Диагностика нарушений в системе стимуляции - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Видео: Нарушение функции возбудимости на ЭКГ
Видео: Урок 6 Синдром ранней реполяризации желудочков
Глава IV
ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИИ В СИСТЕМЕ
СТИМУЛЯЦИИ
Имплантированная система стимуляции состоит из трех основных частей: электрокардиостимулятор (ЭКС), электрод и сердце больного. Нарушение в системе стимуляции может произойти в любой из этих частей. Схематично все нарушения можно разделить на 3 группы: 1-я группа— нарушения, связанные с работой электрокардиостимулятора: истощение источника питания, нарушение работы электронной схемы: 2-я группа — нарушения, обусловленные повышением сопротивления в системе электрокардиостимулятор— электрод — сердце. К ним относятся нарушение целостности электрода или его изоляции, дислокация электрода, включая пенетрацию и перфорацию миокарда, неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к аппарату, повышение порога стимуляции. 3-я группа — нарушения, вызванные изменением чувствительности электрокардиостимулятора к внутрисердечным или внешним сигналам.
Следует отметить, что не всегда нарушение в системе стимуляции может быть объяснено однозначно. Например, нарушение функции синхронизации может быть связано с истощением источника питания, с нарушением в работе электронной схемы электрокардиостимулятора и с повышенным сопротивлением в цепи стимуляции- повышение порога стимуляции может быть при выраженном развитии соединительной ткани вокруг головки электрода или результатом дислокации электрода. Правильная диагностика нарушений в системе стимуляции облегчается при наличии данных динамического исследования и при проведении комплексного обследования.
Наиболее доступным методом контроля функционирования системы стимуляции является электрокардиография, но прежде чем анализировать ЭКГ надо уточнить тип имплантированного ЭКС, исходные параметры стимуляции и точку приложения стимуляции. Несоблюдение этих правил может привести к ошибочному диагнозу. Например, снижение (по сравнению с исходной) частоты стимуляции на 5—6 имп/мин в ЭКС на литиевых источниках питания хотя и свидетельствует о начавшемся разряде батареи, но не является прогностически грозным признаком, в то же время такое же снижение частоты в аппаратах с ртутноцинковым источником питания следует рассматривать как показание для экстренной смены аппарата. Другой пример: наличие при мерцательной аритмии (брадиформе) безответных стимулов свидетельствует о нарушении в системе стимуляции только в случаях, когда точкой приложения стимуляции является желудочек, если же стимулируется предсердие, такая картина может быть вариантом нормы.
При анализе ЭКГ следует учитывать частоту и эффективность стимуляции, форму искусственно вызванного желудочкового комплекса (ИЖК), амплитуду импульса, сохранность функции синхронизации у биоуправляемых ЭКС и положение электрической оси сердца. Хотя ЭКГ и имеет большое значение в диагностике нарушений в системе стимуляции, однако часто электрокардиограмма позволяет только констатировать факт нарушения без указания конкретной причины, вызвавшей нарушение. Особо затруднена дифференциация нарушений в системе стимуляции, связанных с повышением сопротивления в цепи, поскольку четкие диагностические критерии отсутствуют. В иностранной литературе существует специальный термин «exit block» — блокада выхода, который употребляется, когда неизвестна конкретная причина, вызвавшая появление безответных стимулов. Блокада выхода определяется как неспособность импульса, попадающего вне рефрактерного периода миокарда, вызвать его деполяризацию. Применительно к электрической стимуляции блокада выхода — это клиническое состояние, при котором стимулы от нормально функционирующей системы стимуляции не вызывают возбуждения сердца в связи с высоким порогом стимуляции [Янушкевичус 3. И. и др., 1984- El-Sherif N. et al., 1980].
Часто трудности диагностики сопряжены с тем, что нарушения носят интермиттирующий характер и в период обследования может фиксироваться стабильно навязанный ритм. В таких случаях тщательный расспрос больного иногда помогает установить истинную причину, вызывающую нарушение стимуляции. Например, возникновение брадикардии в каком-либо определенном положении (лежа, сидя, на правом или левом боку, на высоте вдоха) скорее всего указывает на дислокацию или перелом электрода- возникновение головокружения или обморочных состояний при определенных движениях рукой — на миопопотенциальное ингибирование. Наконец, следует иметь в виду, что у больного с имплантированным ЭКС обморочные состояния могут быть результатом эпилепсии, пароксизмов желудочковой тахикардии, аортального порока сердца и др., но в первую очередь всегда необходимо исключить патологию со стороны системы стимуляции.
