Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Страница 29 из 84
Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса)Среди последних врожденные пороки сердца (общее предсердие, первичный дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, атрезия трехстворчатого клапана, единственный желудочек, транспозиция магистральных сосудов и др.), нарушения электролитного обмена, легочная эмфизема, сахарный диабет, поражение коронарных сосудов и др. Частота встречаемости блокады левой передней ветви при той или иной патологии у детей практически не изучалась. Однако известно, что при единственном желудочке почти в 20 — 35 % случаев имеет место блокада левой передней ветви. В то же время у больных детей с дефектом межжелудочковой перегородки она встречается лишь в 4 — 5% наблюдений. У здоровых детей блокада левой передней ветви — явление чрезвычайно редкое.
Блокада левой передней ветви может возникнуть в результате воздействия различных механизмов. Как отмечено, активация миокарда свободных стенок (передней, задней, боковой) левого желудочка происходит одновременно и обусловлена синхронным прохождением импульса по обеим левым ветвям предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Если задняя ветвь проводит импульс быстрее или позже, чем передняя, наступает асинхронизм активации стенок левого желудочка. Блокада левой передней ветви, как это показали электрофизиологические исследования, может быть вторичной по отношению к ранней активации задней стенки (более быстрое прохождение импульса по задней ветви). В этом случае анатомического дефекта нет, и такие формы блокад получили название анатомического псевдоблока.
Основным признаком блокады левой передней ветви общепризнано считать резкое отклонение электрической оси сердца влево. На это впервые обратил внимание R. Grant (1953). Он доказал, что отклонение AQRS влево более, чем на -30е не может быть следствием левожелудочковой гипертрофии. Как известно, в норме активация миокарда левого желудочка обусловлена импульсами, одновременно поступающими через переднюю и заднюю левые ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). При замедлении или перерыве в проведении импульса через одну из ветвей имеет место асинхронизм активации миокарда левого желудочка. При блокаде левой передней ветви импульс через заднюю ветвь свободно распространяется вниз и назад, а активация переднебоковой стенки левого желудочка запаздывает на время, необходимое для прохождения импульсом пути по анастомозам между левыми ветвями. Поэтому терминальный вектор QRS смещается влево и вверх (в сторону переднебоковой стенки). Этот вектор, не имеющий противоположно направленных — уравновешивающих сил (процесс активации в других участках миокарда к этому времени закончен), становится преобладающим моментным вектором. Так как направление последнего ориентировано влево и вверх, то и AQRS отклоняется так же, приводя к резкому отклонению ее. Вместе с тем инициальный вектор имеет ориентацию вправо и вниз, что обусловливает появление зубца q в I стандартном отведении и зубца г в III отведении. Электрокардиографическое выражение блокады левой передней ветви в связи с этим сводится к регистрации комплексов qRj и rSHI. Поэтому разработанные диагностические критерии блокады передней левой ветви основываются на указанных признаках и сводятся к следующим :
Отклонение электрической оси сердца во фронтальной плоскости влево,
= —30 и более, а у детей до 10-летнего возраста z_a может быть —15° и менее.
Наличие комплекса qRuvx-
Наличие комплекса rS^nuvF-
Нормальный или несколько уширенный интервал QRS (рис. 103).
Последний критерий объясняется тем (см. выше), что запаздывание в активации переднебоковых отделов миокарда левого желудочка при левой передней блокаде не превышает 0,02 с. Следовательно, значительного уширения интервала QRS не происходит. Первый критерий является основным, что дало право некоторым авторам идентифицировать понятия «блокада левой передней ветви» и «выраженное отклонение AQRS влево».
Рис. 103. Электрокардиограмма Саши Ф., 9 лет. Блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка: QRS = 0,09 с,
Однако в литературе обсуждается вопрос, какую степень отклонения влево считать блокадой. R. Grant указывает на —30 и более. Такого же мнения придерживаются В. Л. Дощицин (1979), М. С. Кушаковский и Н. Б. Журавлева (1981) и др. Вместе с тем М. Rosenbaum (1945), который много сделал в области изучения внутрижелудочковых блокад, нижней границей отклонения, указывающей на блокаду, считает —45°. Он предполагает, что z.a= —30" указывает на неполную блокаду левой передней ветви. Из опыта коллег, занимающихся электрокардиографией, и собственного, мы делаем заключение, что z_a=— 30° следует считать нижним пределом отклонения влево при постановке диагноза блокады левой передней ветви. Нельзя также не согласиться с А. 3. Черновым, М. И. Кечкером (1974), Ф. Е. Остапюком, В. Н. Паршуковой (1975) и В. Л. Дощициным (1982) в том, что при динамическом наблюдении за больными остро возникшее отклонение влево даже менее —30° должно рассматриваться как признак блокады.
Следует, однако, отметить, что не всегда в случаях блокады левой передней ветви налицо все критерии и графика кривой стереотипна. В отведениях от конечностей может иметь место значительная амплитуда RaVL, ложно указывающая на левожелудочковую гипертрофию. Нередко при блокаде левой передней ветви и при отсутствии гипертрофии левого желудочка сумма амплитуд зубцов Rj + Shi равна 25 мм и более.
Следует также отметить наличие небольшого qUvL и без гипертрофии. Это доказано R. Johnson и соавт. (1951), которые при проведении контрастной коро- нарографии установили, что развившаяся блокада левой передней ветви не сопровождается изменением инициального вектора QRS. При так называемом синдроме Sii-iii М0ГУТ иметь место два варианта. Первый, когда амплитуда зубца Sm > SIb тогда направление результирующего моментного вектора QRS будет ориентировано влево, вверх и назад, т. е. в зону второго квадранта или точнее во 2 —6-й октанты (больше в последний) пространственной системы координат. В этом случае отклонение оси не превысит —90е. Однако в ситуации, когда амплитуда зубца Sn > Sm направление результирующего моментного вектора S сместится в зону 3 —7-го октантов пространственной системы координат, и тогда будет зафиксировано правое отклонение (вправо, вверх, назад).
Продолжительность интервала QRS при блокаде левой передней ветви может быть несколько увеличенной и, как теперь установлено, степень удлинения его пропорциональна степени отклонения оси [Chou Т., 1979]. В прекардиальных отведениях могут иметь место варианты изменений комплекса QRS. Прежде всего, это касается амплитуды зубца R. В связи с перемещением переходной зоны влево может уменьшиться амплитуда зубца R и возрастает амплитуда зубца S в левых прекардиальных отведениях. Это объясняется следующим образом. Если терминальные силы QRS направлены значительно вверх, то они проектируются на отрицательную сторону осей V5<6 и тогда документируется указанная графика (rS` или RSv5t6).
Иногда в правых прекардиальных отведениях регистрируется зубец q, а весь комплекс имеет форму qrS. Последняя обусловлена изменением направления начальных сил QRS. Если они направлены вниз, то проекция инициального вектора падает на отрицательную сторону осей этих отведений. При перемещении позиции активного электрода вниз на одно межреберье зубец q не регистрируется.
Неполная блокада левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса) диагностируется в случаях неярко выраженных признаков, которые характеризуют полную. В этих наблюдениях также имеет место отклонение электрической оси сердца влево, однако в меньшей степени. Угол а= — 5° ч—29°.
-
Поделись в соц.сетях:
