Гипертрофия миокарда левого желудочка - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Страница 21 из 84
ГИПЕРТРОФИЯ МИОКАРДА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКАГипертрофия миокарда левого желудочка — весьма частое явление в патологии детского возраста. Она встречается при артериальной гипертензии большого круга кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертонии: хронические заболевания почек, феохромоцитома, аномалийное сужение почечных сосудов, эндокринные болезни и т. д.), врожденных пороках сердца (коарктация и стеноз аорты, открытый артериальный проток, единственный желудочек, атрезия трехстворчатого клапана, синдром гипоплазии правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки с аортальной недостаточностью, легочная атрезия с синдромом гипоплазии левого желудочка и интактной межжелудочковой перегородкой, атрезия трехстворчатого клапана, общий артериальный ствол), приобретенных пороках (митральная недостаточность, стеноз и недостаточность аортальных клапанов), врожденных и приобретенных кардитах, различного рода дистрофиях - миокарда, идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе, поражении коронарных сосудов, наследственных заболеваниях, опухолях (рабдомиома, саркома), авитаминозах, миокардиальных заболеваниях, сочетающихся с атаксией Фридрейха.
Как уже отмечалось, у детей после 3 — 6 мес масса левого желудочка преобладает и вектор QRS направлен влево и назад. Поэтому начальные степени гипертрофии левого желудочка у детей до указанного возраста могут и не улавливаться, ибо задние силы в основном направлены на уравновешивание или уравнивание передних (правожелудочковых). Если учесть физиологическое преобладание миокарда правого желудочка у новорожденных, то понятна трудность диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка. Не случайно синдром левожелудочковой гипертрофии в грудном возрасте выделяют в самостоятельную диагностическую проблему. Несомненно, векторкадиография в диагностике гипертрофии (как левого, так и правого желудочков) имеет преимущества.
На чем же базируется электрокардиографическая диагностика гипертрофии миокарда левого желудочка у детей? В основном речь идет об увеличении амплитуды зубцов, ответственных за информацию левого желудочка. Нарастание мышечной массы левого желудочка приводит к увеличению модулей векторов левозадних сил, что находит свое выражение на электрокардиограмме в виде большой амплитуды зубцов комплекса QRS, особенно в прекардиальных отведениях.
Чем ближе эпикардиальная поверхность свободной стенки левого желудочка к грудной клетке, тем выше зубцы комплекса QRS. Здесь следует заметить, что при дилатации соприкасающаяся поверхность эпикардиалыюго отдела свободной стенки левого желудочка значительно больше, чем при гипертрофии без нее, поэтому в таких случаях зубцы комплекса QRS имеют чрезвычайно увеличенную амплитуду. Утолщение стенки левого желудочка удлиняет время активации его, что находит выражение в увеличении продолжительности QRS и времени внутреннего отклонения в левых прекардиальных отведениях. Что же касается изменений сегмента ST и зубца Т, то они наблюдаются в случаях ярко выраженной гипертрофии и имеют вторичный характер. Обусловленность последних связана с изменением направления процесса реиоляризации на противоположное в связи с замедлением деполяризации.
На сегодняшний день предложено большое количество критериев электрокардиографической диагностики гипертрофии миокарда левого желудочка. Многие из них предназначены только для детского возраста. Так, S. Walsh (1968) выделяет шесть признаков:
отклонение электрической оси сердца влево (менее чем 4-30 у детей грудного возраста и —30 —у более старших)-
зубец RaVL или RaVF большей амплитуды, чем нормальный зубец R в этих отведениях для данного возраста-
зубец Rv4R-Vj отсутствует или меньше, чем зубец SV4R_yr или отношение
R/S в этих отведениях меньше, чем его максимум для данного возраста-
зубец Qy6 более 0,4 мВ при высоких и симметричных Ту6 и Ry6 больше,
чем норма для данного возраста-
уширенный интервал Q —R в левых прекардиальных отведениях по сравнению с должным для данного возраста-
дискордантное смещение сегмента ST и дискордантность зубца Т к основному зубцу комплекса QRS.
Наличие взрослой формы электрокардиограммы у детей раннего возраста и «Р-mitrale» автор относит к предположительным признакам гипертрофии левого желудочка.
L. Krovetz с соавт. (1979) делит критерии гипертрофии миокарда левого желудочка у детей на большие: 1) отсутствие зубца Q в отведениях V5_6 с опущением сегмента ST и уплощенным или отрицательным зубцом Т, вольтаж зубца R может быть нормальным или увеличенным (перегрузка левого желудочка — давление)- 2) зубец Q глубже чем 4 мм с высоким и заостренным симметричным зубцом Т в V5 и V6 (левожелудочковая перегрузка объемом) — и малые: 1) Ry5_6 больше, чем норма по возрасту- 2) SV| больше, чем норма по возрасту.
A. Nadas (1963) установила следующие критерии гипертрофии миокарда левого желудочка: 1) Rj + Sin > 30 мм- 2) R{ + RUI > 45 мм- 3) RaVR или RaVF > 20 мм- 4) Rv5_6 > 35 мм- 5) RVv._( + SVl > 45 мм- 6) время внутреннего отклонения в
V6 > 0,04 с.
J. Keith с соавт. (1978) предлагают диагностику левожелудочковой гипертрофии строить на основании таких критериев: 1) вольтаж RV() больше возрастной нормы-
2) вольтаж Sv превышает должный по возрасту- 3) отношение RVl/SVl ниже
предела возрастной нормы- 4) время внутреннего отклонения в V5_6 превышает нормальные возрастные показатели- 5) зубец Ту5 отрицательный- 6) в левых грудных отведениях глубокий зубец Q.
Несколько отличны критерии, предложенные Е. Du Shane с соавт. (1977): 1) в отведениях, «отражающих потенциалы левого желудочка», наличие симметричного остроконечного зубца Т у детей любого возраста- 2) зубец Ry6 больше 25 мм на ЭКГ ребенка любого возраста- 3) отношение R/S в отведении V3R или V меньше 0,1 у детей младше 2 лет или SVl больше 25 мм в любом возрасте-
4) глубина Qv5_6 больше 4 мм у детей старше 3 лет- 5) угол aQRS z. 60° у детей до 3 лет- 6) поворот оси AQRS против часовой стрелки во фронтальной плоскости у детей младше 3 лет- 7) комбинация признаков 5 и 6 у детей до 6 лет.
По Гомирато Сандруччи и Боно, критерии левожелудочковой гипертрофии должны быть дифференцированы в зависимости от возраста. До 6 мес они предлагают пользоваться такими критериями, как: 1) отсутствие соответственно данному возрасту отклонения электрической оси сердца вправо- 2) амплитуда RaVL больше 7 мм- 3) вольтаж RV(, больше 20 мм- 4) глубина Qv_ 6 больше 3 мм при
Rv5_6 > 16 мм- 5) амплитуда SVj больше 20 мм- 6) время внутреннего отклонения в V5_6 больше 0,04 с. В возрасте от 6 мес до 2 лет авторы предлагают пользоваться следующими признаками: 1) отсутствие соответствующего данному возрасту отклонения электрической оси вправо- 2) вольтаж RaVL больше 7 мм- 3) амплитуда RV6 больше 22 мм- 4) глубина Qv5_6 больше 3 мм при
Ry6 > 16 мм- 5) вольтаж SVl больше 24 мм- 6) время внутреннего отклонения
в V5_6 больше 0,04 с. У детей 2—12 лет: 1) отклонение электрической оси сердца влево- 2) RaVi. > 8 мм (при горизонтальном положении средней электрической оси) и Rayp > 8 мм (при вертикальном положении)- 3) вольтаж Ry6 больше 25 мм-
4) глубина Qv5_6 больше 4 мм. При этом Rv_ > 20 мм- 5) время внутреннего
отклонения в левых грудных отведениях больше 0,045 с- 6) Tv__6 уплощен или отрицательный.
Г. Е. Середа на основании изучения электрокардиограмм больных с подтвержденной гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) предлагает критерии с учетом 4 возрастных групп: 1 — 11 мес- 1-^-2 года- 3 — 6 лет- 7—14 лет. При этом автором выделены критерии слабовыражепной гипертрофии и выраженной с подразделением их на основные и дополнительные признаки. В табл. 28 приводим критерии левожелудочковой гипертрофии у детей двух возрастных периодов, разработанных Г. Е. Середа.
В последние годы (1981) нашей ученицей J1. А. Чечулиной на большом материале разработаны критерии левожелудочковой гипертрофии у детей 3—14 лет по корригированным ортогональным отведениям системы Франка. Для детей в возрасте 3 — 7 лет показателями гипертрофии миокарда левого желудочка следует считать следующие величины:
Увеличение амилитуды Rx > 18 мм Увеличение амплитуды Sz > 18 » Увеличение суммы амплитуд Rx + Sy > 21 мм Увеличение суммы амплитуд Rx + Sz > 31 » Увеличение суммы амплитуд Rx + Sy + Sz > 33 мм
R - + S-
Увеличение индекса — >3,13
Sx + Rz
ч / Rx Sy + Sy . &bdquo- .
Увеличение индекса —^——> 1,77
Sx + Ry + Rz
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS в отведениях более 0,035 с. Снижение точки Gx ниже изолинии более чем на 0,5 мм Отрицательный или двухфазный Тх
Rx
Увеличение отношения —— ,> 12
ТХ
Для детей 8 — 14 лет информативными оказались следующие признаки:
Увеличение амплитуды Rx > 22 мм Увеличение амплитуды -Sz > 15 мм Увеличение суммы амплитуд Rx + Sy > 23,5 » Увеличение суммы амплитуд Rx + Sz > 29 » Увеличение суммы амплитуд Rx + SY 4- Sz > 32 »
Увеличение индекса
Увеличение времени внутреннего отклонения QRS в отведении X > 0,04 с Снижение точки 1х ниже изолинии и более чем на 0,5 мм
Увеличение отношения
Отрицательный или двухфазный ТхХотя все эти показатели статистически достоверно отличаются от нормальных возрастных, тем не менее специфичность их далеко не одинаковая. Наиболее информативными следует считать в обеих группах показатели 4 и 5 (процент их соответствия с анатомическими данными более 50 — 60%), затем идут 1, 2, 3 (процент соответствия — 30 %). Следует также отметить, что такой показатель, как время внутреннего отклонения отличается относительно низкой чувствительностью в I возрастной группе (26%) по сравнению со II (36%).
Таблица 28
Критерии гипертрофии миокарда левого желудочка у детей 3 — 6 и 7—14 лет
(Середа Г. Е., 1973)
Можно привести еще большое число работ в клинической электрокардиографии детского возраста, посвященных разработке, а вернее выведению критериев левожелудочковой гипертрофии. Однако это, пожалуй, лишено целесообразности. Каждое предложение не идеально и содержит, как показал опыт, и чувствительные, и специфичные показатели, и малоинформативные, и даже ошибочные. Вместе с тем можно пользоваться любыми из приведенных. Клиницисту важно уяснить суть электрокардиографических изменений, связанных с гипертрофией левого желудочка.
Рис. 77. Направление интегрального вектора QRS в горизонтальной плоскости (влево и назад) при гипертрофии миокарда левого желудочка и увеличение его проекций на оси Vj 2(SVlV2) и V5 6
, (зубцы Ry5 6).
Рис. 78. Схематическое изображение вариантов зубцов R и Т при гипертрофии миокарда левого желудочка в отведениях от конечностей:
а — при нормальном положении AQRS- б — при вертикальном положении AQRS, в — при горизонтальном положении
AQRS.
Как уже было отмечено, гипертрофированный миокард левого желудочка генерирует более мощную ЭДС. Поэтому появление высоких зубцов R в отведениях I, II, aVL, V4_6 и глубоких зубцов S в отведениях III, II, aVF, V3R, Vj_3 говорит об изменившейся электрогенераторной функции миокарда. Наиболее надежными показателями, малозависящими от переменных величин, следует считать увеличение зубцов R и S в прекардиальных отведениях, обусловленных отклонением вектора R влево и назад и увеличением его модуля (рис. 77). В горизонтальной плоскости отчетливо видно смещение суммарного вектора QRS назад. Этот признак надежен потому, что он практически не связан с различного рода позиционными и другими факторами. При начальных степенях гипертрофии или у детей раннего возраста, когда силы миокарда правого желудочка в какой-то степени уравновешивают задние левые силы, суммарный вектор QRS в горизонтальной плоскости может быть ориентирован вперед и влево (положительная сторона осей V3_5).
Важным, не менее надежным признаком левожелудочковой гипертрофии, следует считать смещение влево суммарного вектора QRS во фронтальной плоскости. Этот критерий имеет возрастающую ценность при динамическом наблюдении,
Рис. 79. Электрокардиограмма Наташи Г., 9 лет. Диагноз: идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Перегрузка миокарда типа «strain»: отмечаются выраженные изменения ST-T в отведениях I, II, aVL, V2, V4, V6.
когда удается документировать постепенное смещение суммарного вектора QRS влево. Так, если у ребенка в течение непродолжительного времени (конечно, у детей первых месяцев жизни) <а уменьшается, то есть основания заподозрить развивающуюся гипертрофию миокарда левого желудочка. Однако резкое отклонение AQRS влево скорее говорит о нарушении проведения импульса, чем о гипертрофии.
Амплитуду зубца R в отведениях от конечностей можно оценивать лишь с учетом положения электрической оси сердца. Так как у детей может быть нормальное, горизонтальное или вертикальное положение AQRS, то амплитуда зубца R в каждом случае будет разная. На рис. 78 схематично показано, как будет выглядеть структура зубцов R и Т в зависимости.от положения AQRS во фронтальной плоскости. Как видно, имеется относительное множество вариантов морфологии кривой электрокардиограммы при гипертрофии миокарда левого желудочка и в некоторых случаях изменения могут напомнить правожелудочковую гипертрофию.
Нередко при гипертрофии миокарда левого желудочка нельзя отметить наличия переходной зоны (резкий переход без эквифазного комплекса) или смещение ее влево.
Увеличение или отсутствие зубцов Qv4_6, а также Qj или Qh_hi должно учитываться, ибо они не только подтверждают наличие гипертрофии миокарда левого желудочка, но и в какой-то степени позволяют судить об обусловленности ее развития перегрузками различного типа (систолической или диастолической — см. ниже).
Следует также обратить внимание на наличие вторичных изменений, косвенно указывающих на гипертрофию: смещение сегмента St ниже изолинии и отрицательный зубец Т в левых прекардиальных отведениях. В правых прекардиальных отведениях направление смещения ST и зубца Т обратное.
Время внутреннего отклонения QRS в отведениях V5_6 увеличивается по сравнению с нормальными возрастными показателями.
С учетом указанных замечаний можно для диагностики левожелудочковой гипертрофии использовать любой из приведенных выше комплексов ЭКГ-показателей. Вместе с тем следует отметить, что даже при таком подходе не всегда совпадает клинический (анатомический) диагноз с электрокардиографическим. Поэтому очень важно знать, каким признакам больше доверять.
Высокий вольтаж зубцов комплекса QRS в прекардиальных отведениях — наиболее чувствительный и специфичный признак левожелудочковой гипертрофии. В клинике детских болезней в случаях последней он дает правильные ответы у 2/з больных. Вместе с тем он дает относительно высокий процент (более чем у 1/6) ложнопозитивных диагнозов.
Признак «время внутреннего отклонения» обладает у детей крайне низкой чувствительностью и вместе с тем высокой степенью специфичности. При наличии сочетания этого признака с другими положительными признаками диагноз левожелудочковой гипертрофии становится более достоверным.
Отклонение AQRS влево более чем на 30 — признак недостаточно информативный. Корреляция между указанным отклонением и массой гипертрофированного миокарда ничтожно мала. Этот признак обычно обусловлен нарушением проводимости в левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Сдвиг вправо переходной зоны также слабо коррелирует с массой миокарда левого желудочка. Имели место случаи, когда переходная зона была сдвинута, однако гипертрофия отсутствовала.
Зубец Q небольшой амплитуды может документироваться в левых грудных отведениях у здоровых детей. Вместе с тем зубец Q может отсутствовать более чем у 1/ детей с подтвержденной левожелудочковой гипертрофией. Причинами такого явления" могут быть смещение септального вектора влево или склероз миокарда межжелудочковой перегородки, или блокада левой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Изменение сегмента ST (опущение его с выпуклостью вверх) и наличие отрицательного зубца Т в левых прекардиальных отведениях и противоположного характера изменения в правых, а также дискордантность ST —Т и QRS в отведениях от конечностей (смещение вниз ST и отрицательный Т в I, aVL при горизонтальном положении электрической оси и во И, III, aVF при вертикальном) связаны с обратной направленностью процесса реполяризации и считаются вторичными. Эти изменения еще обусловлены напряжением миокарда левого желудочка и относительной ишемией его. Последнее позволило некоторым авторам применить термин «желудочковое перенапряжение», или «strain» (рис. 79). Эти вторичные признаки, как правило, имеют место при значительно развитой гипертрофии миокарда левого желудочка и в сочетании с основными признаками (изменениями QRS) практически исключают постановку ложных диагнозов. Меньшее значение в диагностике (хотя также существенное) имеют незначительное смещение вниз сегмента ST и сглаженность зубца Т.
Иногда при левожелудочковой гипертрофии у детей (практически всех возрастов) регистрируется зубец U. Как правило, он виден в правых прекардиальных отведениях и не обязательно повторяет полярность зубца Т. Следует отметить транзиторный характер и более частое его появление в случаях присоединения к систолической перегрузке диастолической.
Рис. 81. Электрокардиограмма Артура В., 4 лет. Диагноз: хронический кардит. Объяснение в тексте.
Рис. 80. Электрокардиограмма Саши В., 4 лет. Диагноз: хронический кардит. На ЭКГ признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и левого предсердия.
Трудность диагностики левожелудочковой гипертрофии возникает при сочетании последней с неполной блокадой левой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). Если графика кривой складывается из высокого вольтажа комплекса QRS, изменений ST —Т, уширения интервала QRS до 0,11 с, удлинения времени внутреннего отклонения в V_ 6 и отсутствия зубца Q в этих же отведениях, то невольно возникает подозрение на наличие неполной блокады левой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). В таких случаях отвергнуть последнюю не представляется возможным.
Для иллюстрации приводим следующий пример.
Мальчик Саша В., 4 лет. Диагноз: хронический кардит. На электрокардиограмме (рис. 80): синусовая брадиаритмия (64 — 73 сокращения в 1 мин), Р —Q —0,22 с- QRS - 0,10 с- Q — Т — 0,40 с (норма 0,37 и 0,34 с)- zl ocAQRS = +54°- высокий и уширенный Ri.II и v5-6, глубокий и уширенный SVl_3. Время внутреннего отклонения QRSy6 0,05 с. Сегмент STf_ni,v4-v6 смещен книзу по типу «strain». Глубокий Qv5__6- зубец Uy4
Все это указывает на выраженную гипертрофию миокарда левого желудочка. Одновременно документируется увеличение левого предсердия, что косвенно подтверждает левожелудочковую гипертрофию.
Ребенок Артур В., 4 лет. Диагноз неревматический кардит, подострое течение. На электрокардиограмме (рис. 81): ритм синусовый, правильный с частотой сердечных сокращений - 100 в 1 мин, Р —Q — 0,13 с- QRS-0,07. "с- Q-T-0,34 с (норма 0,29 с), zl ccAQRS = +43 - высокий RUI,v56- глубокий SVl_v Время внутреннего отклонения QRSy6 = 0,04 с- S — Т-сегмент смещен книзу но типу «strain». Зубец U во всех прекардиальных отведениях. Высокий PUi, aVL,v5,6 и глубокий PVb Заключение: отчетливые признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и увеличения левого предсердия.
-
Поделись в соц.сетях:
