Экстрасистолия - нарушения ритма и проводимости сердца
5. экстрасистолия
5.1. Этиология экстрасистолии
Экстрасистолы — наиболее часто встречаемая форма нарушения ритма сердца с самой разнообразной этиологией. Они могут встречаться и у практически здоровых лиц, однако могут быть и единственным начальным проявлением поражения сердца (ИБС, кардиомиопатии и т. д.). В остром периоде инфаркта миокарда (по данным мониторного наблюдения) желудочковая экстрасистолия отмечается у 96,4% больных [Блуджас Ю. Н., Лукшене Д. В., 1982], а наджелудочковая — у 32% больных [Чазов Е. И., Гольдберг Н. А., 1969]. Наиболее частые причины экстрасистол:
органические поражения сердца (ИБС, болезни миокарда, эндокарда или перикарда);
электролитный дисбаланс, нарушения кислотно-щелочного состояния;
гипоксия;
травматические воздействия на сердце, грудную клетку, головной или спинной мозг;
нарушения вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы;
патологические рефлексы, обусловленные заболеваниями других органов;
диагностические процедуры — эндоскопия, пункция, массаж каротидного синуса и т. п.-
аллергия,
фармакодинамическое в токсическое действие медикаментов- алкоголь, курение, токсические вещества;
физические факторы (электромагнитное поле, ультразвук, воздействие высокой температуры и т. д.).
5.2. Классификация и диагностика экстрасистолии
Экстрасистолы классифицируются по локализации, степени преждевременности, частоте, густоте, последовательности, доэкстрасистолическому интервалу, компенсаторной паузе, а также по особенностям их лабильности при функциональных пробах.
По локализации экстрасистолы подразделяются на синусовые (наблюдаются очень редко), предсердные (моно- и многофокусные), АВ соединения и желудочковые (моно- и многофокусные). Наиболее частый топический вариант — желудочковые монофокусные (по нашим данным, в 56% случаев).
Синусовое экстрасистолы — это преждевременные импульсы синусового ритма, которые на ЭКГ не сопровождаются изменениями предсердных и желудочковых зубцов, отсутствует также и компенсаторная пауза. С большей достоверностью наличие синусового ритма или экстрасистол можно установить при регистрации дифференцированно усиленной ЭКГ по методике, предложенной В. А. Жвиронайте, А. П. Сакаласом и Ю. Ю. Ругенюсом: при 50-кратном усилении зубца Р у больных с синусовым ритмом первые два отклонения (спайки А и А2) являются отрицательными, а третий (спайк Аг) — положительным [Кибарскис А. X., 1980]. Синусовая экстрасистолия встречается очень редко — примерно в 0,2% случаев экстрасистолической аритмии.
Эктопический генез предсердных экстрасистол на ЭКГ проявляется изменением формы или полярности зубца Р в нескольких из 12 стандартных отведений. Точная топическая диагностика предсердных экстрасистол по поверхностной ЭКГ затруднительна. Регистрация внутрисердечных потенциалов показывает, что форма и полярность зубцов Р, а также продолжительность интервалов P—Q зависят не только от локализации предсердных водителей ритма, но и от особенностей проведения импульса по межузловым и межпредсердным специализированным трактам.
Условно можно считать, что чем ближе к СУ находится место возникновения эктопического импульса, тем меньше зубцы Р отличаются от синусовых. При правопредсердных экстрасистолах и ритмах чаще всего зубцы Р положительные во всех отведениях, за исключением aVR, их форма и амплитуда несколько изменены (вплоть до Р pseudomitrale и Р pseudopulmonale), часто интервал P—Q укорочен. Отсутствие предсердного комплекса, характерного для синусового ритма, на дифференциально усиленной ЭКГ (вершина спайки A1и А2 направлены вниз, спайка As — вверх) и наличие измененного предсердного комплекса позволяют достоверно определить предсердные экстрасистолы и ритмы [Кибарскис А. X., 1981]. Для левопредсердных экстрасистол и ритмов характерно наличие отрицательных или плоских зубцов Р в отведениях I и aVL, отрицательных в II, III, aVF и V5,6 и положительных в aVR и Vi-3- интервал P—Q обычно равен или превышает 0,12 с. Нередко в отведении Vi регистрируется особая форма зубцов Р («купол» и «шпиль»), раньше происходящая активация левого предсердия обусловливает появление «купола» (или «щита»), а более поздняя активация правого предсердия — «шпиля» (или «меча») [Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б., 1981- Mirowski М., 1966]. Возможность распознавания левопредсердного ритма по представленным выше критериям оспаривается авторами, которым удалось имитировать «левопредсердный ритм» с помощью электрической стимуляции правого предсердия [Rutenberg Н., Soloff L., 1970]. Топическая диагностика предсердных экстрасистол и предсердного ритма по конвенциальной ЭКГ затрудняется тем обстоятельством, что па форму зубца Р оказывают влияние также особенности проведения импульсов по интернодальным и межпредсердным трактам [Bachman G., 1941- Brody D. et al., 1967- James Th., Sherf L., 1972].
При наличии ранних предсердных экстрасистол, зубец Р которых сливается с предыдущим зубцом Г, интервал P—Q может увеличиться, а иногда вовсе отсутствует комплекс QRS (блокированная предсердная экстрасистола). Желудочковый комплекс предсердной экстрасистолы обычно не изменен, реже (по нашим данным, у 15% больных) часть этих комплексов бывают расширенными, аберрантными с признаками неполной или полной блокады правой или левой ножки пучка Гиса (рис. И) или ее ветвей (рис. 12). Для диагностики таких экстрасистол можно применять регистрацию ЭКГ в пищеводном, виутрипредсердном отведениях, а также при дифференцированном усилении зубца Р [Ругенюс Ю. Ю. и др., 1979].
В редких случаях ранних предсердных экстрасистол может исчезнуть блокада ножки пучка Гиса — отражение наличия супернормальной фазы внутрижелудочкового проведения [Klein II. О. et al., 1982].
Компенсаторная пауза чаще всего неполная (т. е. сумма до- и постэкстрасистолических интервалов меньше, чем продолжительность двух кардиоциклов синусового ритма).
Экстрасистолы АВ соединения встречаются сравнительно редко. Они обычно проводятся как ретроградно (в предсердия), так и антеградно (в желудочки) . В зависимости от разности скоростей проведения импульса в указанных направлениях, а также, возможно, в зависимости от уровня возникновения экстрасистолы в пределах АВ соединения активация предсердий может предшествовать активации желудочков, совпадать с нею или опаздывать по отношению к ней. Зубец Р бывает «ретроградным», т. е. отрицательным во II, III и aVF отведениях, положительным в отведении aVR и отрицательным в левых грудных отведениях. Кроме того, интервал P—Q обычно бывает меньше 0,12 с, желудочковый комплекс не изменен, а компенсаторная пауза неполная.
Рис. 12. Различные варианты нарушения внутрижелудочкового проведения предсердных экстрасистол у одного и того же больного.
a — блокада правой ножки в сочетания с блокадой задней ветви- б — блокада задней ветви- в — блокада передней ветви- г — блокада правой ножки- д — полная блокада предсердной экстрасистолы.
Возможны реципрокные постэкстрасистолические импульсы. В случае антеградной блокады экстрасистола АВ соединения может проявляться лишь «ретроградным» зубцом Р. При наличии антеградной и ретроградной блокады экстрасистола оказывается «скрытой» и проявляется на ЭКГ лишь замедлением АВ проведения последующего синусового импульса. Внутрисердечными исследованиями установлено, что при такой экстрасистоле регистрируется лишь изолированный потенциал пучка Гиса.
В случае желудочковой экстрасистолии вначале происходит активация одного желудочка с выраженным опаздыванием активации второго желудочка, поэтому желудочковый комплекс расширяется (превышает 0,1 с) и отмечается дискордантное смещение интервала S—T и изменение полярности волны Т. Синусовый зубец Р перед экстрасистолическим комплексом QRS обычно отсутствует (исключение — поздние желудочковые экстрасистолы).
Желудочковые экстрасистолы с узким комплексом QRS (менее 0,12 с) или «экстрасистолы желудочковой перегородки» возникают в правой ножке пучка Гиса или в передней или задней ветви левой ножки [Rosenbaum М. и др., 1970]. В этих случаях в отличие от желудочковых экстрасистол с широким комплексом QRS перед ним регистрируется потенциал Я, причем интервал H—V в отличие от экстрасистол АВ соединения бывает укороченный — менее 30 мс [Bayes A. et al., 1980]. Выделяют следующие варианты «узких» желудочковых экстрасистол: 1) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду левой ножки (возникает в правой ножке пучка Гиса)- 2) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки и частичную блокаду передней ветви (возникает в задней ветви)- 3) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки (возникает в общем стволе левой ножки)- 4) с желудочковым комплексом, напоминающим частичную блокаду задней ветви (возникает в месте соприкосновения правой ножки и передней ветви)- 5) с желудочковым комплексом, напоминающим неполную блокаду правой ножки и неполную блокаду передней ветви [Elizari М. et al., 1980].
«Узкие» экстрасистолы чаще всего обнаруживаются у молодых людей при отсутствии органического поражения сердца и реже вызывают жалобы. Они более устойчивы к медикаментозным воздействиям.
Анализ формы комплексов QRS «широких» желудочковых экстрасистол в отведениях I, II, III и Vi и сравнение их с желудочковыми комплексами при внутрижелудочковых блокадах позволяют выделить следующие характерные варианты экстрасистол: 1) напоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса- 2) напоминающие блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки- 3) блокаду правой ножки пучка Гиса в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки- 4) напоминающие блокаду левой ножки пучка Гиса- 5) блокаду ствола левой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки- 6) блокаду левой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки. По всей вероятности, экстрасистолы первого варианта возникают в свободной
стенке желудочка в зоне, промежуточной между областями разветвления передней и задней ветви левой ножки пучка Гиса- экстрасистолы второго варианта, по-видимому, возникают в левом желудочке в зоне разветвления задней ветви левой ножки пучка Гиса- экстрасистолы третьего варианта — в левом желудочке в зоне разветвления передней ветви левой ножки пучка Гиса, экстрасистолы пятого варианта — из боковой задней стенки правого желудочка- экстрасистолы шестого варианта — из передней стенки правого желудочка или из передней сосочковой мышцы правого желудочка — характерный вариант экстрасистолии у больных без органического поражения сердца [Elizari М., 1980].
Анализ формы комплексов QRS желудочковых экстрасистол в грудных отведениях позволяет выделить базальные, промежуточные и верхушечные экстрасистолы левого или правого желудочка и, кроме того, чисто базальные и верхушечные экстрасистолы (табл. 2).
Базальные экстрасистолы представляют собой характерную группу экстрасистол, основные векторы QRS которых ориентированы вперед — в грудных отведениях преобладают зубцы R. Кроме того, для этих экстрасистол характерно восходящее колено зубца R, несколько напоминающее дельта-волну- таким образом, комплексы QRS в отведениях V|_6 сходны с типом А синдрома ВПУ, их иногда называют экстрасистолами Вольфа [Elizari М., 1980]. Они вместе с экстрасистолами передней сосочковой мышцы правого желудочка составляют основную массу экстрасистол у больных без органического поражения сердца.
Таблица 3. Наиболее важные различия желудочковых экстрасистол и аберрантных комплексов
Довольно трудно отличить желудочковые экстрасистолы па фоне мерцания предсердий от аберрации желудочковых комплексов. Можно пользоваться следующими ориентирами. Укороченный кардиоцикл, который заканчивается аберрантным комплексом, в отличие от доэкстрасистолического интервала не сопровождается компенсаторной паузой и ему предшествует удлиненный интервал R—R- для аберрантных комплексов характерна форма rSR в
отведении Vi, которая в случае желудочковой экстрасистолии наблюдается редко (табл. 2), и малохарактерны формы rS и R. Более подробно электрокардиографические различия желудочковых экстрасистол и аберрантных комплексов представлены в табл. 3.
Наиболее достоверным отличительным признаком желудочковых экстрасистол от аберрантных комплексов следует считать отсутствие потенциала Н перед экстрасистолическим комплексом [Руда М. Я., 1977].
По степени преждевременности выделяют ранние и неранние экстрасистолы. Ранними желудочковыми экстрасистолами называют такие, время появления которых совпадает с зубцом Т предыдущего комплекса (R на Т). Можно руководствоваться и индексом Лауна:
(Qs-Rе) : (Q-Ts)
где Qi—Re отражает расстояние от синусового зубца Q до экстрасистолического R, a Q—Ts — интервал Q—T предыдущего синусового импульса. При индексе менее 1 (ранние экстрасистолы) имеется повышенный риск, а при индексе менее 0,85 —большая угроза возникновения желудочковой пароксизмальной тахикардии или мерцания желудочков, особенно при остром инфаркте миокарда.
По частоте экстрасистолы делят па редкие (до 5 в 1 мин),.средней частоты (от С до 15 в 1 мип) и частые (более 15 в 1 мип и более)- с увеличением частоты экстрасистол увеличивается влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы па сердце: достоверно увеличивается частота ритма в покое и после физической нагрузки, уменьшается амплитуда синусовой и дыхательной аритмии [Забсла П. В., 1980]. Частоту экстрасистол оценивают также при регистрации 100 комплексов QRS и выражают в процентах, причем частыми экстрасистолами считают такие, количество которых составляет 10% [Crow et al., 1981- Миннесотский код, 8—9].
Авторы, применяющие длительное кардиомониторирование, предлагают считать редкими экстрасистолами такие, частота которых не превышает 30 в час [Lown В., Wolf, 1971]. Весьма распространена и классификация желудочковых экстрасистол по Лауну, предусматривающая следующие классы: 1) монофокальные (менее 30 в час)- 2) монофокальные (30 я более в час)- 3) полифокальные-
4а) спаренные (по два)- 46) залповые — три желудочковые экстрасистолы подряд и более, т. е. короткие пароксизмы желудочковой тахикардии- 5) ранние (R на Т). При такой стратификации экстрасистол с увеличением их класса риск внезапной смерти значительно увеличивается [Lown В. et al., 1975] и в особенности возрастает при сочетании их высоких градаций [Дощицип В. JL, Захаров В. Н., 1983].
Стратификация экстрасистол по Лayny заслуживает и определенной критики: групповые желудочковые экстрасистолы и желудочковая пароксизмальная тахикардия могут свидетельствовать о худшем прогнозе (в отношении внезапной смерти), чем феномен R па Т, а большая частота экстрасистол имеет более неблагоприятный прогноз не только при монофокусной, но и при многофокусной экстрасистолии [Bigger J. Th., Weld F. M., 1981]. По-видимому, более информативными в этом отношении являются сочетания различных качественных характеристик желудочковых экстрасистол. В особенности неблагоприятный прогноз бывает при сочетании многофокусных, спаренных или залповых экстрасистол с грудной жабой напряжения и с выраженным смещением сегмента S—Т во время велоэргометрической пробы [Мазур Н. А. и др., 1979].
По густоте (плотности) экстрасистолы можно разделять па единичные и парные (по 2)- залповые (по 3 и более подряд) экстрасистолы лучше называть пароксизмальной тахикардией [Мазур Н. А., 1980].
По последовательности экстрасистолы можно делить на периодические и непериодические. Периодически повторяющиеся экстрасистолы — наиболее частый вариант так называемых аллоритмий: при бигеминии каждое второе сокращение экстрасистолическое, при тригеминии — каждое третье, соответственно и квадригемипия, пептагеминия. При регистрации ритмограммы кратковременная аллоритмия нами установлена у 27,2% больных, а продолжительная (более чем на 30 с) — у 46,6% больных. Аллоритмия у больных с органическим поражением сердца отмечалась несколько чаще, чем у больных нейроциркуляторной дистонией. Кроме того, в 20,5% случаев аллоритмия эпизодически становилась скрытой, что наблюдается чаще при переменном экстрасистолическом интервале и что должно в этих случаях вызывать подозрение на наличие парасистолии.
Как ритмографический анализ экстрасистолии, так и холтеровское мониторирование позволили нам выделить пароксизмальный ее вариант, при котором на фоне полного их отсутствия экстрасистолы проявлялись в виде кратковременной аллоритмии. Пароксизмальная экстрасистолия нами выявлена у 24,4 % больных с икстрасистолией, причем у больных ИБС она отмечалась чаще, чем у больных пейроциркуляторной дистопией (соответственно в 29,7 и 18,1% случаев- р<0,05).
По компенсаторной паузе экстрасистолы могут быть неинтерполированные и интерполированные. Последние, по данным П. В. Забелы (1979), наблюдаются у 11,2% обследованных- как правило, они бывают желудочковые. Ипогда наблюдаются и предсердные интерполированные экстрасистолы, возникающие в так называемой третьей зоне интервала Р—Р. Возможно, что интерполирование предсердных экстрасистол обусловлено феноменом re-entry в области синусового узла [Paulay К. et al., 1979]. Наличие синусовой брадикардии, а также ретроградной (желудочково-предсердной) блокады способствует возникновению интерполяции экстрасистол. Бигеминальные интерполированные экстрасистолы при аускультации могут вызвать впечатление пароксизмальной тахикардии.
Доэкстрасистоличсский интервал (индекс сцепления) бывает постоянным [по нашим данным, в 28,6% случаев- Забела П. В.г 1979] или переменным. В ряде случаев переменного доэкстрасистолического интервала тщательный анализ межэктопических интервалов по продолжительной записи ЭКГ выявляет классическую постоянную или перемешающуюся парасистолию. Некоторыми авторами выделяется и переходная между экстра- и парасистолией форма [Мазур Н. А., 1979- Забела П. В., 1979], для которой в отличие от парасистолии характерны больше колебания межэктопических интервалов и наличие частых эпизодов «блокады выхода».
В зависимости от того, как меняется частота экстрасистол при функциональных пробах (ортостатической и физической нагрузке), можно выделить следующие типичные варианты: лабильные экстрасистолы покоя (исчезающие во время ортостатической пробы и физической нагрузки), лабильные экстрасистолы напряжения (проявляющиеся лишь во время указанных проб) и стабильные экстрасистолы (сохраняющиеся как в покое, так и во время нагрузки).
Примечательно, что все вышеуказанные варианты экстрасистолии отмечаются как при наличии, так и при отсутствии органического поражения сердца.
Стабильная экстрасистолия, по нашим данным, отмечается у 68,8% больных. Она более характерна для органического поражения сердца.
В свое время полагалось, что экстрасистолия покоя обусловлена усиленным действием парасимиатического отдела нервной системы, а экстрасистолия напряжения — симпатического. Возникновение возвратного возбуждения па фоне редкого базисного ритма не обязательно должно быть следствием увеличения влияния парасимпатической нервной системы на сердце [Witt A. et al., 1972].
При сравнении частоты стабильных экстрасистол на различных этапах регистрации ритмограммы отмечалась определенная частотная зависимость: у 44 больных (25%) в ортостатическом положении или после физической нагрузки частота экстрасистол по сравнению с покоем уменьшалась более чем в 2 раза, а у 74 (42%) — увеличивалась более чем в 2 раза. У 58 больных (33%) из 176 со стабильной экстрасистолией в ортостатическом положении и при физической нагрузке не было отмечено изменений частоты экстрасистол более чем на 100%, что оценивалось нами как отсутствие частотной зависимости экстрасистолии. Ритмографический анализ синусовой, дыхательной аритмии, а также амплитуды реакции ритма на ортостаз выявил у этой категории больных еще более выраженное уменьшение влияния парасимпатической нервной системы и увеличение влияния симпатической системы на сердце.
При ритмографическом изучении экстрасистолии, а также при холтеровском мониторировании в ряде случаев выявляется как аритмогенная, так и аптиаритмогенная частота базисного ритма, причем зона аритмогенности может быть весьма узкой [Янушкевичус 3. И., Забела П. В., 1981- Pickering Th. et al., 1979]. По нашему мнению, на клинически наблюдаемые различные варианты лабильности экстрасистол при функциональных пробах и па ее частотную зависимость можно смотреть как на отражение общей закономерности экстрасистолии, а именно ее частотной зависимости от базального ритма. Последняя особенность экстрасистолии — явление отнюдь не редкое и на современном этане наших знаний объясняется как с точки зрения теории re-entry, так и с точки зрения гипотезы о триггерном автоматизме [Гасилин В. С. и др., 1980- Cranefield Р., 1977].
Тщательное сравнение доэкстрасистолических интервалов при пароксизмальной экстрасистолии показало, что в самом начале и в самом конце эпизода аллоритмии этот интервал несколько отличается от такового в течение всего эпизода. Чаще в начале эпизода он бывает наибольший, затем быстро стабилизируется па более низком уровне и перед исчезновением экстрасистол, как правило, несколько увеличивается (на 0,05—0,15 с). Такое явление нами отмечено у 35 больных (50%) с пароксизмальным характером экстрасистолии. Укорочение доэкстрасистолического интервала непосредственно перед исчезновением экстрасистол отмечено у 5 больных (7,1 %). Таким образом, в преобладающем большинстве случаев перед спонтанным исчезновением экстрасистол доэкстрасистолический интервал чаще увеличивался, чем уменьшался.
В случае частотной зависимости экстрасистолии во время ортостатической пробы или во время физической нагрузки с изменением частоты экстрасистол или с их исчезновением (появлением) выраженная динамика доэкстрасистолического интервала отмечалась у 70% больных. У большинства этих больных (65%) перед спонтанным исчезновением или уменьшением числа экстрасистол доэкстрасистолический иптервал увеличивался. Следовательно, при частотно-зависимой экстрасистолии, так же как и при пароксизмальной экстрасистолии, перед изменением частоты экстрасистол довольно часто отмечалось удлинение доэкстрасистолического интервала, что позволяло подозревать наличие периодов Вепкебаха па пути возвратного возбуждения.
