Тахиаритмия - аритмии сердца (2)
Диагностические электрофизиологические исследования у пациентов с тахиаритмией осуществляются в двух основных целях:
1) определение предшествующих электрофизиологических механизмов подтвержденной аритмии для выбора адекватного лечения-
2) выяснение этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS.
Наджелудочковая тахикардия. Анализ поверхностных электрокардиограмм, полученных во время наджелудочковой тахикардии, позволяет установить лежащие в ее основе электрофизиологические механизмы. Такой информации часто бывает вполне достаточно для эмпирического выбора медикаментозной терапии у больных с редкими приступами тахикардии или минимальной симптоматикой. Определенные группы больных, однако, подвергаются более инвазивному диагностическому тестированию. В тех случаях, когда тахикардия приводит к потере трудоспособности или появлению симптомов, представляющих угрозу для жизни, таких как гипотензия, синкопе или отек легких, требуется быстрое установление природы тахикардии с последующим назначением эффективной медикаментозной терапии. Аналогично, больные с повторными эпизодами наджелудочковой тахикардии, рефрактерной к обычным антиаритмическим препаратам, нуждаются в проведении ЭФИ для определения более адекватных средств лечения, включая новые антиаритмики, антитахикардитические пейсмекеры и деструкцию дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения.
Другую группу, где целесообразно применение электрофизиологических методов, составляют больные с синдромом предвозбуждения желудочков. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия у таких больных может быть исследована с помощью инвазивных методов в случае выраженной симптоматики или рефрактерной аритмии. Несмотря на явные признаки желудочкового предвозбуждения на поверхностной ЭКГ, симптомы у этих больных могут быть обусловлены нарушениями ритма, не связанными с дополнительными путями АВ-проведения. В подобных случаях электрофизиологическое тестирование может быть единственным способом диагностики [41]. У 20% больных с синдромом Вольфа — Паркинсона — Уайта наблюдается мерцание предсердий. Если рефрактерность дополнительного пути в антероградном направлении мала, проведение по нему предсердных импульсов может привести к частым желудочковым ответам. Помимо тяжелой симптоматики, это может вызвать развитие фибрилляции желудочков [42]. В такой ситуации ЭФИ необходимы для правильного выбора терапевтического или хирургического вмешательства [43].
Мнения относительно ведения бессимптомных больных с признаками желудочкового предвозбуждения на ЭКГ в состоянии покоя весьма противоречивы. Хотя для большинства таких больных прогноз является благоприятным, сообщалось о случаях мерцания предсердий с частыми желудочковыми ответами и о развитии фибрилляции желудочков [42]. Возникновение антероградной блокады в дополнительном пути проведения при нормализации комплекса QRS во время физической нагрузки или после назначения прокаинамида используется для идентификации групп низкого риска [44, 45]. Вопрос о необходимости проведения ЭФИ у лиц, не дающих положительной реакции на такие воздействия, остается невыясненным.
Тахикардия расширенного комплекса QRS. Дифференциация наджелудочкового ритма с аберрантным проведением и желудочкового ритма у больных с тахикардией расширенного комплекса QRS имеет большое значение для выбора лечения. Традиционные подходы ограничиваются анализом клинической картины и ЭКГ [46]. Во многих случаях, однако, подобный анализ не позволяет поставить правильный диагноз. Ценную информацию в такой ситуации может дать электрофизиологическое тестирование. Доводом в пользу его проведения служит то обстоятельство, что наджелудочковая и желудочковая тахикардия чаще всего бывает связана с циркуляцией и, следовательно, может воспроизводимо вызываться и прекращаться с помощью предсердной или желудочковой стимуляции [47, 48]. Данные, позволяющие дифференцировать наджелудочковую и желудочковую тахикардию, включают следующее: 1) наличие временной связи между деполяризацией предсердий, пучка Гиса и желудочков- 2) последовательность предсердной активации- 3) способ вызывания тахикардии- 4) реакцию аритмии на предсердные и желудочковые стимулы.
Внезапная сердечная смерть и желудочковая тахиаритмия. Подход к использованию ЭФИ в ведении больных, переживших эпизод внезапной сердечной смерти, остается противоречивым. Прогноз в таких случаях весьма неблагоприятен- по имеющимся данным, смертность достигает 24—30 % в первый год, 34—40 % — в течение 2 лет и 51—60 % — в течение 4 лет [49, 50]. Причиной смерти обычно является рецидив наблюдавшейся ранее аритмии. При этом первоначально регистрируемые нарушения ритма весьма вариабельны [51—56]. Брадиаритмия или асистолия, по данным разных авторов, выявляется у 0—31 % больных, желудочковая тахикардия — у 0—38 % и фибрилляция желудочков — у 56— 87 %. Большой разброс данных отчасти объясняется различиями в популяциях больных. Кроме того, первоначально зарегистрированный ритм не всегда идентичен ритму, наблюдавшемуся в начале развития аритмии. Сообщалось о случаях перерождения желудочковой тахикардии в фибрилляцию или асистолию [57, 58].
Эмпирическая антиаритмическая терапия не отразилась сколько-нибудь серьезно на приведенной статистике. Внезапная смерть имела место у 50 % больных, которым эмпирически назначался либо хинидин, либо прокаинамид [59]. Сообщалось, однако, об улучшении статистики выживания больных с подтвержденной тахиаритмией, которым назначались препараты, отобранные на основании их способности подавлять определенные формы желудочковой эктопической активности, регистрируемые как во время длительного амбулаторного мониторинга, так и при тестировании с физической нагрузкой [60]. Недостатком подобного подхода является слабая связь между указанной эктопической активностью и желудочковой тахиаритмией, а также продолжительная госпитализация, необходимая для подбора адекватной фармакотерапии [61]. Сообщалось также о снижении смертности при эмпирическом лечении амиодароном [62]. В данном исследовании лишь у 7 % больных через 12 мес зарегистрирован повторный эпизод внезапной смерти. Эмпирический выбор медикаментозных средств ограничен ввиду недостатка критериев оценки их терапевтической эффективности. Стойкая желудочковая тахикардия встречается нечасто и является случайным событием. Определение эффективности выбранного препарата по характеру спонтанной аритмии может потребовать многих месяцев, а неудача чревата фатальными последствиями. О существенных ограничениях эмпирической антиаритмической терапии свидетельствуют недавно полученные данные, согласно которым любой отдельно назначаемый препарат эффективен лишь у трети больных и может усугубить аритмию в 16 % случаев [63, 64].
В последние несколько лет электрофизиологическое тестирование используется как дополнительное средство диагностики и лечения больных, переживших внезапную остановку сердца и имеющих рецидивы желудочковой тахиаритмии. Цель исследования — воспроизводимо вызвать желудочковую тахикардию, характерную для данного больного и определить терапевтическую эффективность того или иного медикаментозного средства по его неспособности спровоцировать такую же аритмию после соответствующего лечения. Такой подход базируется на двух предположениях: 1) электрофизиологическое исследование является диагностическим тестом с достаточной чувствительностью и специфичностью- 2) фармакологическое или хирургическое лечение, основывающееся на результатах ЭФИ, эффективнее стандартной эмпирической медикаментозной терапии. Оценка чувствительности и специфичности ЭФИ осложняется различиями в схемах стимуляции, используемых разными исследователями- они включают следующее: 1) интенсивность стимулов (амплитуда тока и диапазон импульсов)- 2) частоту стимуляции- 3) количество экстрастимулов (от 1 до 4)- 4) число стимулируемых точек (в правом и левом желудочках)- 5) стимуляцию во время провоцирующей инфузии (изопротеренол)- 6) определение положительной реакции на стимуляцию (стойкая желудочковая тахикардия, нестойкая желудочковая тахикардия или повторный желудочковый ответ). Кроме того, сравнивались группы больных с различными типами аритмии (желудочковая тахикардия и желудочковая фибрилляция) и медикаментозными анамнезами.
В табл. 5.4—5.6 показаны диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность различных схем стимуляции. Чем агрессивнее метод стимуляции (т. е. одновременно в нескольких точках желудочков при инфузии изопротеренола, а также многократная экстрастимуляция), тем выше его чувствительность и ниже специфичность. Мы в своей повседневной практике используем схему, включающую залповую желудочковую стимуляцию и приложение от 1 до 3 экстрастимулов в нескольких точках правого желудочка при стимуляции с различными по длительности периодами. У больных с подтвержденной стойкой желудочковой тахикардией чувствительность и специфичность данного метода приближается к 85 %. Если предшествующим нарушением ритма является фибрилляция желудочков, чувствительность теста снижается на 10—25 %. В табл. 5.7 приведена частота рецидивов внезапной смерти или аритмии у больных, лечение которых проводилось на основании данных электрофармакологического тестирования. В ранних работах высказывалось предположение, что невозможность вызова тахикардии с помощью стимуляции является хорошим прогностическим признаком. В недавних исследованиях, однако, отмечается 35 % чатота рецидивов в течение 18 мес, т.е. практически такая же, как при стандартной терапии. У больных с вызываемой тахикардией, подавляющейся при медикаментозном или хирургическом лечении, частота рецидивов гораздо ниже (0—33 % за 14—22 мес), чем у больных с неустраняемой аритмией (9—91 %).
Таблица 5.4. Диагностическая значимость ЭФИ у больных с желудочковой тахиаритмией
Исследование (лит. источник) | Чувствительность, | Специфичность, % | Прогностическая ценность | |
положительная | отрицательная | |||
Предшествующая аритмия: внезапная смерть (желудочковая тахикардия + желудочковая фибрилляция) | ||||
Ruskin [53] | 81 | |||
Myerburg [52] | 29 | |||
Josephson [54] | 60 | |||
Ruskin [65] | 75 | |||
Mason [73] | 89 | |||
Morady [55] | 76 | |||
Benditt [66] | 88 | |||
Roy ,[74] | 61 | |||
Предшествующая аритмия: желудочковая тахикардия | ||||
Ruskin [53] | 100 | |||
Myerburg [52] | 83 | |||
Josephson [54] | 85 | |||
Vanderol [67] | 84 | 99 | 96 | 97 |
Fisher [71] | 85 | 95 | 94 | 87 |
Naccarelli [68] | 51 | |||
Livelli [69] | 65 | 98 | 97 | 75 |
Morady [61] | 83 | |||
Benditt [66] | 100 | |||
Mann [70] | 83 | 88 | 85 | 87 |
Предшествующая аритмия: фибрилляция желудочков | ||||
Ruskin [53] | 74 | |||
Myerburg [53] | 0 | |||
Josephson [54] | 43 | |||
Kehoe [73] | 64 | |||
Morady [55] | 77 | |||
Benditt [66] | 86 | |||
Таблица 5.5. Диагностическая значимость ЭФИ с различным числом экстрастимулов у больных с желудочковой тахиаритмией
Исследование (лит. источник) | Аритмия | Число экстрастимулов | Чувствительность, % | Специфичность, | Прогностическая ценность, % | |
положительная | отрицательная | |||||
Morady [55] | Желудочковая тахикардия + фибрилляция | 1 | 2 | |||
2 | 26 | |||||
3 | 67 | |||||
Benditt [66] | Желудочковая тахикардия + фибрилляция | 1 | 6 | |||
2 | 44 | |||||
3 | 79 | |||||
Fisher [71] | Желудочковая тахикардия | 1 | 15 | 100 | 100 | |
22 | 42 | 98 | 98 | 49 | ||
3 | 82 | 86 | 94 | 65 | ||
Mann [70] | Желудочковая тахикардия | 1 | 17 | 99 | 90 | 60 Видео: Лечение мерцательной аритмии |
2 | 45 | 96 | 89 | 69 | ||
3 | 68 | 90 | 84 | 78 | ||
4 | 83 | 88 | 85 | 87 | ||
Brugada [75] | Нет аритмии | 4 | 60 | |||
Использование ЭФИ в диагностике и лечении больных, переживших внезапную сердечную смерть, имеет свои ограничения и неясные стороны. Оптимальная схема стимуляции пока еще не разработана. Дискутируется вопрос о критериях оценки положительной реакции на стимуляцию. Следует ли считать нестойкую (менее 30 с) полиморфную желудочковую тахикардию анормальным ответом на используемую в настоящее время более агрессивную стимуляцию? Электрофармакологическое тестирование не позволяет предопределить клиническую реакцию на некоторые препараты, такие как амиодарон. Какова роль инвазивного исследования в ведений больных с нестабильной желудочковой тахикардией и политопной тахикардией? Несмотря на имеющиеся ограничения, ЭФИ по своей эффективности, по-видимому, превосходит стандартные методы эмпирической антиаритмической терапии. Оно позволяет идентифицировать больных с высоким риском рецидивов и обеспечивает более рациональный подход к медикаментозному лечению. Проведение ЭФИ целесообразно у больных, нуждающихся в кардиохирургическом лечении или имплантации антитахикардитических устройств.
Таблица 5.6. Схемы стимуляции, используемые при ЭФИ у больных с желудочковой тахиаритмией
Исследование (лит. источник) | Число больных | Максимальное число экстрастимулов | Место стимуляции | Изопротеренол | Залповая стимуляция | Определение максимального положительного ответа | |
правый желудочек (в нескольких точках) | левый желудочек | ||||||
Rnskin [53] | 31 | 2 | Нет | Нет | Да | Да | Три повторных сокращения |
Myerburg [52] | 17 | 1 | Да | Нет | Нет | Да | Стойкая желудочковая тахикардия |
Josephson [54] | 50 | 2 | Нет | Да | Нет | Да | Нестойкая желудочковая тахикардия |
Vandepol [67] | 529 | 2 | Да | Да | Нет | Да | Три повторных сокращения |
Fisher [71] | 203 | 3 | ? | ? | ? | ? | ? |
Ruskin [65] | 82 | ? | ? | ? | ? | ? | Три повторных сокращения |
Naccarelli [68] | 83 | 2 | Да | Да | Нет | Да | Нестойкая желудочковая тахикардия |
Livelli [69] | 100 | 2 | Да | Нет | Нет | Да | Три повторных сокращения |
Kehoe [72] | 44 | ? | ? Видео: Постепенно исчезла тахикардия и аритмия. | ? | ? | 7 | Стойкая желудочковая тахикардия |
Mason [73] | 186 | 3 | ? | ? | ? | 7 | Нестойкая желудочковая тахикардия |
Morady [55] | 42 | 3 | Нет | Да | Да | Да | Шесть повторных сокращений |
Benditt [66] | 34 | 3 | Нет | Нет | Нет | Да | Шесть повторных сокращений |
Roy [74] | 119 | 3 | Да | Да | Да | Да | Стойкая желудочковая тахикардия (> 30 с) |
Mann [70] | 121 | 4 | Да | Нет | Нет | Да | Шесть повторных ответов |
Таблица 5.7. Частота рецидива внезапной смерти или желудочковой тахикардии на фоне терапии, проводимой на основании данных ЭФИ
Исследование (лит. источник) | Число больных | Время наблюдения, мес | Аритмия, вызываемая до лечения | Аритмия не провоцируется | |||
подавляется | при лечении | не подавляется | при лечении | ||||
Частота, % | Рецидивы, % | Частота, % | Рецидивы, % | Рецидивы,% | |||
Ruskin [53] | 31 | 15 | 76 | 0 | 24 | 50 | 0 |
Mason [76] | 51 | 18 | 67 | 32 | 33 | 89 | |
Kehoe [72] | 44 | 14 | 64 | 0 | 36 | 78 | 0 |
Ruskin [65] | 61 | 18 | 77 | 5 | 23 | 16 | 0 |
Horowitz [77] | 111 | 18 | 59 | 6 | 41 | 91 | |
Morady [55] | 45 | 22 | 26 | 33 | 74 | 9" | 0 |
Schoenfeld [78] | 72 | 16 | 11 | ||||
Benditt [66] | 34 | 18 | 62 | 5 | 15 | 40 | 38 |
Roy [74] | 119 | 18 | 60 | 15 | 40 | 19" | 32 |
Некоторым больным назначался амиодарон.
