Синусовая тахикардия - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Ритм сердечных сокращений с частотой от верхней границы возрастной нормы до 200 в 1 мин у детей раннего возраста и до 150 у более старших должен рассматриваться как синусовая тахикардия, если при этом за синусовым узлом сохраняется роль ведущего пейсмекера.
Причинами синусовой тахикардии могут быть как функциональные, так и органические факторы. При этом и те, и другие могут быть кардиальными и некардиальными. Причинами синусовой тахикардии могут быть страх, физическая нагрузка, подъем температуры, тиреотоксикоз, нейроциркуляторная дистония, прием некоторых медикаментов (адреналин, атропин, изадрин и др.), большинство инфекционных заболеваний, особенно в начальном периоде, заболевания сердечной мышцы, чаще сопровождающиеся сердечной недостаточностью, токсикозы, анемии и др.
Как правило, при выздоровлении больного от основного заболевания синусовая тахикардия проходит. В некоторых случаях, чаще у девочек, синусовая тахикардия может быть проявлением индивидуальной врожденной особенности. У детей, как правило, синусовая тахикардия себя клинически не проявляет. Субъективные жалобы, как правило, отсутствуют. При аускультации выслушивается усиленный первый тон и маятникообразный ритм (аускультативно интервалы между I и II, II и I тонами воспринимаются как равные).
В отличие от наджелудочковой пароксизмальной тахикардии вагальные рефлексы (рефлекс Ашнера, надавливание на карогидный синус, проба Вальсальвы и др.) эффекта не дают. При синусовой тахикардии, как показали наши наблюдения с помощью кардиоинтервалографии, ритм менее ригидный, чем при пароксизмальной. Кроме того, при последней, если зубец Р определяется, то он имеет необычную морфологию и направление. При синусовой тахикардии на ЭКГ зубец Р и следующий за ним комплекс QRS не изменены. Наконец, пароксизмальная тахикардия имеет внезапное начало и такой же конец. Синусовая тахикардия, как правило, не требует специального лечения и даже длительно существующая не сказывается на общем состоянии детей. Фенобарбитал (люминал) и транквилизаторы при синусовой тахикардии урежают частоту сокращений.
Рис. 117. Электрокардиограмма Алеши Е., 3 лет. Зарегистрировано II стандартное отведение. Объяснение в тексте.
Мальчик Алеша Е., 3 лет. Диагноз: острый миокардит. На электрокардиограмме (рис. 117, II отведение), наряду с отрицательным зубцом Т, регистрируется типичная синусовая тахикардия (нормальная морфология зубца Р и направление АР в течение всей записи ЭКГ не меняются). Частота сердечных сокращений 136—140 в 1 мин.
ОТКАЗ СИНУСОВОГО УЗЛА («SINUS ARREST»)
Резкое замедление (стойкое или преходящее) в образовании импульса в синусовом узле приводит к феномену отказа синусового узла. При этом на ЭКГ документируется длинная пауза без зубца Р, требующая дифференциации с синоатриальным блоком, со значительной синусовой аритмией и с блокированными предсердными экстрасистолами. При синоатриальном блоке документируется множество основных (обычных для данного больного) интервалов Р — Р, чего нет при отказе синусового узла. При синусовой аритмии имеет место постоянно повторяющееся постепенное и фазное удлинение, а затем укорочение интервала Р —Р. При блокированной предсерд- ной экстрасистолии пауза возникает внезапно, имеется в ее начале эктопический зубец Р, который регистрируется деформированным, небольшой амплитуды и предшествует зубцу Т или наслаивается на него. В зависимости от продолжительности отказа синусового узла, пауза может заканчиваться импульсом, исходящим из синусового узла либо из предсердия, атриовентрикулярного соединения и даже желудочковым. Если отказ синусового узла затягивается, то медленный атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм становится господствующим. Это также типично для истинной синусовой остановки. В этих случаях необходимо провести дифференциацию между отказом синусового узла и синоатриальной блокадой. Отказ синусового узла у здоровых детей не бывает. При резко выраженной ваготонии или гиперчувствительности каротидного синуса может наступить обсуждаемый феномен. Описывают появление отказа синусового узла при интоксикации хинидином, дигиталисом и другими препаратами.
СИНОАТРИАЛЬНЫЙ БЛОК
Сущность феномена вытекает из названия: блокируется передача синусового импульса от узла к предсердию. При этом синоатриальная проводимость может- быть либо прерванной (в отдельных циклах или постоянно), либо резко замедленной. В зависимости от последней различают синоатриальный блок I —II —III степеней.
Синоатриальный блок I степени. Он возникает вследствие замедления проводимости в.перинодальной области, т. е. увеличивается время от возникновения импульса до начала зубца Р ЭКГ. Однако ответ предсердия на импульс 1:1 сохраняется. Синоатриальный блок I степени лишь может быть заподозрен при наличии измененного интервала Р —Р. Окончательный диагноз синоатриального блока I степени с помощью поверхностной электрокардиографии поставить невозможно, так как сердечный ритм, по существу, не меняется и на ЭКГ не регистрируется импульс синусового узла. Для диагноза регистрируют электрограмму синусового узла.
Синоатриальный блок II степени. Его еще называют частичным, или неполным, блоком. Он может встречаться у детей без кардиальной патологии, например у новорожденных. Различают два типа синоатриального блока II степени.
тип — (периодика Венкебаха). В данном случае имеет место прогрессивное замедление синоатриальной проводимости до тех пор, пока очередной синусовый импульс блокируется и выпадает целиком сокращение сердца. Затем все вновь повторяется. Все интервалы Р —Р в одном периоде будут разные, а интервал, включающий блокированный импульс, меньше двух других интервалов Р —Р.
тип — напоминает атриовентрикулярную блокаду типа Мобитц-П. Этот тип характеризуется внезапной недостаточностью синоатриальной проводимости, что обеспечивает феномен выпадения сокращения. Интервал Р —Р до и после выпадения остается постоянным. В результате удлиненный интервал Р —Р будет вмещать два нормальных (обычных) интервала. Соотношение может быть 2:1 или 3:2 (рис. 118). Неточная кратность основного интервала Р —Р не исключает данный вид блокады и чаще встречается у детей с синусовой аритмией. При проведении «вагусных» проб при предшествующем блоке 2:1 ритм внезапно удваивается.
Рис. 118. Электрокардиограмма Оксаны О., 6 мес, зарегистрирована во II стандартном отведении. Диагноз: острая пневмония.
На ЭКГ: синоатриальный блок II степени II типа, с проведением 7:6, большой интервал заканчивается
выскакивающим импульсом из А —В соединения.
Синоатриальный блок III степени. Данный вид характеризуется полной блокадой импульсов в синоатриальном соединении. На ЭКГ зубец Р длительно не записывается. Отказ синусового узла может симулировать III степень синоагриального блока. При последнем иногда наблюдаются синкопальные припадки. Полная синоатриальная блокада, так же как отказ синусового узла, может явиться причиной возникновения эктопического ритма.
