Диагностика нарушений в системе кардиостимуляции - диагностика и лечение нарушений ритма сердца
Видео: Аритмия сердца: новые подходы к диагностике и лечению. Нестандартная модель.
Правильная и своевременная диагностика нарушений в системе стимуляции значительно облегчается при динамическом наблюдении за больным. Клиническими признаками, позволяющими заподозрить нарушение в системе стимуляции, являются: редкий пульс, головокружение, синкопальные состояния, одышка, слабость. Точная диагностика типа нарушений в системе стимуляции основывается на анализе данных ЭКГ (в том числе суточного мониторирования), в ряде случаев — рентгенологического исследования. В клинической практике бывает трудно решить, какое нарушение является первичным, а какое — вторичным (например, истощение источника питания приводит к нарушению в электронной схеме, и наоборот).
Приступая к анализу ЭКГ, следует уточнить тип и режим имплантированного кардиостимулятора, установленные параметры стимуляции. Нередко ЭКГ позволяет констатировать только факт нарушения стимуляции, а не его конкретную причину. Часто трудности диагностики сопряжены с тем, что нарушения стимуляции носят интермиттирующий характер и в период обследования может регистрироваться стабильно навязанный ритм. В таких случаях тщательный расспрос больного, проведение дополнительных исследований, в том числе и с физической нагрузкой, помогает установить истинную причину, вызывающую нарушение стимуляции.
Нарушения в системе стимуляции:
нарушения, связанные с работой кардиостимулятора: истощение источника питания, нарушение работы электронной схемы.
Критерии (рис. 55): увеличение/уменьшение частоты стимуляции (эффективность ее может быть сохранена или нарушена)- нарушение функции синхронизации- увеличение рефрактерного периода кардиостимулятора- сочетание перечисленных признаков.
Постоянно увеличивающаяся частота навязанного ритма обозначается специальным термином — runaway pacemacer (вышедший из повиновения, взбесившийся, убегающий, идущий в разнос).
В практической работе целесообразно ориентироваться не на отдельные признаки, могущие свидетельствовать об истощении источника питания, а на их совокупность-
нарушения, обусловленные повышением сопротивления в системе кардиостимулятор — электрод - сердце: нарушение целостности/изоляции электрода, его дислокация, включая пенетрацию и перфорацию миокарда- неустойчивый контакт электрода в месте прикрепления к аппарату- повышение порога стимуляции.
Критерии нарушения целостности электрода (рис. 56): неэффективная или интермиттирующая стимуляция в сочетании (или без) со снижением амплитуды артефакта стимула- изменение ЭКГ картины при перемене положения тела- изменение векторной характеристики артефакта в двух или более отведениях- отсутствие импульсов.
Дислокация электрода — смещение его с места первоначальной установки. Она может произойти при нахождении электрода в камере первоначальной имплантации или при его смещении в другую камеру сердца, магистральные сосуды.
Критерии (рис. 57): хаотическое чередование навязанных комплексов с безответными стимулами или наблюдается полностью неэффективная стимуляция. Иногда функция синхронизации может быть сохранена. Нередко дислокацию электрода можно выявить при изменении положения тела пациента. Дислокация предсердного электрода отмечается в 3 раза чаще, чем желудочкового.
Возможно развитие «микродислокации» эндокардиального электрода при стимуляции правого желудочка сердца. В отличие от полной дислокации периодически отсутствует ответ на стимуляцию, но амплитуда импульса не изменяется, сохранена чувствительность и функция синхронизации. Порог стимуляции может увеличиваться вплоть до ее полного прекращения.
Перфорация миокарда электродом. Проявления перфорации на ЭКГ зависят от места смещения электрода.
Видео: Избавление от аритмии
Критерии: стимуляция неэффективна, функция синхронизации частично или полностью нарушена (электрод находится в полости перикарда)- изменение направления вектора и морфологии навязанного желудочкового комплекса (появление выраженных зубцов R в правых грудных отведениях свидетельствует о стимуляции левого желудочка вследствие перфорации межжелудочковой перегородки)- появление БПНПГ (при стимуляции из коронарного синуса)- стимуляция межреберных или диафрагмальных мышц в сочетании с неэффективной кардиостимуляцией.
При рентгенологическом исследовании (предпочтительнее с помощью электронно-оптического преобразователя) можно обнаружить признаки, указывающие на нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокацию (в том числе и микродислокацию) электрода.
Высокий порог стимуляции.
Критерии (рис. 58): неэффективная или интермиттирующая стимуляция с правильным чередованием навязанных комплексов и безответных стимулов (в этих случаях дислокация электрода осуществляется методом исключения)-
• нарушения, вызванные изменением чувствительности электрокардиостимулятора к внутрисердечным или внешним сигналам.
Критерии (рис. 59, 60): генерируются более редкие стимулы либо они отсутствуют вовсе- нарушение синхронизации с возникновением конкуренции ритмов- восприятие волны Р при стимуляции из желудочка, зубца R или Т при стимуляции из предсердия (при повышенной чувствительности).
Имплантированный кардиостимулятор может воспринимать так называемые контактные сигналы, возникающие при неполном переломе электрода, а также мышечные потенциалы (миопотенциальное ингибирование). Для выявления последнего рекомендуется проведение провокационных проб, вызывающих сокращение мышц в зоне имплантации кардиостимулятора. Прекращение стимуляции (переход функционирования аппарата в режим запрета) не может считаться строго специфичным для миопотенциального ингибирования, так как активные мышечные движения могут выявить нарушения стимуляции, обусловленные другими причинами (нарушение целостности электрода его контакта с аппаратом, дислокация). В этих случаях перевод кардиостимулятора в асинхронный режим
и повторное выполнение провокационных проб не приводят к прекращению стимуляции, что подтверждает наличие миопотенциального ингибирования.
Повышенная чувствительность может отмечаться при воздействии внешних факторов (электромагнитные поля).
