Измерения интервалов на электрокардиограмме - динамика сердечно-сосудистой системы
Хотя наиболее часто при срочной расшифровке ЭКГ требуется выявить наличие аритмии, в ЭКГ и ВКГ содержится много дополнительной информации. При систематическом исследовании определяются и регистрируются такие величины, как частота сердечных сокращений, интервал Р—R, длительность QRS и интервал QT (рис. 8.32). Начальным отклонением комплекса QRS в любом векторном отведении является либо волна Q, либо волна R. Если начальное отклонение отрицательное (ниже изоэлектрической, или основной линии), то оно обозначается как волна Q, если же положительное, то как волна R. Отрицательное отклонение после волны R обозначается как волна S. Полный желудочковый комплекс, который не имеет различимой волны R, обозначается как комплекс QS. Вторичное положительное отклонение после волны S обозначается R/, а вторичная отрицательная волна после R есть S . Обычно большие буквы используют для обозначения основного отклонения или тех компонентов, которые составляют по крайней мере половину амплитуды основного отклонения. Компоненты с амплитудой меньше половины основного отклонения обозначаются прописными буквами. Например, комплекс на рис. 8.32 описывается qRs.
Интервал Р — R измеряется от начала волны Р до начала комплекса QRS. Хотя этот интервал логически нужно было бы называть интервалом Р — Q, принято называть его интервалом Р—R.
Продолжительность QRS, как и других компонентов ЭКГ , имеет в норме более или менее определенную величину и в некоторой степени увеличивается с возрастом (см. табл. 8.2).
-
РИС. 8.32. ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВОЛН И ИНТЕРВАЛОВ.
При обычном электрокардиографическом анализе наиболее часто измеряются интервалы Р—R, QRS и Q—Т. Стрелки указывают основу для определения соответствующей им продолжительности.
Интервал Q — Т измеряется от начала зубца Q до конца волны Т. При измерении интервала Q—Т или Р — R или продолжительности комплекса QRS обычно используют 2 отведение, поскольку в этом отведении наиболее часто имеется хорошо выраженная волна Q, обеспечивающая достаточную уверенность, что все волны комплекса QRS могут быть идентифицированы. Если взять отведение, в котором начальная часть комплекса QRS изоэлектрическая, то будет введена систематическая ошибка. Интервал Q — Т представляет собой время реполяризации и может быть единственным показателем метаболических нарушений в миокарде. Существуют нормальные значения интервала Q — Т для определенной частоты сердечных сокращений, которые можно определить по специальным таблицам, например, по табл. 8.2, или же коррекцию для данной частоты можно провести путем деления измеренного интервала Q — Т на корень квадратный из величины длительности цикла. Корректированный QT, или QTK не должен превышать 0,425 с. При измерении QT нужно обратить внимание на отделение конечной части волны Т от волны U, положительной волны, следующей сразу вслед за волной Т. Волна U не имеет особого клинического значения, за исключением того, что помогает выявить гипокалиемические эффекты [35].
НАПРАВЛЕНИЕ И ВЕЛИЧИНА ЭЛЕКТРИЧЕСКИХ СИЛ
Анализ величины и пространственной ориентации электрических сил во время сердечного цикла дополняет расшифровку ЭКГ. Хотя неразумно делать буквальные анатомические выводы из электрических феноменов, анатомию сердца необходимо иметь в виду при анализе последовательности активации и ориентации обычно используемых отведений ЭКГ. В частности, очень важной анатомической особенностью является то, что правый желудочек расположен спереди и справа, а левый — сзади и слева. При гипертрофии правого желудочка, когда вся мышечная масса его увеличена, общие электрические силы, генерируемые этой мышечной массой, будут вызывать отклонение средней электрической силы вправо и вперед. У здорового взрослого человека доминирует левый желудочек, выполняющий более чем в 5 раз большую работу, чем правый. Соответственно наибольшая электродвижущая сила, генерируемая во взрослом сердце, продуцируется левым желудочком, и его гипертрофия может не изменить ориентации нормального среднего вектора, который направлен влево и назад.
Важным показателем гипертрофии в этом случае являются изменения вольтажа. Увеличенный вольтаж при левожелудочковой гипертрофии обнаруживается в тех отведениях, которые более или менее параллельны среднему вектору, а именно для волны R в отведениях I, aVL и Ve, а для волны S — в Vi и V2. Определение верхних границ нормы для различных отведений проводят по специальным таблицам нормальных значений (табл. 8.3).
Таблица 8.3. Вольтаж R соответственно отведению и возрасту:
средние величины (и верхние границы нормы) (измеренные в миллиметрах
при 1 мв-10 мм бумаги)
Отве дения | 0—1/12 года | 1/12—6/12 года | 6/12—1 | 1—3 года | 3—8 лет | 8—12 лет | 12—16 лет | Молодые |
I | 4(8) | 7(13) | 8(16) | 8(16) | 7(15) | 7(15) | 6(13) | 5,5(13) |
II | 6(14) | 13(24) | 13,5(24) | 12,5(23) | 12,5(22) | 13,5(24) | 13,5(29) | 9(25) |
ш | 8(16) | 9(20) | 9(20) | 9(20) | 9(20) | 9(24) | 9,24) | 5,5(22) |
aVR | 3(7) | 3(6) | 2,5(6) | 2(6) | 1,5(5) | 1,5(4) | 1,5(4) | 1(4) |
aVL | 2(7) | 4(8) | 4,5(10) | 4,5(10) | 3(Ю) | 2,5(10) | 2,5(12) | 2,5(9) |
aVF | 6,5(14) | 9,5(20) | 9,5(16) | 8(20) | 10(19) | 10(20) | 11(21) | 5(23) |
V1 | 15(25) | 11(20) | 10(20) | 9(18) | 7(18) | 6(16) | 5(16) | 3(14) |
v2 | 21(30) | 21(30) | 19(28) | 16(25) | 13(28) | 10(22) | 9(19) | 6(21) |
v5 | 12(30) | 17(30) | 18(30) | 19(36) | 21(36) | 22(36) | 18(33) | 12(33) |
V6 | 6(21) | 9,5(20) | 13(20) | 12(24) | 13,5(24) | 14(24) | 13,5(22) | 10(21) |
Вольтаж S соответственно отведению и возрасту: средние величины (и верхние границы нормы)
Отве дения | 0—1/12 | 1/12—6/12 | 6/12-1 | 1—3 года | 3—8 лет | 8—12 лет | 12—16 лет | Взрослый |
I | 4,5(10) | 3,5(9) | 3,5(9) | 3(8) | 2(8) | 1,5(12) | 12(16) | 1(6) |
Vi | 10(20) | 7(18) | 8(16) | 13(27) | 13,5(30) | 16(26) | 15(24) | 9,5(23) |
V, | 20(35) | 16(30) | 17(30) | 21(34) | 23(38) | 23(38) | 23(48) | 14(36) |
V6 | 3,5(12) | 2(6) | 2(4) | 1,5(4) | 1(4) | 1(4) | 1(5) | 1(13) |
Отношения R/S соответственно возрасту: средняя величина, нижние и верхние границы нормы [34]
Отведения | 0—1/12 | 1/12—6/12 | 6/12—1 года | 1—3 года | 3—8 лет | 8—12 лет | 12— 1G лет | Взрослый |
НГН1 | 0,5 | 0,3 | 0.3 | 0,5 | 0,1 | 0,15 | 0,1 | 0-0 |
Vji средняя | 1,5 | 1,5 Видео: Тест ПАНО и МПК с газоанализатором и забором лактата | 1,2 | 0,8 | 0,65 | 0,5 | 0,3 | 0,3 |
ВГН3 | 19 | s=o | 6 | 2 | 2 | 1 | i | 1 |
НГН | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,3 | 0,05 | 0,1 | 0,1 | 0,1 |
V, средняя | 1 | 1,2 | 1 | 0,8 | 0,5 | 0,5 | 0,5 | 0,2 |
ВГН | 3 | 4 | 4 | 1,5 | 1,5 | 1,2 | 1,2 | 2,5 |
НГН | 0,1 | 1,5 | 2 | 3 | 2,5 | 4 | 2,5 | 2,5 |
V» средняя | 2 | 4 | 6 | 20 | 20 | 20 | 10 | 9 |
ВГН | S=0 | S=0 | S = 0 | S=0 | S=0 | S=0 | S=0 | s=o |
- НГН — нижняя граница нормы.
- ВГН — верхняя граница нормы.
РИС. 8.33. НОРМАЛЬНЫЕ ЭКГ И ВКГ.
ЭКГ и ВКГ здоровой 9-летней девочки.
РИС. 8.35. НОРМАЛЬНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ДЛЯ ВЕКТОРОВ QRS И T СООТВЕТСТВЕННО
ВОЗРАСТУ.
РИС. 8.34. СРЕДНЯЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ ОСЬ, ВЫВЕДЕННАЯ ПО НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ.
Выведение среднего вектора QRS по отведениям I и III рис. 8.33. Обсуждение см. в тексте.
Ориентация электрических сил во фронтальной плоскости определяется по отведениям от конечностей. На рис. 8.33 и 8.34 представлены нормальная ЭКГ и средняя электрическая ось, выведенная по данным этой записи. Это изображение по существу является таким же, какое ввел Einthoven, с заменой первоначально использовавшейся треугольной системы координат на трехосевую. Как и в оригинальном методе Эйнтховена, здесь используются отведения I и III. Общая амплитуда отведения I — это амплитуда всех положительных отклонений минус амплитуда отрицательных отклонений. В отведении I волна Q = 0,5 мм, а волна R = 7, следовательно, общее отклонение +6,5 мм. Отведение III имеет равные R и S, т. е. общее отклонение равно нулю. Если опустить перпендикуляры из точек ЭКГ, зарегистрированных в I и III отведениях и отстоящих от О на расстоянии 6,5 и 0 единиц соответственно, место их пересечения будет определять направление средней электрической оси (СЭО), +30°, а величина вектора будет 7,5 единицы, или в данном случае 7,5 мм. При расчете средней электрической оси допустимо использовать любые два отведения, но отведения I и aVF удобнее, так как они перпендикулярны друг другу. Когда средняя электрическая ось (СЭО) направлена по отношению к пациенту влево и вверх, угол определяется в отрицательных единицах от 0 до —90°, при 0° по горизонтали и —90° по вертикали. Если СЭО направлена вниз и вправо или влево, она располагается в пределах положительных градусов. Обычно нормальная электрическая ось ориентирована в диапазоне от 0 до 90°- отклонение от 0 до 90° определяется как отклонение оси влево, а от +90 до +180° — как отклонение оси вправо. Если средние силы направлены вправо и вверх по отношению к пациенту, ось обозначается как неопределенная. В действительности нормальная электрическая ось варьирует больше, чем в пределах 90°, даже у взрослых (рис. 8.35).
Быстрым и довольно точным методом определения оси во фронтальной плоскости является определение среди отведений от конечностей того отведения, которое имеет наибольшую амплитуду, положительную или отрицательную. Средняя электрическая ось будет параллельна этому отведению, а направление будет зависеть от того, является ли отклонение положительным или отрицательным. Другой метод состоит в том, чтобы найти отведение, которое имеет равные волны R и S, средняя электрическая ось будет перпендикулярна этому отведению (например, отведение III на рис. 8.33). Дальнейшие усовершенствования возможны путем сравнения комплексов смежных отведений и экстраполяции между ними. Поскольку отведения от конечностей разделены углами 30°, возможна точность по крайней мере в пределах ±15°.
Определение переднезадней ориентации среднего сердечного вектора подвержено большим неточностям, чем определение средней электрической оси во фронтальной плоскости. Грудные отведения Вильсона не располагаются с определенными интервалами, и ни одно из этих отведений не представляет собой четких переднезадних проекций сердечного вектора, хотя V2 является ближайшим к этой проекции одиночным отведением (см. рис. 8.10). Если в У2 волна R больше, чем S, то обычно средний вектор направлен вперед. Если доминирует S, средний вектор направлен назад, а если волны R и S равны, средний вектор приблизительно перпендикулярен к Уг. Единственной ситуацией, когда при использовании данного метода возможны значительные ошибки, является заметное отклонение оси вправо, при котором иногда обнаруживается глубокий S в У2 в отсутствие задних сил (что определяется по векторкардиографии с корректированной системой отведения).
РИС. 8.36. ПРОСТРАНСТВЕННАЯ ОРИЕНТАЦИЯ СРЕДНЕГО ВЕКТОРА.
Изображение модели для определения и демонстрации пространственной ориентации среднего вектора. Копье стрелки выравнивается по оси фронтальной плоскости относительно трехосевой системы отведений. Диск, перпендикулярный копью, располагается так, чтобы проектироваться на прекордиальные отведения V, в которых комплексы R и S равны (переходная зона). Здесь модель отрегулирована для средней электрической оси +30° и переходной зоны, близкой к V3, отражая легкую ориентацию кзади.
Другим методом определения ориентации среднего вектора в пространстве является метод нулевого контура, предложенный Grand [36]. Эквивалентный диполь обычно образует на поверхности тела электрическое поле, которое можно разделить на две большие области, положительную и отрицательную, разделенные более или менее узкой полосой эквифазических потенциалов QRS (равные R и S комплексы). Эта линия эквифазических потенциалов, нулевой контур, представляет собой линию пересечения простой плоскости, перпендикулярной к длинной оси вектора ( Бетелом (рис.8.36). Эта плоскость обычно пересекает переднюю стенку грудной клетки где-нибудь между стандартными положениями прекордиальных электродов. (Указанная линия пересечения в униполярной теории была названа переходной зоной, так как полагали, что она представляет собой зону перехода между «правожелудочковыми» и «левожелудочковыми» потенциалами.) Для метода нулевого контура пригодны приемы, подобные тому, который показан на рисунке 8.36. 
РИС. 8.37. ХАРАКТЕРНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕКТОРОВ QRS И Т.
Характерные нарушения векторов QRS и Т при наиболее важных вилах гипертрофий и расстройств проведения. На первых четырех схемах средние QRS и Т силы представлены одиночным
вектором- при БПНП и БЛНП вектор делится на начальную (Н) и конечную (К) половину продолжительности QRS. Величины векторов не пропорциональны.
При рассмотрении цилиндра спереди копье стрелы выравнивается со средней электрической осью фронтальной плоскости. Затем, сохраняя это отношение, диск, перпендикулярный копью, располагается так, чтобы он проектировался на позиции грудных отведений, удовлетворяя предполагаемый ими нулевой контур. На рис. 8.36 плоскость диска пересекает прекордиум в позиции V3, участок средней переходной зоны.
Комбинация этих двух методов дает вполне удовлетворительные результаты. Отведение V2 используется как первичный показатель передней или задней ориентации, а метод нулевого контура используется для проверки его обоснованности. Если, например, в V2 доминирует S, а в V3 комплекс QRS эквифазический, то ясно, что средний вектор лишь слегка направлен назад и почти перпендикулярен V2. Таким образом, можно уточнить местоположение среднего вектора в переднезаднем направлении.
Практическую значимость имеет метод определения прогрессии R/S в грудных отведениях. При анализе отношений зубцов R и S в каждом из грудных отведений обычно должна обнаруживаться плавная прогрессия от правой к левой стороне прекордиума у взрослых от rS в Vi через эквифазические R и S в V2 и V3 и qRs в V4 до Уб. У новорожденных детей эта R/S прогрессия реверсирована так, что доминирует R в правых грудных отведениях, а в Vs и У-? доминирует S. В интервале от 1 мес до 2 лет в норме наблюдается частичное изменение прогрессии R/S по сравнению со взрослыми с доминирующим R в Vi, так же как и в V6. Нарушение плавной прогрессии справа налево у взрослых указывает на возможность нарушенной последовательности активации, которая может быть вызвана инфарктом передней стенки миокарда.
РИС. 8.38. СКАЛЯРНЫЕ И ВЕКТОРНЫЕ КОМПОНЕНТЫ.
А. Сравнение скалярных I, Уг и aVF отведений ЭКГ с соответствующими ортогональными входами X, Z и Y корректированной системы отведений Франка. За исключением различий в усилении и полярности комплексы двух систем заметно сходны.
Б. Три плоскости ВКГ при среднем усилении {калибровка указана на Б—3). Фронтальная плоскость описывается в направлении по часовой стрелке, а горизонтальная и сагиттальная плоскости — против часовой стрелки.
В. Три плоскости при удвоенном нормальном усилении, позволяющем распознать петли Р и Т. Отмечается нормальное замедление начальной и конечной частей петель, на что указывает близкое расположение кометообразных точек, которые появляются через интервалы в 2 мс.
На некоторых электрокардиограммах, особенно в случаях серьезных расстройств проведения возбуждения в желудочках, может быть два основных вектора, часто направленных почти противоположно. Ясно, что усреднение двух расходящихся векторов не только приводит к потере ценной информации, но может фактически привести к бессмысленной величине. В таких случаях Grant предлагал оба вектора представлять графически раздельно, в частности, использовать начальный вектор (первые 0,04 с после начала цикла QRS) и конечный вектор. Во многих случаях проще и более логично использовать просто первую и вторую половину общей продолжительности QRS.
РИС. 8.39. НОРМАЛЬНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПЕТЕЛЬ ВКГ ПРИ ИХ РЕГИСТРАЦИИ.
Пары петель для фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостей, указывающие нормальное направление при их регистрации для разных возрастов. Во фронтальной плоскости вплоть до 6 лет в норме обнаруживается петля, направленная по часовой стрелке- у 30% взрослых описывается петля против часовой стрелки (ПЧС). В сагиттальной плоскости в норме петля направлена ПЧС во всех возрастах.
Волну Т также можно анализировать с точки зрения ее средней ориентации в пространстве. В основном QRS и векторы Т относительно близки друг к другу, на что указывает сходство пределов нормы на рис. 8.35. Угол QRS — Т, являющийся углом между двумя векторами, в норме меньше 60°, а если он больше 90°,то это почти всегда указывает на патологию. Вектор Т также имеет тенденцию оставаться в пределах нормального сектора (0 + 90°) или по крайней мере между вектором QRS и нормальным сектором. Другими словами, при наличии отклонения оси комплекса QRS влево, ось Т обычно должна быть ближе к 0°, чем ось QRS, а при отклонении вправо ось Т должна быть ближе к + 90°, чем ось QRS. Рис. 8.37 дает графическое представление о характерных нарушениях QRS и векторов Т.
