Желудочковая стимуляция - аритмии сердца (2)
Исследования с использованием желудочковой стимуляции
При стимуляции желудочков обычно используются импульсы длительностью 2 мс при интенсивности тока, вдвое превышающей диастолический порог. Методы желудочковой стимуляции аналогичны применяемым при предсердной стимуляции, а именно: инкрементная стимуляция (обычно в области верхушки правого желудочка) и приложение одного или более преждевременных экстрастимулов. Эти методы используются при определении электрофизиологических характеристик желудочков, исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахиаритмии.
Функция желудочков и ВА-проведеие
Инкрементная стимуляция в области верхушки правого желудочка приводит к захвату 1:1 вплоть до частоты 200 уд/мин. При большей частоте может отмечаться вариабельный захват желудочков. Рефрактерный период желудочков определяется при сканировании диастолы одиночным желудочковым экстрастимулом. Обычно это осуществляется во время стимуляции желудочков с частотой 100—200 уд/мин после 8 базовых возбуждений. За время базовой стимуляции.. электрофизиологические параметры миокарда успевают стабилизироваться. Как и в случае миокарда предсердий, кривая рефрактерных периодов желудочков чаще всего лежит близко к линии равных значений- отмечаются минимальные задержки проведения и короткая восходящая ветвь.
Ретроградное ВА-проведение имеет место у 50 % здоровых индивидуумов. Оно может быть исследовано таким же образом, как и антероградное АВ-проведение. При инкрементной стимуляции желудочков происходит постепенное замедление ретроградного проведения по системе Гис—Пуркинье и АВ-узлу (рис. 5.18). Это документируется увеличением интервала ВА-проведения. Интервал В—А определяется как промежуток времени между началом желудочковой активности (обычно на электрограмме верхушки правого желудочка) и моментом самой ранней ретроградной активации предсердий (обычно на Гис-электрограмме). При критической частоте стимуляции возникает ретроградный ВА-блок, обычно с периодикой Венкебаха. Уровень его возникновения (в системе Гис—Пуркинье или АВ-узле) определить трудно, поскольку ретроградный Н-потенциал различим только у 10 % испытуемых.
Рис. 5.16. Наджелудочковая тахикардия. а— поверхностная ЭКГ в трех отведениях (I, aVF uV1) и электрограммы верхнего отдела правого предсердия (ВОПП), области пучка Гиса (Гис), проксимальной и дистальной частей коронарного синуса (ПКС и ДКС), а также верхушки правого желудочка (ВПЖ)- частота основной стимуляции составляет 500 мс (1201 мин)- преждевременное предсердное сокращение вызывается тест-стимулом с интервалом сцепления (S1—S2) 300 мс- наджелудочковая тахикардия возникает при продолжительности цикла 290 мс- как показывает анализ последовательности активации, на электрограмме ЦКС ее признаки появляются раньше, чем на остальных предсердных электрограммах, что указывает на наличие дополнительного пути с левой парасептальной локализацией, который проводит возбуждение в ретроградном направлении- б — спонтанная блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) не оказывает значительного влияния на период тахикардии и величину интервала А—Н или Н—А.
Рис. 5.16. Продолжение. в — при спонтанной блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) также не отмечается существенных изменений периода тахикардии. См. обсуждение в тексте.
Рис. 5.17. Наджелудочковая тахикардия (обозначения те же, что на рис. 5.16).
Записи получены у больного с левым латеральным расположением дополнительного АВ-пути. Обратите внимание, что здесь, в отличие от рис. 5.16, признаки предсердной активации возникают сначала на электрограмме дистальной части коронарного синуса, а затем наблюдаются в следующем порядке: проксимальная часть коронарного синуса, межпредсердная перегородка (Гис-электрограмма), верхняя часть правого предсердия.
Таблица 5.15. Нарушения ритма, обычно вызываемые программируемой стимуляцией
Аритмия | Ритм предсердий | Форма зубца Р | Предсердная ЭГ | Соотношение зубца Р и комплекса QRS | Последовательность предсердной активации |
Циркуляция в синусовом узле | 80—150 | Аналогична синусовой | Дискретные комплексы | P>QRS | Аналогична синусовой |
Циркуляция в предсердиях | 150—200 | Варьирует | Дискретные комплексы | P>QRS | Варьирует |
Циркуляция в АВ-узле | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | Варьирует | Ретроградная |
Циркуляция с участием дополнительных путей: Ортодромное проведение | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | QRS>P | Варьирует |
Антидромное проведение | 150—250 | Варьирует | Дискретные комплексы | P>QRS | Ретроградная |
Мерцание предсердий | 400—650 | Отсутствует | Фибрилля-торные волны | — | Хаотическая |
Трепетание предсердий | 230—450 | Волны трепетания | Дискретные комплексы | Варьирует | Варьирует |
Желудочковая тахикардия | АВ-диссоциацияРетроградное ВА-проведе-ние | Синусовая Варьирует | Дискретные комплексы Дискретные комплексы | Варьирует QRS>P | Нормальная |
Наличие Гис-потенциала | Двойные пути в АВ-узле,% | Влияние БНПГ на длительность цикла | Необходимость вовлечения предсердий | Последовательность предсердной активации при стимуляции желудочков | Необходимость вовлечения АВУ и СГП | Активация предсердий ЖЭ |
Да | <10 | Нет | Да | Ретроградная | Нет | Нет |
Да | <10 | Нет | Да | Ретроградная | Нет | Нет |
Да | >75 | Нет | Нет | Ретроградная | Да | Нет |
Да | <10 | Если БНПГ на той же стороне, что и ДПП | Да (отчасти) | Как при наджелудочковой тахикардии | Да | Да |
Редко (ретроградный) | <10 | Да (отчасти) | Варьирует | Да | Да | |
Да | <10 | Нет | Да | — | Нет | Нет |
Да | <10 | Нет | Да | — | Нет | Нет |
Нет | <10 | — | Нет | Нормальная | Нет | Нет |
Нет | <10 | Нет | Ретроградная | Нет | Варьирует |
ЭГ — электрограмма- АВУ — АВ-узел- СГП — система Гис—Пуркинье- ЖЭ — желудочковые экстрасистолы- БНПГ — блокада ножки пучка Гиса- ДПП — дополнительный путь проведения.
По нашим данным, при интактном ВА-проведении ретроградная проводимость лучше антероградной у 27 % пациентов, хуже — у 53 %- у 20 % проводимость одинакова в обоих направлениях. Рефрактерные периоды ретроградного ВА-проведения определяются при проведении экстрастимуляции. Как и в случае инкрементной желудочковой стимуляции, уровень возникновения блока бывает трудно определить в связи с невозможностью визуализации ретроградного Н-потенциала. По данным непрямых методов, у 90 % больных блокада происходит на уровне АВ-узла [139]. При исследовании ВА-проведения с нанесением преждевременных желудочковых экстрастимулов может наблюдаться ретроградный феномен провала. Обычно это отмечается в случае достижения экстрастимулом эффективного рефрактерного периода АВ-узла, что приводит к возникновению ретроградного блока. Более ранние желудочковые экстрастимулы парадоксально восстанавливают ВА-проведение посредством достаточной задержки импульсов в системе Гис—Пуркинье, что позволяет АВ-узлу вновь обрести прежнюю возбудимость.
Рис. 5.18. Периодика Венкебаха ВА-проведения. Нижняя кривая (Стим.) представляет запись только артефакта стимуляции- остальные кривые даны в том же порядке, что и на предыдущих рисунках. а — начало стимуляции желудочков при продолжительности цикла 700 мс (85 раз в минуту)- отмечается ВА-проведение 1:1 с интервалом в 150 мс- б — цикл желудочковой стимуляции сокращен до 500 мс (120 уд/мин). Обратите внимание на ретроградный период Венкебаха 4:3 при прогрессивном увеличении задержки ВА-проведения (150, 325. и 400 мс) вплоть до возникновения ВА-блока.
Очень важно исследовать последовательность ретроградной активации предсердий во время стимуляции желудочков. В норме самая ранняя предсердная активность появляется в нижней части межпредсердной перегородки и лучше всего различима на предсердной электрограмме при регистрации потенциалов пучка Гиса. Ранняя активность в других областях предсердий предполагает наличие дополнительного атриовентрикулярного проведения. Для лучшего понимания механизма аритмии последовательность ретроградной предсердной активации во время желудочковой стимуляции сравнивают с таковой при наджелудочковой тахикардии (см. табл. 5.15).
Очень важно исследовать последовательность ретроградной активации предсердий во время стимуляции желудочков. В норме самая ранняя предсердная активность появляется в нижней части межпредсердной перегородки и лучше всего различима на предсердной электрограмме при регистрации потенциалов пучка Гиса. Ранняя активность в других областях предсердий предполагает наличие дополнительного атриовентрикулярного проведения. Для лучшего понимания механизма аритмии последовательность ретроградной предсердной активации во время желудочковой стимуляции сравнивают с таковой при наджелудочковой тахикардии (см. табл. 5.15).
