Установка катетера - аритмии сердца (2)
Видео: Catheter Ablation to Treat Atrial Fibrillation and Heart Rhythm Disorders
Правое предсердие. При установке электродсодержащих катетеров в правом предсердии могут использоваться различные доступы, поддержание стабильности регистрации и стимуляции может быть затруднено из-за плохого контакта с поверхностью эндокарда. Ушко предсердия обеспечивает устойчивое положение катетера и легко достигается через бедренную вену. Использование I-образных катетеров для временной стимуляции облегчает вход в ушко через вены верхних конечностей [116]. У больных, подвергающихся операции на открытом сердце с использованием искусственного кровообращения, на ушки предсердий накладывают лигатуру. При этом часто остается культя ушка, которая может стабилизировать положение катетера. Катетеры нередко устанавливаются и в верхней части заднелатеральной стенки правого предсердия вблизи устья верхней полой вены. Такое положение также облегчает прямую регистрацию активности синусового узла [117]. Точное позиционирование катетеров важно при проведении предсердного картирования. Кроме верхней части правого предсердия и ушка, катетеры часто устанавливают в нижнепредсердной области в месте впадения нижней полой вены, в коронарном синусе, а также в области предсердно-желудочкового соединения вблизи трикуспидального клапана [118] (см. рис. 5.1 и 5.2). В последнем случае рекомендуется одновременная регистрация активности пучка Гиса. Картирование кольца трикуспидального клапана облегчается при использовании биполярного катетера с управляемым концом (рис. 5.3). Наиболее часто используемые варианты локализации правопредсердных катетеров перечислены в табл. 5.10.
Левое предсердие. Прямое введение катетера с электродом в левое предсердие редко бывает необходимым. В большинстве случаев электрофизиологическое исследование предсердной активности может осуществляться при катетеризации правого предсердия. Исключение составляют исследования у больных с наджелудочковой тахиаритмией и добавочными путями АВ-проведения. Хотя в левое предсердие можно войти через овальное окно или при транссептальной пункции, или ретроградно через митральный клапан, предпочтительно использование непрямых подходов. Для левопредсердной стимуляции и регистрации используются катетеры, установленные в коронарном синусе, главной легочной артерии и пищеводе. Локализация в коронарном синусе обеспечивает устойчивое положение катетера при возможности как регистрации, так и стимуляции. Локализация катетера в главной легочной артерии может быть полезной для исследования электрической активности при невозможности применения других методов, однако левопредсердная стимуляция в этом случае не практикуется. Пищеводные отведения используются как для регистрации, так и для стимуляции. Недавние исследования, однако, показали, что электрограммы, полученные при такой локализации катетера, отражают скорее деполяризацию межпредсердной перегородки, нежели истинную активность левого предсердия.
Рис. 5.3. Два типа катетеров для картирования, используемые при биполярной ЭКГ-регистрации одновременно в нескольких точках (а и б). Положение кончиков этих катетеров можно изменять посредством жесткого направляющего стержня, который регулируется с помощью ручки на его дистальном конце. Катетер слева (а) не имеет просвета, тогда как другой (б) имеет и просвет, и боковой рукав для введения контрастных веществ. Такие катетеры наиболее пригодны для картирования кольца трикуспидального клапана у больных с синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта, но они целесообразны также при картировании правого предсердия, а возможно, и левого желудочка.
Электрограммы пучка Гиса. Они используются в большинстве электрофизиологических исследований. Их получение необходимо для оценки антероградного и ретроградного АВ-проведения, наджелудочковой аритмии, а также для выяснения этиологии тахикардии с расширенным комплексом QRS. При исследовании желудочковой тахикардии они используются для подтверждения желудочкового происхождения аритмии. Стимуляция пучка Гиса используется для верификации положения катетера, однако ее клиническое значение невелико. Регистрацию активности пучка Гиса лучше всего осуществлять с помощью биполярного катетера, введенного через бедренную вену. Катетер проводят в правый желудочек, а затем слегка оттягивают его путем скручивания по часовой стрелке, пока он не займет окончательного положения вблизи перегородочной створки трикуспидального клапана (см. рис. 5.1). Во время позиционирования катетера производится эндокардиальная запись. На электрограмме, полученной во время нахождения катетера в правом желудочке, отмечается слабая предсердная активность или ее отсутствие. При оттягивании катетера желудочковый комплекс уменьшается, так как предсердный сигнал возрастает. Активность пучка Гиса отражает двух- или трехфазный сигнал, находящийся на электрограмме между предсердным и желудочковым комплексами. Идеальная Гис-электрограмма характеризуется наличием наибольшего предсердного потенциала, отражающего активность проксимальной части пучка Гиса в области мембранозной межпредсердной перегородки (рис. 5.4). При этом часто отмечаются приблизительно равные предсердные и желудочковые амплитуды. Чрезвычайно важно просканировать всю область, занимаемую пучком Гиса (см. рис. 5.4). Нормальная длительность потенциала пучка Гиса составляет 15—20 мс при интервале Н—V от 35 до 55 мс. Внутрипучковые аномалии при расширении или расщеплении Гис-потенциала могут остаться невыявленными, если тщательно не исследуется вся область пучка Гиса [121]. Интервал Н—V менее 30 мс отражает скорее потенциал правой ножки пучка Гиса, нежели действительную активность этого пучка. Если стабильная регистрация Гис-потенциалов не удается, несмотря на повторные попытки скорректировать положение катетера, можно прибегнуть к введению трех- или четырехполюсного катетера. Такой катетер устанавливается аналогичным образом- регистрация осуществляется с помощью различных парных электродов. Этот метод позволяет получить адекватную электрограмму пучка Гиса более чем у 90 % больных. Описаны исследования пучка Гиса при введении катетеров через вены верхних конечностей или при использовании артериальных подходов, но они технически более сложны и редко бывают необходимыми.
Правый желудочек. Электродные катетеры устанавливаются в правом желудочке при исследовании ретроградного ВА-проведения, наджелудочковой тахикардии и желудочковой тахикардии. Наиболее часто используемой позицией при установке катетера является верхушка правого желудочка, доступ к которой легко осуществим через вены как верхних, так и нижних конечностей (см. рис. 5.1). Для проведения стимуляции и картирования при исследовании желудочковой тахикардии может потребоваться дополнительная установка катетера в других местах правого желудочка, таких как область входящего и выходящего трактов.
Левый желудочек. Если желудочковую тахикардию не удается вызвать обычной стимуляцией правого желудочка, может потребоваться стимуляция левого желудочка. Детальное картирование желудочковых аритмий также требует доступа к левому желудочку. Левожелудочковая стимуляция и получение электрограмм редко бывают необходимыми при исследовании наджелудочковой тахикардии. Наиболее широко применяется ретроградная артериальная катетеризация, которая дает возможность доступа к различным областям левого желудочка, включая аневризму.
Видео: This Video Can Save Your Life Pt2 Catheter Angiogram Stent.mov
Рис. 5.4. ЭКГ-регистрация потенциала пучка Гиса при различных положениях катетера — от дистального (а) до проксимального (г) в области пучка Гиса.
При медленном продвижении катетера из полости правого желудочка к правому предсердию наблюдается следующее: а — регистрируется потенциал правой ножки пучка Гиса, отмечается короткий интервал Н—V- б—высокий потенциал пучка Гиса (Н) и низкий предсердный потенциал (А)- б— более высокий А-потенциал, однако Н-потенциал достаточно хорошо выражен (идеальное положение катетера для наиболее надежной регистрации интервалов А—Н и Н—V- г—высокий предсердный потенциал и низкий потенциал пучка Гиса (катетер слишком глубоко вошел в предсердие). ВООП — верхний отдел правого предсердия- ВПЖ — верхушка правого желудочка.
Коронарный синус. Это венозная структура, находящаяся в задней части предсердно-желудочковой борозды. Установленный в этой области электродный катетер позволяет осуществлять непрямую электрографию и стимуляцию левого предсердия и левого желудочка, что весьма целесообразно во многих клинических ситуациях, требующих электрофизиологической оценки этих камер сердца. Стимуляция и электрография коронарного синуса используются также для локализации дополнительных путей АВ-проведения у больных с наджелудочковой аритмией. В случае стабильной стимуляции коронарного синуса и адекватной регистрации прямая катетеризация левого предсердия редко бывает необходимой. Кроме того, коронарный синус прилегает к заднебазальной части левого желудочка, поэтому у 50—75 % больных возможна стимуляция желудочков через катетер в коронарном синусе. Если стабильная левожелудочковая стимуляция не может быть обеспечена или требуется детальное картирование желудочков, необходимо прибегнуть к ретроградной артериальной катетеризации.
Ввиду анатомических особенностей устья коронарного синуса его канюляцию лучше всего проводить через вену левой руки. Мы используем шестиполюсный сосудистый катетер F-7 особой формы (см. рис. 5.1 и 5.2). Постоянный контроль за давлением, регистрируемым с кончика катетера при его продвижении, облегчает правильное позиционирование. Случайное введение катетера в правый желудочек вместо коронарного синуса немедленно распознается по изменению формы кривой давления (с венозной на желудочковую). Правильное положение катетера может быть подтверждено несколькими методами. Флюороскопический метод эффективен, однако получение неверного результата не исключается, если коронарный синус имеет небольшие размеры или катетер не удается провести до конца. Использование сосудистого катетера позволяет получить кривую давления, регистрируемого на дистальном конце катетера, а также ввести краситель ренографии для контрастирования коронарного синуса. Дальнейшее подтверждение обеспечивается регистрацией активности левого предсердия и левого желудочка или возникновения левопредсердного или левожелудочкового ритма во время стимуляции коронарного синуса.
