Желудочковые аритмии - руководство по клинической электрокардиографии детского возраста
Локализация водителя ритма в желудочках изменяет путь активации сердца, приводя к асинхронизму возбуждения желудочков. Это находит свое выражение на электрокардиограмме в изменении морфологии, комплекса QRST, увеличении продолжительности комплекса QRS и появлении вторичных изменений ST—Т, как результата нарушенного хода реполяризации. Следует отметить, что тип и степень деформации комплекса QRS и интервала ST —Т коррелируют с локализацией эктопического пейсмекера. Чем дистальнее он локализуется, тем выраженнее деформация. Предсердный комплекс может быть измененным или неизмененным и зависит от состояния проведения импульса от желудочков к предсердиям. Довольно часто имеет место атриовентрикулярная диссоциация.
Желудочковые аритмии возникают в результате либо образования механизма риентри в желудочках, либо пониженной пейсмекерной активности суправентрикулярных центров автоматизма, либо нарушенной проводимости импульса к желудочкам. Реже желудочковые аритмии могут быть обусловлены повышенной пейсмекерной активностью желудочков. Среди желудочковых аритмий можно выделить :
Желудочковую экстрасистолию.
Пароксизмальную желудочковую тахикардию.
Трепетание и мерцание желудочков.
Непароксизмальные желудочковые тахикардии.
Желудочковые парасистолии.
Согласно теории риентри, условиями для возникновения аритмий в желудочках (например, экстрасистолии) должны быть: локальная зона пониженной возбудимости и замедленной проводимости в желудочках. Импульс господствующего ритма временно не достигает этой зоны (деполяризация не наступает). Этим временем сохраненный импульс в указанной зоне набирает достаточную активность и вызывает сокращение (за этот период миокард желудочков успел выйти из рефрактерности) в виде экстрасистолы. Неоднократно повторенный подобный эффект приводит к возникновению желудочковой тахикардии.
Согласно теории эктопических центров, зона эктопического очага возбуждения располагает высоким автоматизмом, превосходящим потенциал основного водителя ритма.
Желудочковая экстрасистолия
До последнего времени существовало мнение о том, что желудочковые экстрасистолы у детей — наиболее частый вид нарушения ритма. Однако, как выяснилось, большинство экстрасистол, принимаемых ранее за желудочковые, представляют собой суправентрикулярные экстрасистолы с аберрантным желудочковым комплексом.
Желудочковые экстрасистолы возникают редко у совершенно здоровых детей в пре- и пубертатном периодах и имеют доброкачественный характер. Как правило, такие экстрасистолы исчезают или количество их резко уменьшается после нагрузки, что лишний раз подтверждает их доброкачественный характер. P. Gillette с соавт. (1981) проследили за 40 детьми, страдающими экстрасистолами в течение 22 лет. Из них один погиб через 18 мес после первого осмотра (больной перенес несколько синкопальных атак из-за желудочковой тахикардии, и у него был отмечен .удлиненный интервал Q-T). У одного больного был диагностирован пролапс митрального клапана. У 18 детей не было клинических экстрасистолии. У 9 из этих детей желудочковые экстрасистолы самостоятельно исчезли, и у такого же количества они сохранились. Максимальная нагрузка на тредмиле устранила экстрасистолию у 9 детей, у которых она была в покое, и сократила по количеству у остальных 9. Автор делает вывод, что желудочковая экстрасистолия у детей в основном имеет доброкачественный характер.
Рис. 150. На ЭКГ желудочковая экстрасистолическая бигеминия из левого желудочка.
Наш опыт показывает, что единичные однофокусные и, как правило, правожелудочковые экстрасистолы — некардиального генеза и имеют доброкачественный характер. В большинстве случаев они обусловлены стимулом, исходящим из центральной нервной системы, или спровоцированы висцеро-висцеральным рефлекторным воздействием (синдром Ремхельда и др.).
Реже аритмогенный эффект при желудочковых экстрасистолах достигается физической нагрузкой у больных с заболеваниями сердца. Как правило, последние отвечают на нагрузку увеличением числа экстрасистол. Встречаются желудочковые экстрасистолы у новорожденных детей с врожденными пороками сердца и без них. Если у больных детей с пороком сердца экстрасистолы являются результатом гемодинамических перегрузок, то они должны расцениваться как тревожный сигнал и требуют энергичного лечения. Однако бывают при врожденных пороках сердца и доброкачественные экстрасистолы.
Желудочковые экстрасистолы наблюдаются при различных кардитах, кардиомиопатиях, ревматизме. Они могут быть стабильными в течение многих лет или предвестниками более серьезных нарушений ритма сердца. Реже, чем у взрослых, желудочковые экстрасистолы у детей могут быть выражением дигиталисной интоксикации. В этих случаях их появление должно рассматриваться как прогностически неблагоприятный симптом (следует вскоре ожидать появление желудочковой тахикардии или фибрилляции). Таким же плохим прогностическим признаком являются послеоперационные желудочковые экстрасистолы и экстрасистолы в остром периоде ожоговой болезни.
В отдаленном послеоперационном периоде у детей с тетрадой Фалло желудочковые экстрасистолы обусловлены тяжелой миокардиальной недостаточностью и нередко предвещают внезапную смерть.
Рис. 151. Левожелудочковые экстрасистолы по типу тригеминии.
Рис. 152. На ЭКГ в отведении V4 групповые правожелудочковые экстрасистолы (а) и короткий пароксизм желудочковой тахикардии (б).
Опыт наших наблюдений показывает, что правожелудочковые экстрасистолы у детей встречаются в 3 — 4 раза чаще левожелудочковых. Основными электрокардиографическими признаками желудочковых экстрасистол следует считать:
Преждевременность появления.
Определенный интервал сцепления между экстрасистолическим и предшествующим нормальным желудочковыми сокращениями.
Изменения по типу двухпучковой блокады интактных ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса), морфологию и продолжительность комплекса QRS
Изменения интервала ST —Т.
Рис. 153. Интерполированные желудочковые экстрасистолы,
Рис.4154. Монотонные (а) и политопные (б) желудочковые экстрасистолы. На ЭКГ (6): первая экстрасистола — из правого, вторая — из левого желудочка.
Наличие полной (постэкстрасистолической) компенсаторной паузы. Желудочковые экстрасистолы могут возникать с определенной очередностью
по отношению к нормальным циклам сокращений: бигеминия (рис. 150), тригеминия (рис. 151), квадригеминия. Следует также различать единичные и парные или групповые желудочковые экстрасистолы (рис. 152). Они иногда (редко) заключены между двумя последовательными и нормальными циклами и тогда их обозначают термином «интерполированные» или «вставочные» (рис. 153).
Желудочковые экстрасистолы могут быть монотонными или монофокусными (исходящими из одного эктопического центра), либо полигонными или полифокусными (исходящими из различных по локализации эктопических пейсмекеров). При этом последние могут локализоваться в одном (полифокусные) или обоих (политопные) желудочках (рис. 154). Как правило, политопные желудочковые экстрасистолы — привилегия выраженных кардиальных поражений.
Рис. 155. Различная степень сцепления желудочковых экстрасистол с предыдущим нормальным комплексом QRS:
а — наиболее часто встречаемый интервал сцепления, экстрасистола сразу за зубцом Т, б поздняя экстрасистола (после начала зубца Р следующего цикла),
в — форма R на Т (ранняя экстрасистола).
В ряде случаев желудочковые экстрасистолы ретроградно осуществляют захват предсердий. Попытаемся более подробно разобрать некоторые диагностические критерии желудочковых экстрасистол. Прежде всего первые два — преждевременность и интервал сцепления.
Близость расположения экстрасистол по отношению к предыдущему нормальному комплексу QRS может быть различной (рис. 155). Экстрасистолический комплекс QRS иногда возникает очень рано и тогда попадает на восходящее колено, верхушку или нисходящее колено предшествующего зубца Т. Такой тин экстрасистол получил название «желудочковая экстрасистола R на Т». Естественно, что интервал сцепления такой экстрасистолы очень короткий. При поздних экстрасистолах последние появляются непосредственно перед следующим за экстрасистолой нормальным сокращением (после начала его зубца Р), и интервал сцепления экстрасистолы в таких случаях длинный. Иногда имеет место следующая картина: поздняя экстрасистола возникает после зубца Р следующего сокращения (между Р и QRS нормального комплекса), хотя они не имеют отношения друг к другу. Такая экстрасистола называется еще конечно-диастолической.
Интервал сцепления разных желудочковых экстрасистол, исходящих из одного эктопического очага (монофокальные экстрасистолы), — постоянный (во всяком случае различия не превышают 0,06—0,08 с). Если же документируются экстрасистолы одинаковой морфологии, но с варьирующим интервалом сцепления, то следует подумать об их полифокальности.
Рис. 156. Правожелудочковая экстрасистола, имеющая форму блокады обеих левых ветвей предсердно-желудочкового пучка (Гиса).
Морфология комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т желудочковых экстрасистол изменяется в связи с необычным ходом активации желудочков. Асинхронизм активации правого и левого желудочков приводит к увеличению продолжительности интервала QRS.jEcnn водитель эктопического ритма расположен в правом желудочке, то желудочковый комплекс по конфигурации такой же, как при блокаде левой ножки (обеих левых ветвей) пучка Гиса (рис. 156). Отклонение AQRS вверх во фронтальной плоскости в сочетании с картиной блокады правой ветви указывает на локализацию эктопического пейсмекера в зоне левой задней ветви, а отклонение вправо — в области левой передней ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса). При локализации пейсмекера в верхушечной области силы ориентированы назад и документируются отрицательные комплексы QRS в прекардиальных отведениях. И наоборот, при локализации водителя ритма в базальных областях силы ориентированы вперед, что отчетливо документируется в прекардиальных отведениях. Если эктопический очаг локализован вверху межжелудочковой перегородки, то комплекс QRS, как правило, лишь слегка уширен и напоминает синусовое сокращение. Это связано с тем, что экстрасистолический импульс может поступать в обычные пути желудочковой системы достаточно быстро.
Вместе с тем электрофизиологические исследования последних лег [Josephson М., et al., 1978] показали, что поверхностная электрокардиография не всегда точна в определении локализации эктопического водителя ритма. Авторы при изучении желудочковой тахикардии у 17 больных нашли, что она имела форму блокады правой ножки и исходила из левого желудочка или межжелудочковой перегородки. В то же время у 7 из 11 больных с желудочковой тахикардией с формой блокады левой ножки также имели место происхождения эктопического пейсмекера из левого желудочка или межжелудочковой перегородки. Авторы попытались дать этому явлению объяснения: преимущественная слева направо транссептальная активация, наличие блокады от места риентри к свободной стенке левого желудочка, заболевания миокарда левого желудочка и (или) проводящей системы сердца, которые изменяют путь проведения.
Продолжительность интервала QRS обычно соответствует 0,12 с и более. Однако он может быть более коротким, если эктопический фокус локализован высоко в межжелудочковой перегородке. Прослеживается четкая корреляция между продолжительностью интервала QRS и местом расположения эктопического пейсмекера: чем ближе к периферии, тем шире комплекс QRS.
Желудочковые экстрасистолы различной конфигурации обусловлены мультифокальным происхождением. При парных или групповых экстрасистолах морфология второго комплекса QRS сдвоенных экстрасистол иногда отличается от первого из-за более короткого интервала R — R, что приводит к дополнительной аберрантности.
Изменения интервала ST — Т при желудочковых экстрасистолах возникают из-за нарушения реполяризации вторичного к нарушенному ходу процесса деполяризации и потому получили название вторичных. Если комплекс QRS направлен вверх, то сегмент ST смещен книзу, а зубец Т отрицательный, и наоборот, если комплекс QRS направлен вниз, то сегмент ST смещен кверху от изолинии и зубец Т положительный.
На основании клинико-электрокардиографических сопоставлений и с учетом таких показателей, как интервал сцепления, продолжительность и морфология комплекса QRS, можно схематично построить таблицу отличительных признаков прогностически доброкачественных и злокачественных желудочковых экстрасистол (табл. 31).
Таблица 31
Отличительные признаки прогностически доброкачественных и злокачественных желудочковых экстрасистол
Признаки | Экстрасистолы | |
доброкачественные | злокачественные | |
Сопутствующие заболевания сердца Интервал сцепления | Нет | Есть |
Если основной ритм синусовый, то после каждой единичной экстрасистолы документируется полная компенсаторная пауза. Условием ее возникновения является сохранность синусового ритма. Последнее наблюдается при: 1. наличии вентри- кулоатриального блока- 2. Наличии вентрикулоатриального проведения и предсердного захвата с блокадой входа в синусовый узел- 3. Разряжении синусового узла до прихода эктопического импульса.
Чаще вссго зубец Р возникает во время экстрасистолического сокращения и поэтому не всегда виден, ибо комплекс QRS последнего широкий и достаточной амплитуды. Оценка вентрикулоатриальной проводимости с помощью поверхностной электрокардиографии затруднительна, для этих целей пытаются использовать пищеводные отведения и электрографию проводниковой системы.
В плане уточнения диагноза следует иметь в виду ряд электрокардиографических феноменов, так или иначе напоминающих желудочковые экстрасистолы.
Аберрантное желудочковое проведение при предсердных и А — В-экстрасистолах нередко симулирует желудочковые экстрасистолы. Как известно, ненормальное (в силу рефрактерности ветвей предсердно-желудочкового пучка — Гиса) распространение синусового или предсердного импульса по внутрижелудочковой проводниковой системе приводит к деформации и увеличению продолжительности комплекса QRS. Следует помнить, во-первых, что наиболее уязвима правая ветвь, во-вторых, аберрантное желудочковое проведение отличает наличие постоянного суправентрикулярного зубца Р перед комплексом QRS. Поэтому рефрактерный период проводящих путей определяется продолжительностью всего предшествующего цикла (PQRST). Следовательно, рефрактерность будет удлиняться в соответствии со временем предшествующего интервала R —R. Поэтому аберрантное желудочковое проведение чаще возникает, когда преждевременный импульс приходит после более длинного предшествующего цикла. Такое явление описано как феномен Ашмана.
Аберрантное желудочковое проведение может иметь место при предсердных экстрасистолах, атриовентрикулярных экстрасистолах, синусовой тахикардии и различных формах предсердных и атриовентрикулярных тахиаритмий. Чаще аберрантный комплекс имеет форму блокады правой ветви предсердно-желудочкового пучка (Гиса), однако могут наблюдаться формы комплексов QRS, напоминающих блокаду левой ножки или ее ветвей.
Если деформированному или уширенному комплексу QRS предшествует зубец Р, то эктопически пейсмекер локализуется в предсердиях, что может быть еще подтверждено наличием неполной компенсаторной паузы. Если же зубец Р не определяется, то эктопический пейсмекер располагается или в атриовентрикулярном соединении, или в желудочках, что подтверждается документацией полной компенсаторной паузы, однако отсутствие последней еще не исключает такой локализации.
Если ретроградный. зубец Р регистрируется после комплекса QRS и интервал R —Р менее 0,12 с, то экстрасистолы исходят из атриовентрикулярного соединения.
