Желудочковая пароксизмальная тахикардия - нарушения ритма и проводимости сердца
7.2. Желудочковая пароксизмальная тахикардия
Желудочковая пароксизмальная тахикардии — это частый (более 130 в 1 мин) ритм сердца, возникающий ниже разветвления пучка Гиса.
Причины. Чаще всего желудочковую тахикардию обусловливают органические заболевания сердца: Ch. J. Vandepal и соавт. (1980) наблюдали их в 91% случаев. Наиболее часто желудочковая тахикардия отмечается у больных ИБС, особенно после перенесенного инфаркта миокарда, осложненного аневризмой левого желудочка сердца. Из 50 больных, диагноз желудочковой тахикардии которым был поставлен после электрофизиологического исследования сердца [Wellens Н. J. J. et al., 1976], 7 страдали острым (до 24 ч) инфарктом миокарда, 3 — подострим (от 1 до 5 нед) инфарктом миокарда, у 21 больного выявлены рубцовые изменения после перепесенного не менее 5 нед назад инфаркта миокарда, у 3 — диагностирована кардиомиопатия, у 3 — пролапс двухстворчатого клапана, у 1 — аневризма правого желудочка сердца, у 1 — интоксикация сердечными гликозидами, а у 11 причину желудочковой тахикардии установить не удалось. Желудочковая тахикардия без явного органического заболевания сердца отмечается и другими авторами [Sebastien P. Н. et al., 1976]. Это — идиопатическая желудочковая тахикардия.
Механизм. Желудочковая тахикардия обусловливается возвратным возбуждением или автоматизмом эктопического очага. Пусковым фактором служит экстрасистола, как правило, желудочковая, но описаны приступы, вызванные и наджелудочковой экстрасистолой [Touboul P. et al., 1975]. О механизме возвратного возбуждения говорит то, что желудочковую тахикардию можно вызвать и прекратить электрическими импульсами, в то время как в случае автоматизма эктопического очага желудочковую тахикардию нельзя пи вызвать, ни прекратить электрическими импульсами. Местом возвратного возбуждения могут быть мышца желудочков, волокна Пуркинье или ножки пучка Гиса.
Гемодинамика. Нарушения гемодинамики отмечаются чаще, чем при наджелудочковой пароксизмальной тахикардии. Их выраженность зависит от нескольких факторов, но больше всего — от частоты, состояния гемодинамики и миокарда до тахикардии и, наконец, от продолжительности желудочковой пароксизмальной тахикардии. Во время желудочковой тахикардии уменьшается минутный объем сердца, повышается давление в левом предсердии и в легочной артерии. У 1/3 больных возникает регургитация крови из левого желудочка сердца в левое предсердие.
При желудочковой тахикардии большой частоты (свыше 200 в 1 мип) и органической патологии сердца, например остром инфаркте миокарда, вследствие остро возникшего резкого нарушения кровообращения развивается аритмический шок, иногда сопровождающийся потерей сознания, или наступает клиническая смерть.
Клиническая картина. Субъективное восприятие желудочковой тахикардии зависит от ее частоты и продолжительности. При малых частоте и продолжительности она проходит незаметно, о чем свидетельствует мониторирование ЭКГ. При большой частоте ощущаются сердцебиение, общая слабость, головокружение, нарушение сознания, ангипозные боли.
При объективном обследовании определяется учащение Сердечной деятельности, расщепление I и II тонов сердца, набухание шейных вен, пульсация которых соответствует частоте сокращения предсердий, пониженное АД, а при затянувшейся желудочковой тахикардии — застой в малом и/или большом круге кровообращения.
Различают постоянную и рецидивирующую форму желудочковой тахикардии. При последней (минимальная ее продолжительность 3 сокращения) между приступами отмечаются периоды синусового ритма.
Электрокардиограмма: 1) ритм правильный, в некоторых случаях кратковременная аритмия из-за проведенных единичных синусовых импульсов, 100—250 (чаще 130—180) в 1 мип- 2) комплексы QRS широкие (0,12 с и более), однако возможны единичные комплексы QRS нормальной продолжительности или промежуточные между нормальными и широкими— проведенные или сливные синусовые импульсы- при двунаправленной желудочковой тахикардии направление и ширина комплексов QRS чередуются (рис. 28)- 3) в поворхностных отведениях ЭКГ зубцы Р не определяются или определяются с большим трудом. Лучше всего они отмечаются па пищеводном или впутрипредсердном отведении ЭКГ. При классической форме желудочковой тахикардии выявляется полная предсердно-желудочковая диссоциация, причем зубцов Р меньше, чем комплексов QHS (рис. 29). В единичных случаях при наличии желудочково-предсердного проведения за каждым комплексом QRS следует ретроградный зубец Р (рис. 30) или отмечается ретроградная желудочково-предсердная блокада II степени I (с ретроградной периодикой Вепкебаха) или II (с проведением каждого второго или третьего импульса) типа. Вместо зубца Р иногда отмечаются волны мерцания предсердий.
Во время желудочковой тахикардии па ЭГПГ Н-потенциал ретроградный, по чаще всего отсутствует, так как теряется в комплексе QRS. Лишь в единичных случаях при наличии ретроградной желудочково-предсердной блокады он регистрируется за комплексами QRS. При наличии так называемой высокой желудочковой тахикардии Н-потенциал регистрируется перед комплексами QRS, но интервал Н— V короче (<0,03 с), чем в случае синусового ритма (Motte G. et al., 1980].
При резком нарушении проведения в системе Гиса — Пуркинье антеградный Н-потенциал регистрируется за зубцами Р.
Рис. 28. Двунаправленная желудочковая тахикардия.
По данным R. G. Civera (1980), обследовавшего 35 больных с желудочковой тахикардией, в 71,4% случаев потенциал пучка Гиса регистрировался в комплексе QRS, в 14,3 % — перед комплексом QRS, в 8,5 % — после комплекса QRS и в 5,7 % случаев — был связан с предсердным потенциалом.
Диагностика. На основании поверхностных отведений ЭКГ достоверно диагностировать желудочковую тахикардию невозможно. Ее заподозрить надо во всех случаях внезапного учащения (более 100 в 1 мин) сердечного ритма, если на поверхностных отведениях ЭКГ регистрируются широкие комплексы QRS (0,12 с и более).
Рис- 29. Желудочковая тахикардия. На однополюсной пищеводной ЭКГ отмечается предсердно-желудочковая диссоциация.
Рис. 30. Желудочковая тахикардия с ретроградный проведением 1:1 (А) и синусовый ритм (Б), который восстановился поело покашливания.
Классическую форму желудочковой тахикардии достоверно можно диагностировать при помощи пищеводного или внутрипредсердного отведения ЭКГ, так как на них четко выделяются зубцы Р и обнаруживается предсердно- желудочковая диссоциация. Предсердно-желудочковая диссоциация—это веский, но нечастый признак. По данным J. G. Civera (1980), он отмечен в 57% случаев, а по данным J. Кагге Muncharaz и соавт. (1980)—в 45% случаев. У 10 больных из 35, обследованных R. G. Civera (1980), было выявлено мерцание предсердий, а у 5 — желудочково-предсердное проведение. Таким образом, если мерцание предсердий считать как эквивалент предсердно-желудочковой диссоциации, то ее частота увеличивается до 85,7%.
Одиночные захваченные или сливные синусовые импульсы — очень специфический, но, к сожалению, редкий признак: по данным R. G. Civera и соавт. (1980), он встречается только в 4 (11,42%) из 35 случаев.
Труднее всего диагностировать желудочковую тахикардию с ретроградным проведением 1:1. Этому помогают: 1) попытка стимуляции предсердий более частыми, чем ритм желудочков, импульсами. При этом в случае желудочковой тахикардии удается навязать ритм предсердиям или возникают единичные проведенные или сливные над- желудочковые импульсы, а частота желудочковой тахикардии остается неизменной- 2) массаж сонной пазухи. Вследствие раздражения блуждающего нерва ухудшается желудочково-предсердное проведение и ретроградные зубцы Р исчезают, а желудочковая тахикардия остается неизменной [Evans G. L. et al., 1974]- 3) введение антиаритмических средств, ухудшающих желудочково-предсердное проведение I новокаинамид, аймалин)- в результате ретроградные зубцы Р исчезают раньше, чем прекращается желудочковая тахикардия. В некоторых случаях вопрос решает только ЭГИГ.
Желудочковую тахикардию по данным поверхностной ЭКГ могут симулировать синусовая или наджелудочковая пароксизмальная тахикардия, сочетанная с блокадой ножек пучка Гиса и наджелудочковая возвратная пароксизмальная тахикардия при наличии феномена ВПУ.
Лечение.
При лечении постоянной желудочковой тахикардии приходится решать два вопроса: ее прекращение и предупреждение.
Для купирования желудочковой тахикардии в основном применяют противоаритмические вещества и электрический ток. В единичных случаях удается ее прекратить ударом кулака в грудную клетку [Pennington J. R. et al., 1970] или кашлевыми толчками [Wei J. Y. et al., 1980]. Данные методы могут быть эффективными лишь в самом начале тахикардии, и их следует испытать до подготовки медикаментозных средств или дефибриллятора (см. рис. 30).
Первоочередными медикаментами являются лидокаин (или тримекаин) и новокаинамид. По нашим данным, последний более эффективен. Лидокаин вводят в дозе 1— 1,5 мг/кг в течение 1—2 мин. При отсутствии эффекта в течение 5 мин повторно вводят такую же дозу. По данным литературы, эффект отмечается почти в 90% случаев. Новокаинамид также вводят в/в по 50—100 мг/мин до достижения эффекта, наступления побочных явлений или до суммарной дозы 1 г. Одну ампулу (500 мг) новокаинамида разводят до 20 мл 0,9 % раствором хлорида натрия и вводят в/в но 2—4 мл/мин, т. е. 50—100 мг, при контроле ЭКГ и АД.
Для прекращения желудочковой тахикардии также применяют в/в аймалин (гилуритмал) — по 10 мг/мин до 50 мг- обзидан (пронранолол) — по 0,1—1 мг/мин до 5 мг, ритмодан (дизонирамид) — 2 мг/кг в течение 5 мин и другие антиаритмические средства.
Электрический ток для прекращения желудочковой тахикардии чаще всего применяют в виде электрической дефибрилляции сердца. Необходимо отметить, что желудочковая тахикардия весьма чувствительна к данному методу и для ее прекращения, как правило, достаточно одного раз ряда 3—5 кВ. Чем раньше применяется электрическая дефибрилляция, тем при меньшем напряжении импульса прекращается желудочковая тахикардия. Лишь в отдельных случаях при помощи данного метода прекратить желудочковую тахикардию не удается. При желудочковой тахикардии, осложненной аритмическим шоком, Электрическая дефибрилляция является методом выбора и в крайних ситуациях применяется даже без наркоза.
Желудочковую тахикардию можно прекратить и стимуляцией единичными, двойными импульсами, и частой стимуляцией правого желудочка сердца. Эти методы в основном применяются при электрофизиологическом исследовании сердца.
Лечебная тактика, применяемая в нашей клинике с целью прекращении постоянной желудочковой тахикардии, представлена на схеме 2.
С х е м a 2. АЛГОРИТМ ТАКТИКИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ (по А. Й. ЛУКОШЯВИЧЮТЕ)
Вопрос о предупреждении желудочковой тахикардии возникает тогда, когда она рецидивирует несколько раз в сутки или несколько раз в неделю или месяц. При более редких рецидивах только купируют, а к профилактической терапии не прибегают. Для предупреждения желудочковой тахикардии применяют антиаритмические средства (лидокаип, новокаинамид, хинидин, аймалип, дифенин, кордарон, орнид и хлорид калия в виде инфузии), электрическую стимуляцию сердца и оперативное вмешательство.
Лидокаин применяют в виде инфузии: 500 мг лидокаина с 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. В 1 мл такого инфузионного раствора находится 1 мг лидокаина. Начальная доза —1—4 мг/мин (1Д-4 мл/мин). Суточная доза —до 3—6 г. В случае шока или застойной сердечной недостаточности суточную дозу лидокаина уменьшают наполовину вследствие замедленного егр расщепления в печени. Лидокаип можно применять и в/м в дозе 200—300 мг. Эффективная концентрация в крови сохраняется до 2 ч, после чего указанную дозу следует повторить.
Новокаипамид применяют в/м (но 0,5—1 г каждые 4 ч) или в виде инфузии (2—6 мг/мип), реже внутрь (0,5—1 г каждые 4 ч)- суточная доза 50 мг/кг. В случае прекращения желудочковой тахикардии при в/в введении повокаинамида первую поддерживающую дозу препарата назначают в/м спустя 4 ч.
Орнид применяют в дозе 5—10 мг/кг. Половину указанной дозы, разведенную до 50 мл 5% раствором глюкозы, вводят в/в в течение 5—10 мин, а другую половину — в/м без разведения. В последующем каждые 1—2 ч в/м вводят 2—3 мг/кг до суммарной дозы 2000 мг.
Хинидип назначают внутрь: 200, 300, или 400 мг 3 раза в сутки. Суточная доза до 1,2—1,4 г. В тех случаях, когда после одноразовой дозы желаемый эффект не наступает, вначале можно назначать повторные дозы препарата каждые 2 или 3 ч с целью насыщения, а в последующем вводить их реже.
Аймалип назначают в/м (50 мг каждые 8 ч) или внутрь (50—100 мг 3—4 раза в сутки). Дифенин — внутрь в первые сутки 1000 мг, во 2-е и 3-й сутки — 500 мг, а в последующем — по 400 мг/сут. (200 мг каждые 12 ч). Амиодароп (кордароп) назначают но 200 мг 3—4 раза в сутки до получения эффекта (в среднем около 7 дней) с последующим уменьшением суточной дозы до 300—400 мг.
При отсутствии эффекта применяют комбинации антиаритмических средств, например новокаинамид (1 г каждые 4 ч внутрь) и пропранолол (40 мг каждые 6 ч внутрь) или другие.
J. W. Mason, R. A. Winkle (1980) установили, что при индивидуальном определении при помощи электрофизиологического метода исследования эффективности антиаритмического средства отдаленные результаты гораздо лучше. В течение 6 мес. индивидуально подобранные антиаритмические средства оказались более эффективными (80%), чем случайно назначенные (33%).
В случае рецидивирования желудочковой тахикардии в остром периоде инфаркта миокарда в основном применяют лидокаин в/в, а в случав противопоказания к в/в инфузии (застой в малом круге кровообращения) используют в/м введение.
В случае его неэффективности мы назначаем новокаинамид. Бели и он неэффективен, то применяем другие аптиаритмические препараты: хинидин внутрь, а также орнид. В резистентных случаях назначаем амиодарон. В других случаях, в том числе и при непрерывно рецидивирующей форме желудочковой тахикардии, сразу назначаем амиодарон, так как он является наиболее эффективным средством в данной ситуации.
Если антиаритмические средства неэффективны и часто повторяются рецидивы (особенно при остром инфаркте миокарда), эффект может быть достигнут и при помощи временной электрической стимуляции сердца. Для подавления желудочковой тахикардии применяют временную ЭС сердца импульсами большей (на 10—20 импульсов) частоты, чем собственный синусовый ритм. Оптимальной считается та минимальная частота, которая предупреждает желудочковую аритмию. Следует избегать слишком большой частоты, так как она может обусловить нарушение гемодинамики, грудную жабу. Если нужна слишком большая частота, то следует назначать и антиаритмические средства, благодаря чему иногда удается ее уменьшить.
Стимулировать сердце можно из правого предсердия или правого желудочка. Более оптимальная стимуляция правого предсердия, так как при этом сохраняется нормальная последовательность возбуждения предсердий и желудочков, что выгодно гемодинамически, и предупреждается механическое раздражение желудочков, что может предрасполагать к желудочковой тахикардии или мерцанию желудочков. Однако следует подчеркнуть, что стимуляция предсердий возможна лишь при нормальном АВ проведении.
Если указанные выше методы предупреждения рецидивов желудочковой тахикардии неэффективны, следует производить хирургическое вмешательство: удаление аневризмы левого желудочка сердца, резекцию эндокарда, окаймляющий его разрез, протезирование клапанов сердца, коронарное шунтирование и др.*, имплантируют также автоматический дефибриллятор (Mirowski М. et al., 1980).
Прогноз. Следует различать непосредственный и отдаленный прогноз. Желудочковая тахикардия, особенно на фоне острого инфаркта миокарда, может быстро перейти в мерцание желудочков, поэтому ее лечить следует немедленно
Если в клинике наряду с медикаментозными методами применяется и электрический шок, то почти во всех случаях желудочковую тахикардию удается купировать.
Отдаленный прогноз в основном зависит от предрасполагающего к желудочковой тахикардии фактора. Если фактор временный (интоксикация медикаментами и др.) и желудочковая тахикардия не рецидивирует, — прогноз хороший. При рецидивирующей желудочковой тахикардии прогноз менее определенный, так как он зависит от частоты рецидивов, эффективности методов предупреждения и характера заболевания, предрасполагающего к желудочковой тахикардии. Частые, по самопрекращающиеся рецидивы желудочковой тахикардии при отсутствии определенного органического заболевания сердца менее опасны, чем рецидивы желудочковой тахикардии па фоне ИБС.
По данным G. J Mackenzi, S. Pascual (1964), в случае желудочковой тахикардии вследствие острого инфаркта миокарда (31 больной) в течение одного месяца умерло 36% больных, а в течение одного года — 55%. По данным . О. W. Fleischmann и W. Wicher (1979), прогноз желудочковой тахикардии, комплексы QRS которой напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса, хуже (умерло 24% больных), чем в случае желудочковой тахикардии, комплексы которой напоминают блокаду левой ножки пучка Гиса (умерло 7,7% больных). Желудочковая тахикардия, комплексы при которой напоминают блокаду правой ножки пучка Гиса, чаще встречаются у пожилых людей при выраженной органической патологии сердца.
