Блокаторы медленных каналов - аритмии сердца (2)
Видео: Ответы на вопросы № 10
Верапамил. Этот препарат является блокатором медленных каналов. Пока еще не установлено, блокирует ли он только кальциевую Проводимость или также и натриевый компонент тока медленных каналов. Верапамил оказывает влияние на все характеристики потенциала действия синусового узла- возможное исключение составляет максимальный диастолический мембранный потенциал. Согласно данным Wit и Cranefield [281], верапамил замедляет синусовый ритм, причем отмечается линейная зависимость этого эффекта от дозы препарата. Отрицательный хронотропный эффект верапамила, по-видимому, не опосредован изменениями вегетативной нервной системы [282, 283]. При введении верапамила наблюдается увеличение времени восстановления функции синусового узла [284, 285], а также времени синоатриального проведения (только в антероградном направлении) [286].
Как было показано у человека и интактных животных, реакция сердечного ритма на внутривенное введение верапамила весьма вариабельна. В клинических условиях при его введении чаще всего наблюдается учащение синусового ритма, что предположительно является следствием рефлекторной реакции вегетативной нервной системы на гипотонию [287]. Верапамил противопоказан больным с синдромом слабости синусового узла.
Нифедипин. Влияние нифедипина на трансмембранный потенциал синусового узла идентично действию верапамила, хотя эффект угнетения при введении нифедипина достигается при значительно более высокой его концентрации [28 8]. Нифедипин обладает более сильным периферическим сосудорасширяющим действием, чем верапамил, что, вероятно, обусловливает большее рефлекторное повышение вегетативной активности, обычно маскирующее отрицательный хронотропный эффект. Тем не менее при применении нифедипина у больных с синдромом слабости синусового узла следует соблюдать осторожность.
Дилтиазем. Прямое отрицательное хронотропное действие дилтиазема слабее, чем у верапамила, но сильнее, чем у нифедипина [289]. Использование этого препарата у больных с дисфункцией синусового узла требует исключительной осторожности.
Новые антиаритмические препараты
Амиодарон. Механизм антиаритмического действия амиодарона неизвестен. Препарат, по-видимому, обладает сильной антиметабо лической активностью, существенно снижая миокардиальное потребление кислорода и увеличивая отношение АТФ+фосфокреатин /АДФ+креатин+неорганический фосфат [290].
Амиодарон в концентрации 1,5•10–5 М/л замедляет спонтанную активность синусового узла. Наиболее значительные изменения потенциала действия синусового узла включают угнетение диастолической деполяризации в фазу 4 и увеличение длительности потенциала действия [291]. Отрицательный хронотропный эффект амиодарона усиливается при снижении концентрации ионов кальция. Влияние блокады вегетативной нервной системы на отрицательное хронотропное действие амиодарона весьма слабое или вовсе отсутствует [292].
Аймалин. Аймалин является производным Rauwolfia serpentina, поэтому при его введении можно ожидать угнетения функции синусового узла вследствие истощения запасов катехоламинов, а также за счет прямого мембранного действия. Obayashi и Mandel [293] не выявили какого-либо значительного влияния аймалина (в концентрации ниже 10–4 М/л) на автоматизм синусового узла в миокардиальных препаратах. Однако аймалин замедляет антероградное синоатриальное проведение. В интактном сердце собаки аймалин замедляет синусовый ритм только при высоких дозах (8 мг/кг)- при введении более низкой дозы (4 мг/кг) наблюдается учащение сердечного ритма, возможно, вследствие локального (в предсердиях) высвобождения катехоламинов [294].
Апринцин. Гидрохлорид априндина обладает свойствами местных анестетиков, а также может оказывать значительное блокирующее действие на медленные каналы [295]. Прямое мембранное действие препарата вызывает зависимое от дозы замедление синусового ритма [296]. У человека априндин, по-видимому, слабо влияет на синусовый ритм- рефлекторное повышение симпатической активности в ответ на отрицательное инотропное действие может ослабить или устранить прямое угнетающее влияние на мембрану кардиомиоцитов [296].
Пропафенон. Это новый антиаритмический препарат со сложным механизмом действия, включающим: 1) угнетение быстрого натриевого тока- 2) лидокаиноподобное влияние на трансмембранные потенциалы действия при низких концентрациях- 3) бета-симпатолитическое действие [297]- 4) некоторое угнетение медленного кальциевого входящего тока при высоких концентрациях [98]. При введении пропафенона наблюдается дозозависимое снижение амплитуды потенциала действия, максимального диастолического потенциала и скорости деполяризации в фазу 4, хотя длительность потенциала действия увеличивается [299]. В результате исследований методом фиксации потенциала Satoh и Hashimoto [299] пришли к выводу, что отрицательное хронотропное действие пропафенона преимущественно опосредуется уменьшением выходящего калиевого тока в клетках синусового узла.
Соталол. Соталол является уникальным антиаритмиком, обладающим как классическими блокирующими свойствами (бета-адренергическая блокада), так и характерным для антиаритмических препаратов III класса влиянием на монофазный потенциал действия у человека [ЗОО]. Соталол замедляет синусовый ритм и может способствовать значительному усугублению дисфункции синусового узла у больных с синдромом слабого синуса.
Этмозин. Этмозин является первым соединением фенотиазинового ряда с преимущественно антиаритмическими свойствами. Механизм его действия точно неизвестен, хотя исследования методом фиксации потенциала на предсердном миокарде лягушки показали, что этмозин может угнетать быстрый входящий ток [301]. Ruff у и соавт. [302] вводили этмозин непосредственно в артерию синусового узла собаки и не обнаружили какого-либо существенного изменения частоты сердечного ритма.
Алинидин. Это вновь синтезированное соединение, по химическому составу близкое к клонидину- алинидин специфически снижает частоту синусового ритма [ЗО3]. Miller и Vaughn-Williams [28] полагают, что данное соединение может представлять собой антиаритмический препарат V класса. Опубликованные ими результаты микроэлектродных исследований на изолированных тканях синусового узла очень четко показывают, что механизм, с помощью которого алинидин уменьшает наклон медленной диастолической деполяризации и увеличивает длительность потенциала действия, состоит в ограничении входящего тока через анионселективные каналы. Возможность использования этого соединения в качестве антиаритмического средства не изучалась. Поскольку алинидин замедляет сердечный ритм, не влияя при этом на артериальное давление, сократимость миокарда или предсердно-желудочковое проведение, его применение в качестве антиангинального средства может быть весьма целесообразным.
