Дислокация электрода - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Под термином «дислокация» электрода подразумевается смещение его с места первоначальной установки. Дислокация эндокардиального электрода встречается от 3 до 25% случаев первичной имплантации [Preston А., 1973- Charles R. et al., 1977- Perris E. et al., 1981]. Дислокация может произойти в любое время, но чаще она происходит в течение первого месяца и, как правило, в течение первых суток после операции. Дислокация может произойти при сохранении электрода в камере первоначальной имплантации или при смещении его в другие полости или магистральные сосуды. Электрокардиографическая картина зависит от места дислокации электрода и его расположения в полости сердца. Если электрод остается в камере первоначальной имплан;
Рис. 107. Дислокация желудочкового электрода на фоне трепетания предсердий.
Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (2, 6, 7). Функция синхронизации сохранена.
Спонтанный комплекс после стимула 7 попал в рефрактерный период ЭКС, в связи с чем не был выделен аппаратом.
Рис. 108. Дислокация желудочкового электрода.
Все стимулы безответные.
тации (правом желудочке), но не фиксируется к эндокарду, то на ЭКГ отмечается хаотическое чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (рис. 107) или полностью неэффективная стимуляция (рис. 108). В некоторых случаях при неэффективной стимуляции чувствительность может быть сохранена, это объясняется тем, что потенциал внутриполостной электрограммы, даже при отсутствии контакта электрода с эндокардом, достаточен для восприятия стимулятором.
При смещении дистального конца электрода из верхушки правого желудочка в тракт оттока изменяется направление вектора и морфология искусственного желудочкового комплекса (см. главу I). При дислокации электрода в верхнюю или нижнюю полые вены нарушается и стимулирующая, и синхронизирующая функции. При смещении электрода в правое предсердие может произойти стимуляция предсердия и в некоторых случаях стимуляция диафрагмального нерва с правосторонними сокращениями диафрагмы [Harthorne J. W., 1977]. Иногда электрокардиологическая картина, напоминающая стимуляцию предсердия, возникает при наличии дислоцированного электрода в правом желудочке.
Приводим наблюдение.
Больная Т. По поводу перемежающейся АВ блокады произведена имплантация ЭКС-222 с точкой приложения стимуляции в правом желудочке. Навязан ритм с частотой 70 имп/мин. При контроле системы стимуляции выявлено урежение ритма до 39 уд/мин. На ЭКГ частота следования стимулов и частота желудочковых комплексов одинаковая— 39 в мин (рис. 109, а). Стимулы постоянно регистрировались на фиксированном расстоянии перед комплексом QRS. В связи с тем, что за каждым стимулом отмечался зубец Р, можно было заподозрить смещение электрода в предсердие и стимуляцию предсердия. Однако в эту гипотезу не укладывалось снижение частоты стимуляции и наличие интервала стимул — зубец Р значительно большего, чем это бывает при стимуляции предсердия. Мы предположили, что электрод остался в правом желудочке, но произошла его дислокация, в связи с чем ритм перестал быть навязан. Функция же синхронизации сохранилась, что привело к увеличению интервала стимуляции. Действительно, при отключении имплантированного ЭКС частота желудочковых комплексов оставалась неизменной — 39 в мин, что подтверждало наличие ранее неэффективной стимуляции (рис. 109,6), в то же время при переводе ЭКС в фиксированный режим частота стимуляции соответствовала исходной — 70 имп/мин (рис. 109,в).
В представленном примере было нарушение контакта конца электрода с эндокардом, хотя электрод оставался в камере первоначальной имплантации. ЭКГ-проявлением дислокации было наличие неэффективной стимуляции при сохраненной функции синхронизации. Моментом, затрудняющим диагностику, явилось совпадение спонтанной частоты желудочковых комплексов и стимулов ЭКС. Увеличение частоты стимуляции при проведении магнитного теста и возможность отключения имплантированного ЭКС явились решающими факторами в постановке диагноза.
Нередко выявление дислокации, точнее характерных ЭКГ признаков, возможно при изменении положения тела, в связи с чем целесообразно учитывать это обстоятельство при проведении исследования.
Дислокация предсердного электрода отмечается примерно в 3 раза чаще, чем желудочкового [Perris Е. J. et al., 1981]. Для предотвращения или уменьшения частоты дислокации электрода, главным образом предсердного, разработаны различные фиксирующие приспособления в его контактной части. Это позволило значительно уменьшить количество дислокаций, а в некоторых клиниках полностью предотвратить это осложнение [Янушкевичус 3. И. и др., 1984]. Однако надежная фиксация электрода в предсердии все еще остается не до конца решенным вопросом, в связи с чем своевременная диагностика его дислокации является актуальной. ЭКГ картина будет различной в зависимости от стадии дислокации. Возможны следующие варианты: в начальной стадии эффективность стимуляции сохраняется, но происходит нарушение чувствительности (рис. 110), в дальнейшем стимуляция становится неэффективной и сочетается с нарушением или потерей чувствительности (рис. 111).
Рис. 109. Дислокация электрода в правом желудочке.
а — синусовый ритм. Частота синусовых комплексов и частота стимуляции одинаковая — 39 в 1 мин. Интервал Р—Q увеличен до 400 мс. Функция синхронизации сохранена- б — отключение имплантированного ЭКС наружным. Частота стимуляции наружным аппаратом 88 имп/мин, частота синусового ритма не меняется — 39 уд/мин- в — перевод имплантированного ЭКС в фиксированный режим. Период наложения магнита отмечен стрелками. Частота стимуляции 70 имп/мин, частота синусового ритма не изменилась.
Наличие неэффективной стимуляции в сочетании с потерей чувствительности может быть и при нарушении в электронной схеме ЭКС, отличительным признаком дислокации является неизменная (по сравнению с базовой) частота стимуляции. При использовании бифокальных ЭКС диагностика дислокации электрода становится более трудной, точнее более трудной делается трактовка (оценка) ЭКГ картины. Например, дислокация предсердного электрода приводит к нарушению чувствительности
и, как следствие этого,— к потере синхронизации между деятельностью предсердий и желудочков. На рис. 112 представлены ЭКГ при дислокации предсердного электрода.
Перфорация миокарда электродом встречается в 2—7% случаев от общего количества первичных имплантаций [Barold S. S. et al., 1969- Furman S. et al., 1969- Bernstein V. et al., 1971]. Чаще всего перфорация миокарда диагностируется во время операции, но может быть и поздняя перфорация, спустя различное время после установки электрода. Описана перфорация в сроки от нескольких дней до нескольких лет после операции [Ramirez М. et al., 1982- Pieniak М. et al., 1983]. Нередко перфорация миокарда не вызывает гемодинамических нарушений и клинически может не проявляться. В литературе имеются сообщения о многолетней эффективной стимуляции при перфорации желудочка, выявленной только на вскрытии [Harthorne J. W., 1977- Ramirez М. et al., 1982].
Проявления перфорации на ЭКГ зависят от места смещения электрода. Если электрод находится в полости перикарда, то стимуляция будет неэффективной, функция синхронизации частично или полностью нарушенной. При перфорации межжелудочковой перегородки и смещении электрода в левый желудочек стимуляция может быть частично или полностью неэффективной. Характерным признаком перфорации является изменение направления вектора и морфологии ИЖК. Появление выраженных зубцов R в правых грудных отведениях одновременно с правограммой свидетельствует о стимуляции левого желудочка вследствие перфорации межжелудочковой перегородки. Приводим случай диагностики перфорации межжелудочковой перегородки концом электрода *.
Рис. 110. Стимуляция предсердий. Нарушение функции чувствительности.
Первый канал — запись I отведения, второй и третий каналы — запись с чреспищеводного электрода. Ритм навязан на предсердие, интервал стимуляции 700 мс. Комплексы 2, 6, 8 — спонтанные. Чувствительность к зубцу Р нарушена: в спонтанном комплексе 2 ЭКС воспринял зубец R и после него с интервалом в 700 мс нанес очередной стимул, спонтанные комплексы 6 и 8 не были восприняты ЭКС, в связи с чем стимуляция осуществляется в фиксированном режиме. Зубец А — потенциал предсердий.
Рис. 111. Дислокация предсердного электрода.
Ритм на предсердие не навязан (после стимула зубец Р не регистрируется, интервал St — QRS различный). Интервал стимуляции 720 мс. Чувствительность к зубцу Р нарушена. В спонтанных комплексах 5, 8 и 12 ЭКС воспринимает зубец R и после него с интервалом 720 мс следует очередной стимул.
*Данное наблюдение было опубликовано в журнале «Кардиология» [Григоров С. С., Каик Ю. Л., Карпов Ю. Г., 1983, № 5].
Рис. 112. Дислокация предсердного электрода. ЭКС типа DDD.
Верхний канал — отведение Vi- нижний канал — запись с чреспищеводного электрода (ч/п). Предсердный потенциал обозначен буквой Л. Ритм на предсердие не навязан. Это хорошо видно при регистрации чреспищеводной электрограммы: после стимула зубец А не регистрируется. Стимуляция желудочков происходит асинхронно с сокращениями предсердий.
Вольная С., 61 года. По поводу синдрома слабости синусового узла 19.01.82 г. произведена постоянная эндокардиальная стимуляция, имплантирован ЭКС-222 с точкой приложения стимуляции в верхушке правого желудочка. Пороги стимуляции составили 0,3 В и 0,4 мА. На ЭКГ, зафиксированной сразу же после имплантации ЭКС, ритм был навязан, ЭКГ картина соответствовала стимуляции из верхушки правого желудочка (желудочковый комплекс имел форму QS в правых грудных отведениях, вектор искусственного желудочкового комплекса был отклонен влево). Через несколько часов после операции у больной появились интенсивные боли в области мечевидного отростка, купированные введением наркотических анальгетиков. На ЭКГ отмечалась уже неэффективная стимуляция, причем данные, полученные при обследовании системы стимуляции, находились в пределах нормальных значений. 5.02.82 г. при регистрации ЭКГ в положении больной на левом боку удалось выявить несколько навязанных комплексов, которые оказались патогномоничными для стимуляции левого желудочка (высокоамплитудный зубец R в отведениях Vil2, комплекс QS в отведениях Vs.e и отклонение вектора ИЖК вправо). На основании полученной ЭКГ картины (с учетом происшедшей динамики) диагностирована перфорация межжелудочковой перегородки. Для подтверждения диагноза произведено эхокардиографическое исследование в режиме секторального сканирования в реальном масштабе времени, с помощью которого было доказано наличие электрода в полости левого желудочка. При ревизии системы стимуляции старый электрод был удален и установлен новый в области верхушки правого желудочка. Послеоперационный период протекал без осложнений, при повторном эхокардиографическом исследовании электрод располагался в полости правого желудочка.
Приведенное наблюдение показывает возможность диагностировать перфорацию на основании ЭКГ картины. В данном случае изменилась точка приложения стимуляции, что и обусловило появление характерных изменений. Однако следует помнить, что наличие картины блокады правой ножки пучка Гиса может наблюдаться и при стимуляции коронарного синуса и даже при нормальной стимуляции из верхушки правого желудочка при исходно нарушенной внутрижелудочковой проводимости (см. главу I).
В случае, когда электрод остается в правом желудочке, пенетрируя или перфорируя миокард, в клинической картине можно отметить возникновение стимуляции межреберных или диафрагмальных мышц, а из ЭКГ признаков— изменение конечной части спонтанного желудочкового комплекса в сочетании с неэффективной стимуляцией.
На рис. 113 представлены изменения конечной части спонтанного желудочкового комплекса в случае перфорации миокарда электродом. В первые часы после операции отмечался подъем сегмента ST в отведении V2, в дальнейшем интервал ST стал изоэлектричен, произошло формирование отрицательного зубца Т2 и значительное снижение амплитуды Тv .
Рис. 113. Перфорация миокарда электродом. Объяснение в тексте.
а — через 1 ч после операции- б — через 5 ч после операции- в — через 17 ч после операции.
Таким образом, дислокация эндокардиального электрода характеризуется определенной ЭКГ картиной, причем имеется ряд особенностей при дислокации желудочкового и предсердного электродов.
— Для дислокации желудочкового электрода (при сохранении его в полости правого желудочка) характерны неэффективная или интермиттирующая стимуляция, функция синхронизации, как правило, сохранена, изменение конфигурации ИЖК, изменение направления вектора ИЖК.
Для дислокации желудочкового электрода (при смещении его в верхнюю или нижнюю полые вены) характерна неэффективная стимуляция в сочетании с потерей функции синхронизации.
Для дислокации желудочкового электрода (при смещении его в полость левого желудочка) характерны наличие
Рис. 114. Нарушение контакта ЭКС — электрод. Чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. Функция синхронизации сохранена.
частично или полностью неэффективной стимуляции, изменение направления вектора ИЖК, изменение морфологии ИЖК (появление высокоамплитудного зубца R в отведениях V1—2 и комплекса QS в отведениях V5_6).
Для дислокации предсердного электрода (при сохранении его в полости предсердия) характерны наличие эффективной стимуляции при потере функции чувствительности, наличие неэффективной стимуляции в сочетании с потерей функции чувствительности.
Неустойчивый контакт в месте прикрепления электрода к ЭКС связан с плохой фиксацией электрода в аппарате. В наблюдаемых нами случаях это часто сопровождалось проникновением в область контакта интерстициальной жидкости с последующим развитием коррозии контактируемых поверхностей. При плохом контакте электрода с ЭКС на ЭКГ регистрируется неэффективная стимуляция (частично или полностью) часто в сочетании с измененной амплитудой импульса (рис. 114). Иногда выявить плохой контакт электрода с ЭКС удается путем смещения аппарата в ложе. Если при этом стимуляция становится неэффективной, то наиболее вероятной причиной этого является плохой контакт электрода с ЭКС. В отдельных случаях единственным проявлением плохого контакта электрода с ЭКС является нарушение функции синхронизации.
Приводим пример.
Больная К. В июле 1980 г. по поводу синдрома слабости синусового узла произведена имплантация ЭКС-222 с точкой приложения
Рис. 115. Нарушение контакта ЭКС — электрод. 6
а _ чередование синусовых и навязанных комплексов. Функция синхронизации нарушена. По мере удаления спонтанного комплекса от искусственно вызванного прослеживается отчетливая регистрация зубца Р б —отключение имплантированного ЭКС путем стимуляции грудной стенки наружным аппаратом. Стрелки — стимулы от наружного ЭКС. Регистрируется синусовый ритм с частотой 60 уд/мин.
Рис. 116. Нарушение в системе стимуляции, обусловленное высоким порогом. Правильное чередование навязанных комплексов с безответными стимулами. При ревизии системы стимуляции порог был равен 8,0 В. При перестановке электрода в другое место порог стимуляции составил 0,5 В и ритм стал стабильно навязанным.
стимуляции в правом желудочке. При контроле системы стимуляции в июле 1985 г. отмечено чередование синусовых и навязанных комплексов, функция синхронизации нарушена (рис. 115, а). Длительность импульса и величина амплитуды артефакта, измеренные на анализаторе, в пределах нормы. При стимуляции стенки грудной клетки наружным аппаратом имплантированный ЭКС переходил в режим запрета (рис. 115,6), т. е. потеря R-выделительной функции была обусловлена не нарушением электронной схемы аппарата и не нарушением целостности электрода, поскольку ритм был навязан, а снижением чувствительности к зубцу R в результате повышения сопротивления в цепи стимуляции.
