Магнитный тест - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
При наложении магнита стимуляция будет осуществляться в фиксированном режиме. Этот тест часто необходим для проверки стимулирующей функции ЭКС, когда постоянно регистрируется синусовый ритм и попадание импульса в начальную часть комплекса QRS указывает на адекватность сенсорной функции, но не стимуляции.
ЭКС типа VVT в настоящее время применяется редко, во-первых, потому, что срок службы их мал ввиду большого потребления энергии, а во-вторых, в связи с трудностями при интерпретации ЭКГ. Это особенно относится к ЭКС VVT последних поколений, которые были описаны выше, поскольку при недостаточном опыте легко допустить ошибку и диагностировать ложное нарушение в системе стимуляции.
Тем не менее этот режим можно использовать в программируемых ЭКС, в случае миопотенциального ингибирования, так как риск учащения ритма и его последствия меньше, чем риск развития асистолии желудочков [Mymin D. et al., 1973- Ohm J., 1974- Edwards L. М., 1981].
Рассмотренные выше типы ЭКС и режимы стимуляции относились только к стимуляции желудочков. Однако при такой стимуляции гемодинамический эффект бывает недостаточным, что связано с АВ диссоциацией. Полная разобщенность спонтанного ритма предсердий и искусственного ритма желудочков ведет к утрате гемодинамического вклада предсердий систолы в наполнение желудочков, обратному забросу крови и ухудшению метаболизма миокарда. В связи с этим в последние годы нашли применение так называемые физиологические стимуляторы, которые позволяют имитировать нормальную последовательность возбуждения [Dodinot В., 1983- Gascon D. et al., 1985].
Действительно, в настоящее время при имплантации подобных систем в основном применяют два электрода. Тем не менее сейчас разрабатываются новые электроды, допускающие технически простую установку их, облегчающие операцию и повышающие надежность системы. Уже имеются первые клинические результаты использования одно- го электрода для создания АВ синхронизации, осуществляющего как детекторную, таки стимулирующую функции в обеих камерах. На конце такого электрода расположен полюс для желудочков, а на определенном расстоянии от него — три радиально отходящих полюса-усика для предсердия. Это дало основание назвать подобный электрод «венцом из шипов» [Wainwright R. et al., 1983].
Истоки бифокальной стимуляции относятся к началу 60-х годов. В 1963 г. D. Nathan и соавт. произвели имплантацию ЭКС, синхронизировавшего деятельность желудочка с синусовым ритмом при полной АВ блокаде, а в 1969 г.
Рис. 38. Функционирование ЭКС в режиме AAI (схема). Знаком звездочка в кружке обозначено восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
В. Berkovits и соавт. имплантировали первый секвенциальный ЭКС. Бифокальные стимуляторы сначала импланиро- вали редко из-за дороговизны систем стимуляции и недостаточно развитой технологии производства предсердных электродов однако с начала 80-х годов в связи с прогрессом Б производстве электродов, источников питания и электронных цепей имплантация бифокальных стимуляторов возросла менее чем с 1 до 20%, а в некоторых ведущих центрах кардиостимуляции—даже до 50% [Dodinot В., 1983].
Стимулятор AAI — P-запрещаемый ЭКС (рис. 38). Это единственный из всех физиологических ЭКС, для работы которого необходим только один электрод, имплантируемый в предсердие или коронарный синус [Furman S., 1973- Greenberg P. et al., 1979]. В зависимости от места установки электрода в правом предсердии конфигурация искусственно вызванного зубца Р может быть положительной или отрицательной (рис. 39, а, б). При стимуляции из коронарного синуса зубец Р будет инвертирован в отведениях II, III и avF. Посредством этого электрода осуществляется как детекторная, так и стимулирующая функции аппарата (аналогично VVI). ЭКС воспринимает спонтанную активность предсердий, и если частота предсердных сокращений становится меньше установленной частоты стимуляции, то наносит стимул на предсердие. Вслед за возникающим предсердным комплексом, через интервал, равный времени проведения по АВ узлу, происходит сокращение желудочков (рис. 40). Если частота спонтанных сокращений предсердий превысит заданную частоту стимуляции, то аппарат перейдет в состояние «слежения»:
Рис. 39. Режим AAI.
а — стимуляция из верхней части правого предсердия (зубец Р во II стандартном отведении положительный)- б — стимуляция из нижней части правого предсердия (зубец Р во II стандартном отведении отрицательный). В экстра- систолическом комплексе зубец Р положительный.
на ЭКГ будет регистрироваться спонтанный ритм до тех пор, пока частота сокращений предсердий не снизится, т. е. пока не появятся условия для начала стимуляции. Очевидно, что для такой стимуляции обязательно сохранение нормальной АВ проводимости- в противном случае проведение предсердных импульсов на желудочки будет невозможным. Кроме того, необходимо, чтобы предсердие могло отвечать на стимуляцию- это условие отсутствует при «молчащем» предсердии и при мерцательной аритмии (рис. 4Т). Для правильной работы ЭКС необходимо, чтобы амплитуда волны Р в области головки электрода была достаточной- если амплитуда волны и будет мала аппарат не воспримет ее и начнет подавать стимулы на предсердие асинхронно с заданной частотой в связи с регистрируемой на поверхностной ЭКГ активностью предсердий.
Стимул, нанесенный на предсердие, вызвал его активацию, через 200 мс происходит спонтанная деполяризация желудочков.
Рис. 41. Стимуляция предсердий на фоне мерцательной аритмии (режим AAI).
Амплитуда волн Р настолько мала, что не может быть воспринята ЭКС, поэтому импульсы наносятся с постоянно заданной частотой стимуляции, не вызывая деполяризации предсердий.
Рис. 40. Стимуляция предсердий.
Видео: ЭКГ сердца в АНС'е
При наложении магнита на область стимулятора он переходит в фиксированный режим работы А00, при котором стимуляция происходит с заданной частотой независимо от спонтанной активности предсердий (рис. 42). Этот тест используется для проверки работы ЭКС.
Многие современные ЭКС типа VVI имеют программируемую чувствительность, поэтому они используются для
Импульсы, попадающие вне рефрактерного периода предсердий, вызывают их деполяризацию (стимулы 4, 5, 6, 7).
Рис. 43. Функционирование ЭКС типа VAT (схема).
С) — восприятие управляющего сигнала. Звездочка — стимуляция желудочка.
Рис. 42. Фиксированный режим стимуляции предсердий.
стимуляции предсердий. При этом остаются справедливыми все положения, характерные для работы ЭКС типа VVI. Показания и противопоказания к имплантации ЭКС для стимуляции предсердий представлены ниже:
Показанияк имплантации | Противопоказанияк имплантации |
Остановка синусовогоузла | АВ блокадаили нарушение проводимости в системе Гиса — Пуркинье |
