Нейрогенные дистрофии - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
О существовании связи между поражением центральной нервной системы и изменениями па ЭКГ имеются многочисленные сообщения (Ильинский Б. В., Астраханцева С. П., 1971, и др.]. Вместе с тем в отечественных работах по электрокардиографии не упоминается об изменениях в миокарде при поражениях головного мозга.
Рис. 23. Электрокардиограмма.Объяснение в тексте.
Как правило, при черепно-мозговой травме одним из первых симптомов является урежение ритма сердечных сокращений, которое затем сменяется тахикардией и вновь брадикардией. Приблизительно в половине наблюдений имеют место дистрофические изменения в миокарде. На электрокардиограмме документируется смещение сегмента ST ниже или выше изолинии, извращение зубца Т и нередко удлинение интервала Q —Т. Частично эти изменения обусловлены ваготонией, однако в большинстве случаев отклонения в конечной части электрокардиограммы связаны с воздействием нейрогормонов и электролитными сдвигами.
У детей периода новорожденност, особенно у недоношенных с черепно-мозговой травмой, имеют место выраженные дистрофические изменения на электрокардиограмме. Различного рода воспалительные и невоспалительные поражения головного мозга сопровождаются глубокими изменениями в миокарде и по мере прогрессирования основного заболевания последние нередко превалируют в клинике, стушевывая симптоматику со стороны центральной нервной системы.
Мальчик Вася 3., 6 лет, поступил в реанимационное отделение с диагнозом: нейротоксикоз, энцефалит, отек легких. Родился доношенным, с массой 3650 г. Перенес краснуху, корь, ветряную оспу, повторно ОРВИ. Настоящее заболевание началось остро с подъема температуры до 40 °С, ангины На 7-е сутки болезни состояние ребенка резко ухудшилось: появились рвота, двигательное беспокойство. В связи : наличием мозговых явлений в отделении ребенку произведена люмбальная пункция: жидкость прозрачная вытекала частыми каплями, бело:-: 0,99 г/л- цитоз 5,6 • 10б/л (17/3). Реакция Панди + +. На электрокардиограмм: (рис. 273) от 18.11.75 г.: признак:-: острой ишемии передней стенки левого желудочка (сглаженный TI V. V-
отрицательный TaVI и положительна: TVl г В дальнейшем на электрокардиограмме (рис. 273) от 20.11.75 :. через 2 сут появились инфарктоподобные изменения (подъем сегмента ST свыше 2 мм в I стандартном, aVL, aVF и левых прекардиальных отведениях) и сложные формы нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия и мерцательная аритмия). Через 1 сут ребенок умер. На секции масса сердца 52 г, миокард дряблый. Коронарные сосуды обычные. При окраске по Селье имеются места сливающихся некрозов мышечных волокон. Эти изменения были квалифицированы патологоанатомами как метаболические некрозы. Основное заболевание — мононуклеарный энцефалит.
Следует заметить, что в ряде других энцефалитических поражений мозга также имеют место так называемые катехоламиновые некрозы в миокарде, но во всех этих случаях окраска гистологических препаратов производилась по Селье.
ДИСЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ НАРУШЕНИЯ
Описывая выше различные виды дистрофии миокарда у детей, мы частично коснулись дисэлектролитных нарушений. В педиатрических клиниках дисэлектролит- ные нарушения встречаются часто. Токсикозы, заболевания почек, эндокринная патология, наследственные и другие болезни нередко сопровождаются электролитными сдвигами. И хотя прямого параллелизма между теми или другими отклонениями в электролитном составе крови и изменениями на электрокардиограмме не просматривается, последняя в большинстве наблюдений содержит искомую диагностическую информацию. В этом плане электрокардиографию трудно переоценить.
НАРУШЕНИЕ КАЛИЕВОГО ОБМЕНА
Как известно (Ю. Е. Вельгищев и др.), калий — преимущественно внутриклеточный катион. В норме у детей содержание калия в сыворотке равно 4 — 6 ммоль/л, или 16 — 20 мг%, а в эритроцитах 75 — 87 ммоль/л, или 290 — 340 мг%. Изменение в содержании калия возможно в сторону как увеличения, так и уменьшения его.
Дефицит калия имеет место при острых и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при различного рода токсикозах, после или на фоне приема стероидных гормонов и некоторых диуретических препаратов, при некоторых хирургических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, эндокринологических заболеваниях, почечно-канальцевых поражениях и др.
Электрокардиографически гипокалемия характеризуется рядом признаков: 1) удлинение интервала Q — Т, 2) плоские или инвертированные зубцы Т, 3) снижение сегмента ST, 4) удлинение интервала Р — Q, 5) нарушения ритма и проводимости.
Сочетание этих признаков всегда указывает на нарушения калиевого обмена.
Ребенок Дима Ч., 3 мес. Диагноз: острое желудочно-кишечное заболевание неясной этиологии с явлениями токсикоза и эксикоза. На электрокардиограмме (рис. 274): синусовая тахиаритмия, число сокращений от 103 до 125 в 1 мин (R — R = 0,48 с и R —R = 0,58 с)- Р —Q = 0,13 с- QRS = 0,10 с- Q-T (при 103 сокр. в 1 мин) = 0,34 с (N = 0,29 с), zi«= +76Уплощенный зубец Тi, и, ill, aVR, aVL, aVF и отрицательный Т в отведениях V2,3,5. el смещение сегмента Т книзу. В сыворотке крови калия 2,4 ммоль/л и в эритроцитах до 62 ммоль/л.
Избыток калия в крови у детей может иметь место при введении больших количеств калиевых препаратов, при ожогах и других массивных некрозах, гемолитических кризах, при почечной недостаточности, связанной как с хроническим, так и с острым процессом в почках, при поражении коры надпочечников. Гиперкалиемия наблюдается также при диабетической коме и некоторых стадиях развития токсикозов. Гиперкалиемия в практике педиатра встречается реже гипокалиемии. Хотя полного параллелизма между изменениями на ЭКГ и содержанием калия в плазме не наблюдается, корреляция этих явлений более выражена, чем при гипокалиемии.
Р. Хегглин даже нашел сопряженность в появлении тех или других изменений на электрокардиограмме в зависимости от степени гиперкалиемии. Так, при 7 ммоль/л (мэкв/л) калия имеет место заостренный равносторонний зубец Т, а при 9 ммоль/л
Рис. 274. Электрокардиограмма Димы Ч., 3 мес. Объяснение в тексте.
Рис. 275. Электрокардиограмма Вячеслава К., 6 мес. Объяснение в тексте.
наступает уширение интервала QRS и т. д. G. Fanconi (1960) указывает на то, что у детей при повышении уровня калия в сыворотке крови в два раза наступает внезапная остановка сердца.
При избытке калия в плазме на электрокардиограмме обнаруживаются следующие признаки: 1) высокие, узкие и симметричные зубцы Т, 2) уширение интервалов Р —Q и QRS, 3) нарушение предсердной и атриовентрикулярной проводимости.
Сочетание указанных признаков и обнаружение их на электрокардиограмме всегда указывает на высокую степень гиперкалиемии.
Ребенок Вячеслав К., 6 мес, поступил в отделение с диагнозом полисегментарная пневмония, среднетяжелая форма, ДНИ, функциональные изменения в сердечно-сосудистой системе, олигурия. На электрокардиограмме (рис. 275): синусовая тахикардия 133 — 140 сокращений в 1 мин, P-Q = 0,10 с- QRS = 0,07 с- Q-T = 0,24 с (N = 0,25 с), +52°:
высокий и заостренный зубец TjjI)V , зубец Р уплощен и расщеплен, особенно в отведении V4_6. В сыворотке крови калий 7,2 ммоль/л. Таким образом, изменения на электрокардиограмме можно трактовать как признаки гиперкалиемии.
НАРУШЕНИЕ КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА
Содержание кальция в сыворотке крови у детей варьирует в зависимости от возраста и в среднем составляет 2 — 2,8 ммоль/л (9—11 мг%). У детей недоношенных и периода новорожденности содержание кальция уменьшено. Повышение содержания кальция способствует увеличению проницаемости клеточной мембраны мышечного волокна к ионам калия в раннем периоде реполяризации, и наоборот, низкая концентрация кальция уменьшает ее (проницаемость). Это приводит к укорочению интервала Q—Т за счет интервала S —Т в первом случае (гиперкальциемия) и удлиняет эти же отрезки на электрокардиограмме во втором (гипокальциемия). Гиперкальциемия у детей встречается при передозировке витамина d, гиперфункции паращитовидных желез, при заболеваниях, связанных с деструкцией костей и др. Гиперкальциемия может возникнуть в результате тяжелых желудочно-кишечных заболеваний и поражений почек, а также при гиперфункции паращитовидных желез.
Рис. 276. Электрокардиограмма Кати К., 3 лег. Объяснение в тексте.
Девочка Катя К., 3 лет. Диагноз: почечная недостаточность, развивавшаяся на фоне хирургической патологии почек (поликистоз). Кальций крови 1,5 ммоль/л. Общее состояние крайне тяжелое, тоны сердца глухие, брадикардия, недостаточность кровообращения 2Б степени. На электрокардиограмме (рис. 276): типичные изменения, характерные для гипокальциемии: удлинен интервал Q —Т (0,64 с, норма при данном ритме — 0,42 с), в основном за счет интервала S —Т и частично в связи со слиянием зубца Т и U.
Уширенный интервал Q —Т может быть обусловлен четырьмя причинами: удлинением интервала QRS, удлинением интервала S — Т, уширением зубца Т или, наконец, одновременным уширением всех составляющих элементов. Ряд патологических состояний у детей может сопровождаться удлинением интервала Q — Т без наличия дистрофических явлений в миокарде. Среди них такие, как гипотермия, заболевания миокарда, заболевания ЦНС, пролапс митрального клапана, выраженная ваготония и наконец самостоятельный электрокардиографический синдром удлинения интервала Q —Т. Последний может быть двух разновидностей: а) синдром Джервела — Ланге — Нильсена (Jervell — Lange — Nielsen), б) синдром Романо — У орда (Romano —Ward).
Рис. 2. Электрокардиограмма . Объяснение в тексте.
Следует помнить, что удлинение интервала Q — Т более чем на 0,05 с настораживает в отношении указанных синдромов. Оба синдрома относятся к наследственным. В первом случае тип наследования аутосомно-рецессивный, во втором — аутосомно-доминантный. При первом типе, как и при втором, имеют место синкопальные приступы, обусловленные трепетанием и мерцанием желудочков, и внезапная смерть. Для них же характерно удлинение интервала Q — Т, прогрессирующее после физической нагрузки. С возрастом постепенно интервал Q —Т укорачивается. Разница в описанных синдромах состоит в том, что при первом имеет место еще тугоухость или полная глухота. Зубец Т на электрокардиограмме широкий, заостренный, двухфазный или отрицательный. Т. James (1977) описывает при этих синдромах суправентрикулярные или желудочковые аритмии в покое. По данным P. Schwartz с соавт. (1975), частота первого синдрома в популяции глухих детей составляет 0,25%. Летальность при нелеченных случаях составляет 73%. Патогенез удлинения Q—Т неясен. Приводим электрокардиограммы следующего наблюдения.
Девочка Наташа Ж., 12 лет, поступила в клинику с диагнозом «инфекционно-аллергический миокардит, хронический тонзиллит». В клинике диагностирован синдром Романо — Уорда. При обследовании родителей выявлен аналогичный синдром у матери. На электрокардиограммах (рис. 277): у девочки интервал Q — Т = 0,43 с при норме 0,35 с- у матери на ЭКГ интервал Q — Т = 0,49 с при норме 0,36 с и у отца интервал Q—T — нормальный (0.32 с).
