Выбор режима кардиостимуляции - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Решение вопроса о необходимости имплантации кардиостимулятора связано с выбором такого режима кардиостимуляции сердца, который наилучшим образом подходил бы для коррекции аритмий, имеющихся у данного больного. В нашей стране в силу ряда причин используется преимущественно изолированная желудочковая стимуляция в режиме «деманд» (VVI). В некоторых случаях режим VVI становится, по существу, единственно приемлемым (например, при желудочковой брадисистолии, особенно эпизодической, которая сочетается у больного со стойкой наджелудочковой аритмией — ФП/ТП). При лечении брадикардии, возникающей у больного лишь эпизодически на фоне синусового ритма (например, преходящая АВ блокада), выбор программируемой стимуляции в режиме VVI может оказаться оправданным с частотой меньшей, чем частота синусового ритма, и/или использованием функции гистерезиса, частотной адаптации.
Номенклатура наиболее распространенных видов электрокардиостимуляторов для учащающей стимуляции (типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду) представлена в табл. 11.
Предсердная кардиостимуляция (режим AAI) является вполне физиологичной у больных с СССУ, однако использовать такой режим в этих случаях удается далеко не всегда, поскольку непременным условием его осуществления является сохранение интактной АВ проводимости и отсутствие наджелудочковых аритмий (как хронических, так и пароксизмальных). При наличии показаний к имплантации кардиостимулятора предсердная стимуляция в режиме AAI наиболее подходит больным с симптомной синусовой брадикардией, сохранившим способность повышать ЧСС при нагрузке. Физиологичность кардиостимуляции обеспечивается сохранением естественной последовательности сокращений предсердий и желудочков и адаптацией частоты стимуляции к меняющемуся уровню
Таблица 11
Номенклатура наиболее распространенных видов электрокардиостимуляторов для учащающей стимуляции (типы кардиостимуляторов согласно буквенному коду)
| Стимулируемая камера сердца | Камера, воспринимающая сигнал | Ответ на воспринимаемый сигнал | Вид стимуляции* |
V А | 0 0 | 0 0 | Стимуляция с фиксированной частотой,асинхронная стимуляция Видео: Приём у врача кардиолог в медицинском центре "Сканира" в Энгельсе |
D | 0 | 0 | Последовательная предсердно-желудочковаястимуляция с фиксированной частотой |
А | А | I | Стимуляция предсердий, запрещаемая Р волной |
V | V | I | Стимуляция желудочков, запрещаемая R волной |
V | V | т | Стимуляция желудочков, R-повторяющая |
V | А | т | Стимуляция желудочков, синхронизированная сволной Р |
V | D | D | Стимуляция желудочков, синхронизированная сволной Р и запрещаемая волной R |
D | V | I | Последовательная предсердно-желудочковаястимуляция, запрещаемая волной R |
D | D | D | Последовательная предсердно-желудочковаястимуляция, запрещаемая волнами Р и R |
* См. рис. 47-54.
нагрузки. Правильная синхронизация сокращений камер сердца достигается либо последовательным нанесением стимулирующего импульса на предсердие и после определенной задержки на желудочек (режим DVI и аналогичные), либо посредством регуляции ритма желудочковой стимуляции естественным ритмом предсердий (режим VDD). Однако регуляция частоты стимуляции сердца ритмом предсердий клинически будет оправданной только при условии сохранения нормальной функции СУ. Эти способы стимуляции могут сочетаться — режим DDD. Двухкамерная кардиостимуляция существенно повышает сердечный выброс по сравнению с режимом VVI.
Схема системы и режимов кардиостимуляции представлена на рис. 46.
Рис. 46. Система стимуляции: кардиостимулятор — электрод(ы) — камера(ы) сердца: А — стимуляция правого предсердия, однокамерная (AAI, АОО)- Б — стимуляция правого желудочка сердца, однокамерная (VVI, VOO)- А+Б — стимуляция предсердий и желудочков, двухкамерная
(VAT, VDD, DVI, DDD)
Индивидуальный подбор искусственной предсердно-желудочковой задержки (ее величина в современных кардиостимуляторах управляема) позволяет подобрать наилучшие показатели центральной гемодинамики у конкретного больного. Лечебный эффект двухкамерного ритмовождения особенно отчетливо проявляется у больных с выраженными нарушениями сократительной функции миокарда.
Ограниченные возможности синусовой регуляции ритма кардиостимулятора обусловили необходимость создания сенсорных кардиостимуляторов. Для адаптации частоты стимуляции сердца к нагрузке такие аппараты ориентируются не на функцию СУ, а на другие показатели жизнедеятельности организма: частота дыханий, минутный объем вентиляции легких, температура крови в центральной вене, механические сотрясения тела при ходьбе и др. Кардиостимулятор, снабженный сенсором, способен реагировать на изменения одного из этих показателей, увеличивая или уменьшая частоту стимуляции. Появление в клинической практике таких аппаратов значительно расширило возможности однокамерной кардиостимуляции для коррекции хронотропной недостаточности: при нарушенной функции предсердий — желудочковая стимуляция (VVIR), при стойкой синусовой брадикардии — предсердная (AAIR).
Кардиостимуляторы типа DDDR могут изменять не только частоту ритмовождения, но и продолжительность АВ задержки (при увеличении частоты в ответ на рост нагрузки задержка уменьшается). Они не только осуществляют двухкамерную стимуляцию при сохранной функции предсердий, но в случае возникновения ФП могут автоматически (auto switch-mode) переводить стимуляцию в режим VVIR, сохраняя способность к сенсорной регуляции частоты.
После принятия решения о необходимости имплантации искусственного водителя ритма определяют режим стимуляции, т. е. тип кардиостимулятора. Имплантация стимулятора наряду с купированием симптомов брадиаритмии должна способствовать улучшению качества и продолжительности жизни больных, что достигается выбором адекватного режима стимуляции:
режим VVI показан больным с низкой физической активностью при отсутствии необходимости частого включения кардиостимулятора;
режимы VVI и VVIR показаны больным с хронической ФП или «молчащими» предсердиями;
режим стимуляции с адаптацией по частоте показан при хронотропной недостаточности сердца;
при сохраненной функции АВ проведения следует осуществлять предсердную стимуляцию (AAI, AAIR);
режимы DDD, DDDR являются оптимальными при АВ блокадах, СССУ у пациентов с дисфункцией левого желудочка.
В настоящее время в клинической практике находят все более широкое применение следующие методы кардиостимуляции: бифокальная, биатриальная ресинхронизирующая стимуляция при ФП- бивентрикулярная стимуляция сердца при рефрактерной ХСН (при наличии широкого комплекса QRS — > 150 мс)- двухкамерная стимуляция с укороченной АВ задержкой при асимметричной гипертрофической миокардиопатии.
При выборе способа ритмовождения сердца в каждом случае приходится учитывать ряд обстоятельств: возраст и общее состояние больного, наличие у него сопутствующих заболеваний, стоимость имплантируемого кардиостимулятора.
