Искусственный двойной ритм желудочков - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Рис. 149. Искусственный двойной ритм желудочков.
а — на фоне стимуляции после каждого ИЖК определяется спонтанный комплекс QRS с конфигурацией по типу полной блокады правой ножки пучка Гиса.
тайные желудочковые комплекты, которые не являются ни спонтанной экстрасистолией, На фоне стимуляции могут регистрироваться спони артифициальной. Рассмотрим их подробнее.
При полной АВ блокаде роль водителя ритма берут на себя нижележащие отделы проводящей системы: АВ узел или эктопические очаги, расположенные в желудочках. Как правило, эти очаги имеют небольшую частоту генерирования импульсов, причем чем ниже в проводящей системе находится идиовентрикулярный очаг, тем меньше его частота. При стимуляции желудочков импульсы от ЭКС подаются с большей частотой, поэтому подавляют менее активные водители ритма согласно механизму overdrive suppression.
Расстояние между спонтанными комплексами составляет 1480 мс- б — при отключении имплантированного ЭКС регистрируется синдром Фредерика. Водитель ритма находится в левом желудочке, конфигурация комплексов QRS идентична регистрируемым на фоне стимуляции. Длина цикла равна 1480 мс.
Однако в некоторых случаях идиовентрикулярный очаг импульсообразования не подавляется. В результате образуются два независимых автономных очага активации в желудочках: один — спонтанный, другой — искусственный (ЭКС). Основным водителем ритма является искусственный, частота которого больше частоты спонтанного водителя ритма. Таким образом, создается ситуация, аналогичная общеизвестному феномену парасистолии. Блокада входа препятствует вхождению в эктопический очаг импульсов от ЭКС и не дает возможности подавить его активность. Блокада выхода определяет частоту проведения импульсов из парацентра на окружающий миокард.
Рис. 150. Искусственный двойной ритм желудочков.
а — на фоне стимуляции регистрируются спонтанные желудочковые комплексы с конфигурацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса. Расстояние между спонтанными комплексами составляет 1640 мс- б — при отключении ЭКС регистрируется синдром Фредерика с конфигурацией комплексов QRS, аналогичной регистрируемой на фоне стимуляции. Длина цикла спонтанного ритма равна 1720 мс.
Вероятно, и при стимуляции желудочков также может отмечаться подобная ситуация. В таких случаях основным критерием диагностики искусственного двойного ритма желудочков является полная идентичность конфигурации спонтанных комплексов, регистрируемых на фоне стимуляции и при отключении ее. В то же время наличие искусственного двойного ритма положить уже при анализе ЭКГ на фоне стимуляций этих случаях обнаруживаются «классические» признаки парасистолии: 1) отсутствие четкого интервала сцепления между искусственно вызванным и спонтанным желудочковым комплексом- 2) наличие сливных комплексов, которые образуются при вызванного и спонтанного импульса- 3] наличие общего делителя для всех межэктопических интервалов (рис. 151, а). Нередко для выявления всех указанных признаков необходимо производить длительную регистрацию ЭКГ. При анализе ЭКГ выявляются различные варианты блокады выхода. Оценка базового ритма при отключении имплантированного ЭКС позволяет не только обнаружить идентичность всех желудочковых комплексов, регистрируемых на фоне стимуляции, но и определить общий делитель
Рис. 151. Искусственный двойной ритм желудочков.
а—ЭКГ на фоне стимуляции. В стандартных отведениях желудочковые комплексы 3 и 8 — спонтанные. В грудных отведениях желудочковые комплексы 1 и 6—-сливные, 3 и 11 — спонтанные. Интервал сцепления между ИЖК и СЖК колеблется от 560 до 660 мс. Общий делитель межэктопических интервалов равен 1280 мс- б — при отключении ЭКС регистрируется полная АВ блокада. Конфигурация комплексов QRS идентична регистрируемой на фоне стимуляции. Длина цикла равна 1280 мс.
для межэктопических интервалов (рис. 151,6). Чаще всего при искусственном двойном ритме парасистолический очаг находится в нижележащих отделах желудочков, поэтому комплексы QRS уширены.
Наши собственные наблюдения дают основания предполагать, что чаще искусственный двойной ритм наблюдается тогда, когда гетеротропный водитель ритма — парасистолический очаг — расположен в левом желудочке.
Рис. 152. Искусственный двойной ритм желудочков.
а — ЭКГ на фоне стимуляции. После каждого ИЖК регистрируются спонтанные узкие комплексы QRS б — ЭКГ при отключении ЭКС.
Представленные выше примеры касались диагностики нарушения ритма на фоне стимуляции в режиме VVI. Очевидно, что искусственный двойной ритм может наблюдаться и на фоне асинхронной стимуляции, однако выявление его может быть затруднено из-за невозможности ингибировать имплантированный ЭКС. Заподозрить его можно, если найден общий делитель межэктопических интервалов и интервал сцепления колеблется (рис. 153).
Дифференциальная диагностика желудочковых нарушений ритма имеет принципиальное значение, поскольку последствия их неоднозначны и не всегда одинакова тактика ведения больного. Например, как уже отмечалось выше, в ургентных ситуациях при подозрении на взаимосвязь
Регистрируется синдром Фредерика. Конфигурация комплексов QRS в обоих случаях одинакова.
нарушений ритма со стимуляцией следует временно прекратить ее.
Собственно говоря, чрезвычайно важна правильная и своевременная диагностика всех рассмотренных нарушений ритма, обусловленных стимуляцией, а также спонтанных нарушений ритма, так как неправильная интерпретация ЭКГ может повлечь за собой развитие ятрогении и принципиально неправильную тактику лечения.
