Применение электрической стимуляции при желудочковой тахикардии - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Пароксизм желудочковой тахикардии требует быстрейшего купирования. С этих позиций электрическая стимуляция является наиболее эффективным методом лечения.
Для купирования желудочковой тахикардии с механизмом re-entry могут быть использованы те же виды стимуляции, что и при наджелудочковой тахикардии. Наиболее эффективными видами являются нанесение двух или нескольких экстрастимулов, применение частой стимуляции или ее разновидности — нанесении пачки импульсов (стимуляции с частотой 190—300 имп/мин в течение 1—3 с) (рис. 74, а, б) [Fisher J. D. et al., 1978]. Механизм купирования тахикардии при применении данных видов стимуляции сводится к тому, что первый импульс как бы «оголяет» рефрактерную зону, а последующие получают возможность проникнуть в цепь тахикардии и разорвать ее [Sheibelhofer W., Probst P., 1983]. Основным недостатком указанных видов стимуляции является возможное увеличение частоты сердечных сокращений или трансформация тахикардии в желудочковую фибрилляцию, в связи с чем использование их возможно лишь у немногих больных [Fisher J. D. et al., 1978- Josephson М. E. et al., 1979;
Рис. 73. Купирование тахикардии сверхчастой стимуляцией предсердий.
а —по окончании стимуляции регистрируется навязанный из желудочка ритм- б — по окончании стимуляции регистрируется навязанный из предсердия ритм.
Рис. 74. Купирование желудочковой тахикардии стимуляцией желудочка.
а-тахикаодия с частотой 180 в 1 мин. Короткий залп с частотой 240 имп/мин. по окончании стимуляции регистрируется синусовыйритм, б - тахикардия с частотой 170 в 1 мин. Короткий залп с частотой 200 имп/мин, по окончании стимуляции
регистрируется синусовый ритм.
Roy D. et al., 1982]. Желудочковую тахикардию иногда удается купировать частой стимуляцией предсердий: купирование тахикардии возможно только в том случае, когда частота навязанных комплексов, проведенных на желудочек, превышает частоту спонтанной тахикардии [Waxman М. В. et al., 1983].
В настоящее время выпускается и имплантируется большое количество так называемых антитахикардических ЭКС, рассчитанных на лечение как наджелудочковых, так и желудочковых тахикардий. При возникновении приступа эти стимуляторы могут включаться самим больным или автоматически. Радиочастотные системы, о которых упоминалось выше, относятся к ЭКС, активируемым самим больным. Автоматически имплантируемые системы не требуют вмешательства пациента или посторонних лиц. Главное их преимущество заключается в быстром выявлении, а следовательно, и купировании тахикардии, нередко даже раньше развития клинической симптоматики. Тем не менее и эти ЭКС не лишены недостатков. Поскольку частота тахикардии может изменяться под влиянием различных фармакологических и физиологических факторов, то автоматические ЭКС при самостоятельном изменении параметров стимуляции могут вызвать фатальные аритмии.
Зарубежные фирмы выпускают ЭКС с различными алгоритмами программ купирования тахикардии. Например, алгоритм сканирующей стимуляции или алгоритм стимуляции с включением памяти. Последний позволяет при возникновении приступа начать стимуляцию с теми параметрами, которые были эффективны при предшествующем пароксизме [Nathan A. et al., 1982- Spurrel R. et al., 1982].
Таким образом, с применением электрической стимуляции достигнуты значительные успехи в купировании пароксизмов тахикардии. В некоторых случаях с помощью электрической стимуляции удается не только купировать, но и предупреждать возникновение приступов тахикардии. Подобная возможность достигается применением электрической стимуляции желудочков, синхронизированной с деятельностью предсердий, при индивидуально подобранных параметрах АВ задержки и рефрактерного периода ЭКС [Григоров С. С., Жданов А. М., 982- Жданов А. М., 1984]. Р-синхронизированная стимуляция желудочков может быть использована для предупреждения как пароксизмов узловой тахикардии, так и тахикардии при синдроме Вольфа— Паркинсона — Уайта. Известно, что пусковым моментом в развитии приступа тахикардии является предсердная экстрасистола, которая попадает в относительный рефрактерный период АВ узла. Принцип предупреждения re-entry тахикардий основан на том, что возникшая предсердная экстрасистола отлавливается ЭКС и через определенное время АВ задержки аппарат производит стимуляцию желудочков, в результате чего создается преждевременная рефрактерность и тем самым предупреждается развитие тахикардии. Величина АВ задержки должна определяться индивидуально в каждом конкретном случае, наиболее эффективной является задержка 100 мс и менее [Григоров С. С., Жданов А. М., 1982]. При укороченном времени АВ задержки развитие механизма кругового движения в ответ на экстрасистолу становится невозможным, поскольку искусственно вызванное возбуждение желудочка, распространяясь по цепи re-entry, тем самым блокирует ретроградное распространение возникшей ранее экстрасистолы (рис. 75). Величина оптимальной рефрактерности ЭКС должна устанавливаться в соответствии с максимально допустимой частотой ритма желудочков для данного больного, а также с учетом зоны тахикардии. Противопоказанием к использованию данного метода может быть синдром увеличенного интервала Q—Т и запуск тахикардии от очень ранней предсердной экстрасистолы, так как попадание экстрастимула в уязвимый период желудочков может привести к их фибрилляции.
Одним из механизмов воздействия на учащенный сердечный ритм является создание электромеханической диссоциации. Это достигается на основе принципа искусственного удлинения рефрактерности миокарда, который положен в основу различных видов урежающей стимуляции: парной, сочетанной и парной сочетанной.
Известно, что электрический импульс, нанесенный в относительный рефрактерный период, вызывает электрическую деполяризацию, не сопровождающуюся эффективным сокращением сердечной мышцы ввиду большей инертности механических структур миокарда. Было установлено, что возбудимость миокарда восстанавливается приблизительно на 100 мс раньше, чем его способность к механическому сокращению. Период сердечного цикла, на протяжении которого отмечается указанная «электромеханическая диссоциация», соответствует на ЭКГ нисходящей части зубца Т (период относительной рефрактерности).
Рис. 75. Предупреждение возникновения пароксизма тахикардии путем проведения Р-синхронизированной стимуляции желудочка.
а — возникновение тахикардии на фоне синусового ритма при конкурентной стимуляции предсердия- б — на фоне Р-синхро низированной стимуляции желудочка индуцирования тахикардии при той же частоте стимуляции не происходит.
Таким образом, импульс, наносимый в относительный рефрактерный период, вызывает деполяризацию, которая не сопровождается сокращением сердечной мышцы- после этого вновь наступает период абсолютной и затем относительной рефрактерности. В результате увеличивается продолжительность периода, в течение которого миокард не способен отвечать механическим сокращением на раздражение.
При парной стимуляции кардиостимулятор генерирует парные импульсы. Изменяя частоту следования этих пар и длительность интервала между импульсами в каждой паре (т. е. задержку второго импульса относительно первого), можно подобрать такой режим стимуляции, при котором второй импульс в паре будет попадать в относительный рефрактерный период, вызванный первым импульсом. Второй же импульс, вызывая раннюю экстрасистолу, не сопровождается эффективным сокращением сердечной мышцы. Таким образом, каждой паре импульсов будет соответствовать только одно гемодинамически эффективное сокращение. Степень урежения частоты сердечных сокращений может быть различной, но не больше половины частоты исходного ритма. Для большего урежения сердечных сокращений можно использовать тройные электрические импульсы, однако такая методика не нашла клинического применения. Существенным недостатком «слепой» парной стимуляции является отсутствие синхронизации с сердечной деятельностью, что может привести к фибрилляции желудочков при попадании первого импульса очередной пары в «уязвимый» период спонтанной экстрасистолы, возникшей между двумя парами.
Более физиологической является стимуляция, синхронизированная с сердечным ритмом. В эту группу входят несколько видов урежающей стимуляции, но наибольшее распространение получили сочетанная и парная сочетанная стимуляция. Урежение ритма при этих видах стимуляции достигается в принципе таким же способом, как и при парной, однако синхронизация нанесения стимула с желудочковым или предсердным сигналом позволяет избежать основного недостатка парной стимуляции — фибрилляции желудочков.
Сочетанная стимуляция была предложена P. L. Fromшег (1965), P. L. Frommer и соавт. (1966), W. М. Chardack (1965). При этом виде стимуляции импульсы наносятся с задержкой относительно желудочкового или предсердного сигнала. Изменяя величину этой задержки, можно подобрать такой режим стимуляции, при котором каждый импульс будет попадать в относительный рефрактерный период спонтанного цикла. Экстрасистола, вызываемая этим импульсом, не сопровождается сокращением миокарда. При сочетанной стимуляции сохраняется спонтанный водитель ритма, но частота эффективных сокращений уменьшается наполовину.
Парная сочетанная стимуляция была предложена группой сотрудников ВНИИМТ (А. В. Васильев, В. А. Михайлов, В. А. Беззубчиков) совместно с С. С. Григоровым в 1972 г. Принцип метода заключается в том, что «урежающий» импульс наносится с задержкой либо от первого импульса, как при парной стимуляции, либо от спонтанного комплекса, как при сочетанной стимуляции, когда тот возникает после предыдущей пары. Следовательно, при относительно небольшой частоте тахикардии стимуляция не отличается от простой парной стимуляции. Если же вслед за парой импульсов возникает спонтанный комплекс QRS (при учащении спонтанного ритма илиэкстрасистолии), кардиостимулятор блокирует первый импульс очередной пары и функционирует в режиме сочетанной стимуляции. Наиболее сложным является подбор оптимальной частоты и величины задержки при проведении урежающей стимуляции. Наиболее распространена следующая формула:
Задержка в паре может быть рассчитана как 0,9 интервала Q—Т или 41—61% от интервала R—R.
Следует подчеркнуть, что предлагаемые для расчета временных параметров урежающей стимуляции формулы ориентировочны- оптимальные параметры необходимо уточнять у каждого больного в ходе стимуляции.
Все перечисленные виды урежающей стимуляции необходимо проводить под контролем частоты эффективных сердечных сокращений. Наиболее достоверным показателем эффективности урежающей стимуляции является совпадение пульсовых подъемов на кривой давления в полостях сердца с первым импульсом в паре (при парной стимуляции) или со спонтанным комплексом QRS (при сочетанной стимуляции) и соответственно отсутствие подъема давления в ответ на второй импульс ЭКС. При отсутствии возможности прямого измерения давления в полостях сердца контроль эффективности урежающей стимуляции можно осуществлять при параллельной регистрации ЭКГ и ФКГ, а в экстренных случаях — посредством аускультации сердца.
Мы рассмотрели основные виды электрической стимуляции сердца, применяемые при нарушениях ритма. Дальнейший технологический прогресс создаст возможности для разработки новых более совершенных ЭКС.
