и направление вектора Т- таким образом, метод ортогональных отведений позволяет умозрительно представить пространственную векторную петлю, не прибегая к векторкардиографу (Abildskov, 1962).
Другим преимуществом является возможность избегнуть ошибок, связанных с нейтрализацией взаимно противоположных влияний в стандартных отведениях. Метод ортогональных отведений мы рекомендуем применять в качестве дополнения к стандартным отведениям в тех случаях, когда необходимо прибегать к векторному анализу при отсутствии векторкардиографа.

Рис. 39А. Схема скалярных ортогональных отведений, зарегистрированных последовательно в отведениях х, у, z (сравни рис. 35 В).

Рис. 39.Б. Сопоставление электрокардиограмм в обычных и скалярных ортогональных отведениях: а — здоровый мужчина 37 лет. При сопоставлении отведений I, III, V2 с упрощенными ортогональными отведениями х, у, г обнаружено появление зубца S в отведении х и эквифазность зубцов S в отведении — электрокардиограмма больного Б., 48 лет, с клиническим диагнозом: постгриппознын миокардит: сверху отведения I, aV , Vz2 снизу ортогональные х, у, z. В отведении х зубец Т отрицательный, тогда как он только уплощен в отведении I (контрольный милливольт в ортогональных отведениях в 3 раза ниже, чем в обычных отведениях).

Ортогональные отведения — наиболее современный метод отведений- их начали применять всего несколько лег (около 10 лет) назад. Некоторые авторы рекомендуют применять так называемые корригированные ортогональные отведения (Frank, 1956- Schmitt, 1955- McFee, 1961), при которых 4—7 добавочных электродов, соединенных посредством сопротивлений, обеспечивают постоянство нулевой точки диполя (Pipberger, 1961). Одни авторы локализуют нулевую точку в пятом межреберье чуть влево от левого края грудины, другие — на уровне мечевидного отростка по средней линии, третьи — в центре тяжести желудочков. Преимущество таких ортогональных отведений перед стандартными заключается в том, что удается определить сердечный вектор и его путь в пространстве с большей точностью и при том независимо от формы тела, неоднородной проводимости среды и эксцентричности нулевой точки диполя.
Сопоставление векторкардиограмм и стандартных отведений с тремя ортогональными отведениями показало их полное соответствие (Duchosal, Grosgurin, 1953- Trethewie, 1958- Abildskov, 1962). Сравнение диагностических признаков (Pipberger, 1961) между тремя ортогональными и обычными 12 отведениями у 261 больного показало, что электрокардиографический диагноз совпал в 92,796 случаев- в 4,2% в ортогональных отведениях не нашла отражения та клиническая информация, которая имелась в стандартных отведениях.
По мнению Johnston (1961), ортогональные отведения благодаря своей простоте призваны в будущем заменить современные методы отведений в электрокардиографии. Такое же мнение высказывает и орган ВОЗ (1963).
Рациональный выбор отведений при исследовании. С помощью периферических и грудных отведений можно изучать электрическое поле в трех плоскостях (рис. 40,41): а) во фронтальной плоскости с помощью 6 периферических отведений I, II, III, б) горизонтальной — с помощью правожелудочковых и левожелудочковых ,в) сагиттальной — с помощью тех отведений, в которых колеблются потенциалы только в переднезаднем направлении: (положительный компонент отведений в сагиттальной плоскости), и отведения, в которых выявляется отрицательный компонент— ) и Пщ. При этом следует помнить, что правые грудные отведения , отграничивающие потенциалы левожелудочковые от потенциалов правожелудочковых , отражают колебания потенциалов в сагиттальной плоскости. Благодаря близости электродов в позициях  к центральному диполю эти отведения обладают свойством локального эффекта (Schaeffer, 1949), что обусловливает вариации формы и направления даже нормальных зубцов в зависимости от малейших изменений расстояния электрода от нулевого центра. Эти нормальные вариации нередко служат одним из источников ошибок в анализе электрокардиограммы.
Отведение D по Нэбу отражает состояние задней стенки левого желудочка и соответствует грудным однополюсным отведениям V. Отведение А по Нэбу отражает состояние передней стенки левого желудочка и соответствует отведениям. Отведение 1 отражает состояние нижней стенки «малого сердечного треугольника». Из этих трех отведений предпочтительно отведение D, которое нередко помогает определению инфаркта задней стенки левого желудочка (В. И. Петровский).
Для диагностики перегрузки правого желудочка, а также в тех случаях, когда при подозрении на инфаркт миокарда в отведении V2 виден глубокий зубец Q, рекомендуется применять дополнительно отведения от более высоких межреберных промежутков при обычных позициях грудного электрода, а также отведение V1
Сообразуясь с клиническими условиями, полезно варьировать комбинации отведений, так как это позволяет просматривать все электрическое поле, особенно при сопоставлении грудных отведений в динамике (М. Б. Тар- таковский, 1952- Halbersleben, 1961- Massuetal., 1961). У детей и у больных с гипертрофией правого сердца целесообразно, кроме обычных, применять правожелудочковые отведения от правой половины грудной клетки в позициях: V4jr, Vs.

Рис. 40. Неполная реципрокность комплексов QRS в грудных отведениях от диаметрально противоположных участков сердца. Сверху — стандартные отведения от конечностей.
Правые грудные, вернее сагиттальные, отведения (У1ЛЛ,Уе), а также правожелудочковые отведения (V4#, 1/3/?) и отведение aVR наилучшим образом отражают состояние правого сердца (в том числе и правое предсердие) у больных с повышенным давлением в малом круге. Отведения aVL и aVF незаменимы для изучения влияния на электрокардиограмму положения сердца в грудной клетке. При подозрении на инфаркт миокарда следует как минимум применять 12 отведений (3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных). Септальные инфаркты лучше всего регистрируются в отведениях V2, V4 V6, почему некоторые авторы называют их «септальными» отведениями. Имеет значение и отведение aVR, отражающее субэндокардиальные потенциалы. Наибольшее значение имеют отведения , регистрирующие колебания субэпикардиальных потенциалов левого желудочка. Для распознавания заднебазального инфаркта рекомендуются отведения V8(Vb), которые до некоторой степени могут служить заменой пищеводных отведений (см. рис. 37).

Рис. 41. Отсутствие реципрокности в патологических случаях. Электрокардиограммы, зарегистрированные в периферических и девяти униполярных отведениях от правой и левой половины грудной клетки у больной К., 19 лет, с ревматическим митральным пороком (с преобладанием стеноза).

Для диагностики комбинированной гипертрофии обоих желудочков рекомендуется наряду с отведениями , в которых отражается гипертрофия левого желудочка, применять отведения V^, V4r, в которых можно распознать признаки гипертрофии правого желудочка. Для этой цели рекомендуется также применять дополнительно (Рарр, 1954) отведения от спины справа — V3, V6. Если имеется гипертрофия только левого желудочка, то в этих отведениях комплексы QRS направлены преимущественно книзу — типа QS(Qr). При комбинированной гипертрофии обоих желудочков в дорсальных отведениях появляются комплексы QRS типа gR или QR.
Для регистрации и анализа нарушения ритма наиболее целесообразно применять отведения V3/, V6, V1 и aVF, так как здесь наилучшим образом выявляется зубец Р. В этих же отведениях выявляется преимущественно правое предсердие.
При наличии патологического Q в III отведении необходимо регистрировать, кроме отведения aVF, также aVF (в) (вдох). Благодаря этой функциональной пробе удается в большинстве случаев дифференцировать патологический Qm от физиологического глубокого Qm, вызванного поворотом сердца. Отведения Кя и Ve полезны для распознания неполной блокады правой ножки (Pani, 1961).
Отведение отображает субэндокардиальное повреждение и все формы нетрансмуральных инфарктов передней стенки и особенно хорошо верхушечную область.
Пищеводные отведения полезны для диагноза предсердных аритмий и блокады ножки, когда предсердное колебание накладывается на комплекс QRS. Нередко диагноз некоторых аритмий можно поставить преимущественно с помощью пищеводных отведений.
Анализируя и сопоставляя разные методики отведений, нетрудно убедиться в том, что основная задача множественных отведений сводится к наилучшему выявлению потеницала в трехмерном пространстве.
Соображения о необходимости выявления максимальной амплитуды зубца должны лечь в основу выбора отведений. Так, например, отведение aVF или Ve отражает колебания потенциалов диафрагмальной стенки лучше, чем отведение III, потому что оно является вертикальной осью фронтальной плоскости. При подборе сочетания отведений следует учесть, что для полного изучения пространственного направления моментных векторов необходимо применять отведения, отражающие колебания потенциалов во всех трех плоскостях. При этом предпочтение следует отдавать тем отведениям, которые отражают колебания потенциалов в двух плоскостях одновременно. Как видно из рис. 35А, 35В, этим требованиям удовлетворяют отведения I и особенно V, поскольку они отражают колебания потенциалов как во фронтальной, так и в горизонтальной плоскостях- отведение a Vf{Ve) отражает колебания потенциалов во фронтальной и сагиттальной, наконец, отведение V2 отражает колебания потенциалов в сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Таким образом, три ортогональных отведения, а именно V2 и V6 (или I), следует считать у взрослых обязательным минимумом отведений во всех случаях, так как они информируют об ориентации моментных и результирующих векторов QRS и Т в трех плоскостях. Этими тремя отведениями мы пользуемся для регистрации ортогональных скаляров (методику см. выше) в дополнение к общепринятым отведениям (см. рис. 39А).
Для выбора отведений важно учесть, что между стандартными отведениями и усиленными отведениями от конечностей существуют определенные соотношения, которые можно демонстрировать путем простых математических Рациональный выбор отведений требуется также для выявления максимальной амплитуды зубца электрокардиограммы и по другим соображениям. Так как разность потенциалов под электродом (т. е. амплитуда зубцов электрокардиограммы) изменяется обратно пропорционально квадрату расстояния их от источника потенциалов, применение множественных отведений в трех плоскостях помогает получить преимущественное отражение колебаний потенциалов соответствующей области миокарда предсердий или желудочков. Моменты, когда импульсы последовательно охватывают возбуждением межжелудочковую перегородку, верхушку или базальные участки желудочков, отражаются зубцами Q, R, S, образующими результирующий комплекс QRS. Чтобы получить их оптимальное отображение на электрокардиограмме, необходимо подобрать такое сочетание отведений, при которой оси отведений окажутся параллельными моментным векторам. Благодаря этому удается получить максимальную амплитуду зубца и выявить направление моментного вектора. Например, в случае сомнительной клинической картины инфаркта заднебазальной стенки левого желудочка подбор нужных отведений производится последующим соображениям. При подобной локализации инфаркта векторы моментов фазы возбуждения формируются силами здоровых мышечных элементов передней стенки. Поэтому вектор QRS направлен от задней стенки кпереди, т. е. обращен своим положительным компонентом к передней стенке. Направление вектора QRS кпереди обнаруживается увеличением зубца R в отведениях  1,2,3 как в этом случае их оси параллельны оси сердечного вектора. Однако нельзя не согласиться с мнением ряда авторов (Abildskov, Simonson, Katz), что применение множественных отведений создает большие затруднения и является до некоторой степени причиной гипердиагностики.
Несмотря на то что в электрокардиографии утвердился векторный принцип, согласно которому любое отведение отображает глобальный эффект всего сердца как целого (Duchosal, 1948), все же клиническая практика доказывает возможность «локального эффекта» (Wilson, 1934), особенно в отведениях, расположенных вблизи дипольного центра. Изучение биопотенциалов сердца с точки зрения «телесного угла» показало, что при расположении электродов на удаленные от сердца участки получает отражение глобальный потенциал всего сердца как целого. Опыты Hartmann с соавторами (1955) показали, что если электрод помещен на расстоянии, превышающем двойной диаметр сердца, то его можно считать «удаленным». Этой особенностью, а именно равноудаленностью от дипольного центра, выгодно отличаются скалярные ортогональные отведения.