Наджелудочковая и желудочковая аритмия - аритмии сердца (2)
Видео: Борис Увайдов - Болезни сердца: мерцательная аритмия, экстрасистолы
Наджелудочковая аритмия
Методы инкрементной стимуляции и экстрастимуляции используются и при оценке наджелудочковой тахикардии. Если замкнутый проводящий путь проходит через желудочек, этими методами можно непосредственно вызывать и прекращать аритмию. Желудочковая стимуляция способна инициировать наджелудочковую тахикардию даже в случае неучастия желудочков в развитии аритмии. Если ретроградное проведение интактно, желудочковые стимулы могут достичь ответственных за тахикардию критических участков замкнутого пути, которые располагаются в предсердии или АВ-узле. Реакция аритмии на залповую желудочковую стимуляцию и ранние желудочковые экстрастимулы также имеет диагностическое значение (см. табл. 5.15).
Желудочковая аритмия
Стимуляция желудочков наиболее часто используется при ЭФИ у больных с эпизодом внезапной сердечной смерти или рецидивами желудочковой тахикардии. Диагностическая чувствительность, специфичность и прогностическая значимость различных схем желудочковой стимуляции обсуждались выше. В нашей лаборатории повседневно используется схема, включающая инкрементную стимуляцию в области верхушки правого желудочка с частотой от 100 до 250 уд/мин и длительностью серий 5—10с при интенсивности тока, в 2 раза превышающей диастолический порог. Затем проводится базовая стимуляция с частотой 100—120 уд/мин для инициации 8 сокращений с последовательным нанесением одиночного, двойного и тройного экстрастимулов вплоть до достижения точки рефрактерности (рис. 5.19). Если этого недостаточно для вызова стойкой желудочковой тахикардии, проводят повторную экстрастимуляцию, начиная с большей базовой частоты (150 уд/мин) и последовательно повышая частоту стимуляции и интенсивность тока (5-кратный диастолический порог). Такие изменения позволяют «срезать хвост» желудочковой рефрактерности и облегчают возникновение тахиаритмий. Если и это оказывается безуспешным, то последний вариант стимуляции повторяют в других точках (по крайней мере в одной) правого желудочка (обычно в области выходящего тракта). Чувствительность и специфичность данного метода составляют примерно 85—90 %. В определенных клинических ситуациях осуществляется дополнительная стимуляция правого желудочка в сочетании с внутривенной инфузией изопротеренола или стимуляция левого желудочка. Эти процедуры, несмотря на их повышенную диагностическую чувствительность, рутинно не применяются по нескольким причинам: 1) их использование может снизить специфичность теста и ухудшить состояние больного- 2) большинство больных с желудочковыми аритмиями страдают коронарной болезнью- 3) назначение изопротеренола может усугубить стенокардию или привести к инфаркту миокарда. Кроме того, эти методы ограничивают последовательное тестирование с антиаритмиками. Оценка адекватности назначаемой терапии требует серийного проведения стимуляции по той же схеме, которая используется для инициации аритмии без применения медикаментов. Катетер для правожелудочковой стимуляции может вполне безопасно оставаться на месте в течение 7—10 дней при проведении последовательного тестирования у постели больного. Выбор левожелудочковой стимуляции требует неоднократной катетеризации левого желудочка. При инфузии изопротеренола интер претация данных серийных исследований с антиаритмиками может быть затруднена из-за взаимодействия препаратов.
Рис. 5.19. Желудочковая тахикардия. а — первые два комплекса соответствуют двум последним стимулам в серии из восьми базовых стимулов (S1—S1=550 мс- 110 уд/мин)- третий комплекс вызван преждевременным желудочковым сокращением с тест-интервалом S1 —S2, равным 275 мс- затем возникает желудочковая тахикардия с длительностью цикла 365 мс (167 уд/мин)- б — первые пять сокращений являются результатом сверхстимуляции правого желудочка с периодом 250 мс (240 уд/мин)- по окончании частой стимуляции возобновляется желудочковая тахикардия, по своей морфологии и длительности цикла сходная с наблюдавшейся ранее (а).
Рис. 5.19. Продолжение. в — желудочковая сверхстимуляция осуществляется с периодом в 300 мс (200 уд/мин) в течение шести сокращений. После прекращения дополнительной стимуляции синусовый ритм восстанавливается.
Возможность быстро и безопасно остановить вызванную стойкую желудочковую тахикардию имеет очень большое значение. Реакция гемодинамики на такую аритмию зависит от частоты ритма тахикардии и тяжести основного заболевания сердца. Чрезвычайно важную роль играет функция левого желудочка. Большинство пациентов с достаточной левожелудочковой функцией переносят тахикардию с частотой до 200 уд/мин без нарушений гемодинамики. Желудочковое картирование и оценка реакции на внутривенное введение препаратов могут осуществляться только у клинически стабильных больных. Гемодинамические сдвиги (либо в начале инфузии, либо через несколько минут) требуют немедленного вмешательства. Электрофизиологические механизмы, определяющие возможность прекращения аритмии типа ре-энтри с помощью искусственной стимуляции, обсуждались выше. Методы программируемой стимуляции позволяют купировать желудочковую тахикардию у 80 % больных. Остальные нуждаются в проведении кардиоверсии [92]. Нанесение 1—3 экстрастимулов приводит к нормализации ритма в 27—63 % попыток. Залповая стимуляция бывает успешной в 76 % случаев. В 20 % случаев отмечается усиление тахикардии. Частота ритма играет решающую роль в успешном купировании тахикардии методом стимуляции. При частоте тахикардии, превышающей 200 уд/мин, программируемая экстрастимуляция обеспечивает успех лишь в 15 % попыток. Залповая желудочковая стимуляция при той же частоте тахикардии дает положительный результат в 49 % случаев. Для остановки желудочковой тахикардии, согласно имеющимся сообщениям, используются и другие методы, такие как сверхчастая стимуляция или частая стимуляция плюс экстрастимулы [140, 141]. Однако эти методы требуют дальнейшего изучения.
Если аритмия, сопровождающаяся нестабильностью гемодинамики, вызывает потерю сознания, немедленно проводится прямая кардиоверсия током с начальной энергией 200 Вт-с и последующим ее повышением при необходимости повторной кардиоверсии. При гемодинамически стабильной аритмии осуществляется залповая желудочковая стимуляция (10—15 сокращений) с частотой, на 10—20 уд/мин превышающей частоту тахикардии. Если это не приносит успеха или отмечается ускорение ритма при клинически стабильном состоянии больного, используются большие частоты усиленной, стимуляции или преждевременные экстрастимулы.
