Желудочковая пароксизмальная тахикардия - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Электрокардиографические критерии последней сводятся к следующим:
L Измененный и уширенный комплекс QRS со вторичными отклонениями интервала ST —Т.
Частота желудочковых сокращений составляет от 150 до 250 в 1 мин.
Стабильный короткий интервал R —R.
Внезапное начало и окончание тахикардии.
Неполная атриовентрикулярная диссоциация (определение положительных зубцов Р не связанных с QRST с редкими захватами).
Сливные желудочковые комплексы.
Морфологически комплексы QRS сходны с таковыми при желудочковых экстрасистолах и по продолжительности превышают 0,10 — 0,12 с. Если же эктопический центр располагается в межжелудочковой перегородке, особенно в верхней части ее, то продолжительность интервала QRS может быть обычной для данного возраста. Изменения интервала ST — Т сводятся к дискордантности по отношению к основному отклонению комплекса QRS (рис. 158).
Если частота желудочковых сокращений менее 130—140 в 1 мин, то в таких случаях имеет место непароксизмальная желудочковая тахикардия (рис. 159). Тахикардию, превышающую 220 сокращений в 1 мин, следует рассматривать как трепетание желудочков.
Рис. 158. Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Частота сокращений — 230 в 1 мин, тахикардия левожелудочковая (комплекс QRS изменен по типу блокады правой ветви — широкий Sj у и высокий широкий Rv).
Рис. 159. Непароксизмальная желудочковая тахикардия. Частота сокращений —
140 в 1 мин.
Обычно интервал R —R при желудочковой пароксизмальной тахикардии стабильный (ригидный), вариативность его между циклами не превышает 0,02 — 0,03 с. Более выраженная вариативность интервала R —R всегда подозрительна в плане диагноза пароксизмальной желудочковой тахикардии. Необходимо, в частности, исключить мерцание предсердий с одновременно нарушенной внутрижелудочковой проводимостью.
Характерной особенностью пароксизмальной желудочковой тахикардии следует считать внезапное начало с желудочковой экстрасистолы и нередко феномена
Рис. 160. Электрокардиограмма Толи X., 13 лет. Объяснений в тексте.
Рис. 161. Электрокардиограмма Кости А., 7 лет. Скорость движения ЭКГ-ленты — 25 мм/с.
Объяснение по ЭКГ в тексте.
«R» на «Т». Однако имеют место приступы желудочковой тахикардии, которые начинаются поздними «диастолическими» желудочковыми экстрасистолами. Окончание пароксизма наступает также внезапно и сопровождается периодом асистолии (рис. 160). На представленной иллюстрации (электрокардиограмма Толи X., 13 лет) число экстрасистолических циклов в пароксизмах 4 и 5. Интервал сцепления 0,30 с. Частота ритма во время приступов — 162 сокращения в 1 мин. Пароксизм заканчивается длительным периодом асистолии, что, вероятно, указывает на ретроградное возбуждение предсердий и подавление активности синусового узла.
Атриовентрикулярная диссоциация при желудочковой тахикардии обусловлена тем, что предсердные и желудочковые ритмы независимы друг от друга. При этом ритм предсердий более редкий, чем желудочковый. Однако нередко имеет место ретроградное проведение импульса к предсердиям. В таких случаях А —В-диссоциации не будет. У больных с суиравентрикулярными аритмиями (предсердная пароксизмальная тахикардия, трепетание или мерцание предсердий) атриовентри- кулярная диссоциация возникает только в случаях одновременного развития и желудочковой тахикардии.
На рис. 161 представлена электрокардиограмма Кости А., 7 лет, с желудочковой возвратной пароксизмальной тахикардией. Регистрация синхронная. Частота синусового ритма вне приступа—116 сокращений в 1 мин. Частота сокращений предсердий во время приступа 107 в 1 мин, а желудочков — 150 в 1 мин.
Рис. 162. Электрокардиограмма Сережи В., 1 года 2 мес. Объяснение в тексте.
Таким образом, на фоне синусовой тахикардии регистрируются пароксизмы желудочковой тахикардии с атриовентрикулярной диссоциацией. Появление синусового ритма начинается «захватом».
Иногда на фоне желудочковой пароксизмальной тахикардии документируется нормальный комплекс QRS. Обусловлено это явление захватом желудочков проведенным суправентрикулярным импульсом. Феномен этот помогает в постановке диагноза желудочковой пароксизмальной тахикардии, так как подтверждает желудочковое происхождение эктопической тахикардии.
Наконец, о сливных комплексах. По морфологии они занимают промежуточную позицию между нормальными и аберрантными комплексами. Их появление обусловлено встречей двух импульсов: эктопического желудочкового и проведенного к желудочкам суправентрикулярного. Таким образом, активация желудочков происходит частично за счет суправентрикулярного импульса и частично за счет идиовентрикулярного (собственно желудочкового). Регистрация сливных комплексов является абсолютным дифференциальным признаком желудочковой пароксизмальной тахикардии при сравнении с суправентрикулярной тахикардией.
Мы подробно остановились на электрокардиографических критериях пароксизмальной желудочковой тахикардии потому, что диагноз последней представляет трудности. Нередко врачами, даже опытными, ставится диагноз пароксизмальной желудочковой тахикардии без достаточных оснований и без учета клиники. Как правило, дети с пароксизмальной желудочковой тахикардией являются больными в тяжелом состоянии (кардит и др.). Поэтому относительно удовлетворительное общее состояние ребенка в какой-то мере исключает данный вид пароксизмального нарушения сердечного ритма. Желудочковая пароксизмальная тахикардия не встречается у детей со здоровым миокардом, и появление ее быстро приводит к сердечной недостаточности. Следует также помнить, что аберрантный комплекс QRS при пароксизмальной тахикардии — вовсе не привилегия желудочковой тахикардии. В одной из последних работ [Wellens Н. et al., 1978] было показано, что далеко не всегда аберрантный QRS-комплекс соответствовал желудочковой тахикардии. Авторы с помощью гисографии доказали, что у 60 из 70 больных с суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией имел место аберрантный комплекс QRS. Следует также очень внимательно изучить все отведения. Нередко в некоторых из них можно определить зубец Р.
Желудочковая тахикардия плохо поддается лечению. Такие препараты, как хинидин и хинидинсодержащие медикаменты, практически не дают лечебного эффекта, равно как вагальная стимуляция, включая иглорефлексотерапию.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия у детей наблюдается редко. В популяции пароксизмальных тахикардий она встречается в соотношении 1 : 70 и реже.
В качестве иллюстрации гипердиагностики приведем следующее наблюдение.
Ребенок Сережа В., 1 года 2 мес, был направлен в клинику с диагнозом- приступы пароксизмальной желудочковой тахикардии. Действительно, приступы тахикардии имели место. Однако обращали на себя внимание удовлетворительное состояние больного во время приступа, отсутствие сердечной недостаточности, относительно быстрый эффект от приема хинидина. На электрокардиограмме (рис. 162) документируется аберрантный комплекс QRS с частотой 250 сокращений в 1 мин. Это и внезапное начало и конец приступа дали повод врачу диагностировать желудочковую пароксизмальную тахикардию. Однако при ознакомлении с лентой обращает на себя внимание наличие положительного зубца Р в отведениях I, aVL, aVR и отрицательного в aVF, тесно связанного с комплексом QRS. Это и данные клинического наблюдения позволили полностью исключить желудочковую и утвердиться в мнении о нижнепредсердной форме пароксизмальной тахикардии с аберрантным QRS — вследствие развития блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Непароксизмальная желудочковая тахикардия (ускоренный идиовентрикулярный ритм)
Разбираемый вид нарушения сердечного ритма в литературе описывается еще под такими названиями, как идиовентрикулярная тахикардия или ускоренный идиовентрикулярный ритм.
Электрокардиографические критерии непароксизмальной желудочковой тахикардии сводятся к следующим:
Регулярный ритм с частотой от 80 до 130 сокращений в 1 мин.
Комплекс QRS деформированный и уширенный по типу двухпучковой блокады интактных ветвей в системе предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Регистрируются желудочковый захват и сливные желудочковые комплексы.
Таким образом, непароксизмальная желудочковая тахикардия отличается от
пароксизмальной практически только частотой сокращений. Желудочковый захват и сливные комплексы встречаются во много раз чаще при непароксизмальной желудочковой тахикардии.
На рис. 163 представлена электрокардиограмма ребенка Миши М., 10 лет, в I и II отведениях. Скорость движения ЭКГ-ленты — 25 мм/с. Буквами обозначены: Н — нормальный комплекс QRS, С — сливной и Ж — желудочковый. Ритм синусовый (Р — Р — 0,72 с) — 83 сокращения в 1 мин, ритм желудочковый (R — R — 0,48 с) — 125 сокращений в 1 мин. Заключение: непароксизмальная желудочковая тахикардия.
Рис. 163. Электрокардиограмма Миши М., 10 лет. Объяснение в тексте.
Эпизоды непароксизмальной желудочковой тахикардии длятся, как правило, недолго и сменяются редко обычным с синусовым ритмом и чаще синусовой тахикардией.
В плане дифференциального диагноза следует помнить о непароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии с дефектом виутрижелудочковой проводимости. Однако при последней не бывает сливных комплексов QRS и не документируются захваты.
Как правило, непароксизмальная желудочковая тахикардия у детей — привилегия органических поражений сердца: кардитов, кардиомиопатий, пороков сердца и др.
