Нарушения в системе стимуляции, обусловленные повышением сопротивления - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

НАРУШЕНИЯ В СИСТЕМЕ СТИМУЛЯЦИИ,
ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВЫШЕНИЕМ СОПРОТИВЛЕНИЯ
В СИСТЕМЕ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОР — ЭЛЕКТРОД — СЕРДЦЕ
Повышение сопротивления в системе стимуляции может быть связано с нарушением целостности электрода, его дислокацией или повышением порога стимуляции. Рассмотрим каждый из этих факторов.
Под нарушением целостности электрода подразумевается полный его перелом (нарушение целостности проводника и изоляции), неполный (нарушение толь-
ко целостности проводника) или повреждение изоляции. Перелом электрода отмечается в среднем в 2—3% случаев.
ЭКГ картина при переломе электрода отличается значительным разнообразием, так как обусловлена характером перелома (полный или неполный) и состоянием (расхождением или соединением) концов электрода, Наиболее характерным ЭКГ признаком перелома электрода является внезапное изменение амплитуды артефакта в сочетании с неэффективной стимуляцией, однако в некоторых случаях даже при значительном расхождении концов электрода амплитуда артефакта может быть не изменена (рис. 102, а, б). Поскольку при изменении положения тела концы сломанного электрода могут расходиться или сопоставляться, то на ЭКГ нередко отмечается чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (рис. 103). Этот симптом не всегда выявляется при однократном обследовании, в связи с чем целесообразно проводить регистрацию ЭКГ в различных положениях тела больного (сидя, стоя, на правом боку, на высоте вдоха).
В некоторых случаях неполный перелом электрода приводит к исчезновению всех импульсов ЭКС, даже при использовании магнитного теста. Такая картина может быть только при неповрежденной изоляции электрода, т. е. в ситуации, когда не происходит утечки тока в окружающие ткани. В связи с тем, что при неполном переломе электрода повышается электрическое сопротивление в цепи стимуляции, стимуляция может быть эффективной или неэффективной, в зависимости от степени повышения сопротивления. Еще одним достаточно характерным признаком повреждения целостности электрода является изменение (по сравнению с регистрируемым ранее) полярности стимула в двух или более отведениях.
Приводим наблюдение.
Больная Б., 72 лет. В 1982 г. по поводу полной АВ блокады с приступами потери сознания произведена постоянная эндокардиальная стимуляция — имплантирован ЭКС-222 в правую дельтопекторальную область. Навязан ритм с частотой 68 имп/мин. При контрольном осмотре в декабре 1986 г. больная жаловалась на кратковременные эпизодические головокружения, расстройства сознания. Данную симптоматику отмечала в течение последних 2 мес. На ЭКГ ритм навязан с заданной частотой стимуляции. Проверка на анализаторе имплантированных аппаратов не выявила нарушений параметров ЭКС. При анализе ЭКГ мы обратили внимание на изменение поляриостц-схимулов- по сравнению с предыдущими ЭКГ (рис. 104, а, б). На этом основании можно было предположить нарушение целостности электрода. Поскольку при разовой регистрации ЭКГ нарушения в системе стимуляции не

Рис. 102. Нарушение целостности электрода.
а — ЭКГ при переломе электрода. Все стимулы безответные. Амплитуда артефакта не изменена;

Рис. 102. Продолжение.
б — рентгенограмма при переломе электрода.
зарегистрированы, проведено холтеровское мониторирование, которое выявило периодическое отсутствие стимулов аппарата (рис. 105). Произведена смена стимулирующей системы. При ревизии обнаружен неполный перелом электрода.
В данном примере изменение полярности артефакта оказалось единственным признаком, на основании которого заподозрено нарушение в системе стимуляции, в частности повреждение целостности электрода. Однако этот признак не всегда налицо и диагностику нередко приходится осуществлять только путем анализа тех или иных ЭКГ-изменений, сопоставляя их с другими методами обследования.
Приводим еще одно наблюдение.
Больная И., 55 лет. В декабре 1984 г. по поводу синдрома слабости синусового узла произведена постоянная эндокардиальная стимуляция — имплантирован ЭКС-222. Через месяц после имплантации отмечена конкуренция синусового и навязанного ритмов, т. е. имелась потеря чувствительности, которая может быть результатом нарушения в электронной схеме, дислокации или повреждения целостности электрода. Нарушение в электронной схеме, как возможную причину потери функции синхронизации, мы исключили на основании того, что при   стимуляции грудной стенки наружным аппаратом удавалось отключить имплантированный ЭКС. Не было оснований предполагать и дислокацию электрода, так как рентгенологически расположение электрода было характерным, и на ЭКГ регистрировался стабильно навязанный ритм.

Рис. 103. Перелом электрода при миокардиальной стимуляции. ЭКС типа V00.
Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. При ревизии системы стимуляции обнаружен перелом недалеко от места соединения электрода с ЭКС.
Кроме того, дислокация обычно происходит в ближайшие дни после операции, развитие ее через месяц маловероятно. Итак, путем анализа имеющихся данных можно было предположить, что скорее всего потеря чувствительности обусловлена повреждением целостности электрода. Действительно, на операции выявлено нарушение изоляции недалеко от места соединения электрода с ЭКС. После устранения этого дефекта нарушения функции синхронизации не отмечено.
Изолированное повреждение изоляции электрода всегда вызывает утечку тока в окружающие ткани, в результате чего через конец электрода проходит меньшее количество тока. Отразится ли это на функционировании системы стимуляции, зависит от степени и места повреждения изоляции. При небольшой утечке тока стимуляция остается эффективной, при большой утечке стимуляция нарушается.
Место повреждения изоляции является другим фактором, определяющим ЭКГ картину. Практически следует различать внутрисердечное повреждение изоляции и повреждение вблизи от ЭКС. Как правило, при внутрисердечном повреждении изоляции стимуляция остается эффективной, единственным проявлением может быть патологическое восприятие ложных сигналов, вызываемых разностью потенциалов между местом повреждения изоляции и концом электрода. Аппарат воспринимает эту разность потенциалов, что проявляется на ЭКГ наличием нерегулярных интервалов между стимулами. Если восприятие происходит в непрерывной последовательности, то ЭКС может перейти в режим запрета.

Рис. 104, Изменение направления вектора артефакта при неполном переломе электрода.
а — исходная ЭКГ: вектор артефакта во всех отведениях, кроме aVR, направлен вниз- б —ЭКГ при неполном переломе электрода: вектор артефакта во всех отведениях, кроме aVR, направлен вверх.
При большом повреждении изоляции вблизи от ЭКС возникает неэффективная стимуляция в сочетании с потерей чувствительности, при малом дефекте изоляции ЭКГ картина может сводиться только к восприятию мышечных потенциалов.

Рис. 105. Мониторная запись при переломе электрода.
Навязанные комплексы чередуются с длительными периодами отсутствия стимулов. Стрелки — стимулы ЭКС.

Рис. 106. Нарушение изоляции электрода вблизи от ЭКС.
Стимуляция носит интермиттирующий характер. Амплитуда артефакта в безответных стимулах резко снижена,, в навязанных комплексах — не изменена.

Место повреждения изоляции определяет величину артефакта. Если изоляция нарушена вблизи от ЭКС, то амплитуда артефакта будет резко снижена в безответных стимулах, в навязанных комплексах величина ее не изменится (рис. 106)- если же изоляция нарушена в отдалении от ЭКС, то амплитуда артефакта в безответных стимулах и в навязанных комплексах будет практически одинаковой и достаточной величины.
Несмотря на приведенные критерии, повреждение изоляции электрода трудно диагностировать и нередко это оказывается возможным только во время операции. Наиболее точным методом диагностики этого нарушения является совместное использование рентгенологического метода и векторного анализа импульсов ЭКС [Дубровский И. А., Осташкин С. П., 1979- Карпов Ю. Г., 1982], другие методы малоинформативны. Нарушение изоляции электрода нередко предшествует его перелому, так как в месте дефекта электрод усиленно коррозирует, вследствие чего снижается его механическая прочность [Parsonnet V., 1979]. Повреждение изоляции электрода, даже при сохранении эффективной стимуляции, вызывает избыточное потребление тока аппаратом (ввиду появления дополнительного контура), что ведет к быстрому истощению источника питания.