Экс vat - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
ЭКС VAT — синхронизированный с волной Р стимулятор (рис. 43). Для его работы необходима имплантация двух электродов: одного в предсердие, другого — в желудочек. Посредством электрода, расположенного в предсердии, только воспринимается управляющий сигнал, посредством электрода, расположенного в желудочке, осуществляется его стимуляция. Сигнал, выделенный в предсердии, задерживается на определенное время, соответствующее времени проведения по АВ узлу и называемое технической АВ задержкой, и в виде стимулирующего импульса направляется по другому электроду в желудочек. Таким образом создается электронный мостик, «электронный пучок Гиса» [Янушкевичус 3. И., Бредикис Ю. Ю. и др., 1984- Chung Е. К., 1983]. Следовательно, имплантация двух электродов обеспечивает синхронизированную работу предсердий и желудочков. ЭКС предсердно-синхронизированного типа, называемый часто в разговорной речи «Р- волновым», может работать в трех режимах: синхронизированном с волной Р, асинхронном и режиме деления.
При синхронизированном режиме работы, как уже указывалось выше, посредством предсердного электрода ЭКС воспринимает спонтанный предсердный сигнал и через определенный отрезок времени подает стимулирующий импульс по другому электроду к желудочку, вызывая его деполяризацию. При этом режиме стимуляции частота сокращений желудочков зависит от частоты сокращений предсердий: чем чаще сокращаются предсердия, тем больше частота сокращений желудочков (рис. 44, а, б). Таким образом, стимуляция происходит с меняющейся частотой, что может оказаться существенным при различных физиологических состояниях. При восстановлении АВ проводимости зубец Р даст начало как спонтанной деполяризации желудочков, так и возникновению стимулирующего импульса. В зависимости от соотношения скорости проведения возбуждения по АВ-системе и «электронному мостику» могут наблюдаться навязанные, сливные и псевдосливные сокращения.
В каждом ЭКС при функционировании в режиме синхронизации заложен диапазон изменения частот выходные импульсов, который у различных ЭКС данного типа находится в определенных пределах (у отечественного ЭКС-320 —около 70—140 имп/мин). Другими словами, если частота предсердных сокращений находится между 70—140 сокращениями в минуту, стимуляция желудочков будет осуществляться с коэффициентом проведения 1:1.
а — частота предсердных и желудочковых сокращений 65 в 1 мин- б — то же (после нагрузки)—115 мич.
Рис. 45. Функционирование ЭКС типа VAT в режиме деления.
Возникновение импульса отсутствует после комплексов 3, 4, 6, 8, 10, что связано с попаданием волны Р d рефрактерный период ЭКС.
Рис. 44. Синхронизированный режим работы ЭКС типа VAT.
Верхний частотный предел необходим для ограничения частоты сокращений желудочков: при возникновении наджелудочковой тахикардии, трепетания предсердий частота желудочковых сокращений не превысит этого предела. Если бы такого ограничения не было, то возникновение суправентрикулярной тахикардии неизбежно привело бы к желудочковой тахикардии, а возникновение трепетания — даже к фибрилляции желудочков.
Рис. 46. Переход ЭКС типа VAT из асинхронного режима стимуляции в синхронизированный.
Комплексы 1—б — стимуляция желудочков с частотой 65 имп/мин (асинхронный режим)- комплексы 6—9—стимуляция желудочков синхронизирована с предшествующими зубцами Р, частота которых 74 в 1 мин.
Рис. 47. Функционирование ЭКС типа VAT при возникновении мерцательной аритмии.
а— асинхронный режим стимуляции- б — синхронизированный режим стимуляции.
Если частота сокращений предсердий превысит максимально установленную частоту стимуляции, то ЭКС автоматически перейдет в режим деления, при котором выходной импульс генерируется в ответ не на каждую волну Р, а через одну, две и т. д., иными словами, возникнет частичная блокада по типу ЛВ блокады II степени Мобит- ца II или периодов Венкебаха, так называемый технический блок (рис. 45). Режим деления обусловлен рефрактерным периодом ЭКС, который исчисляется от момента распознавания волны Р и составляет около 400—480 мс (конкретные данные для каждого ЭКС указаны в техническом паспорте). Волна Р, попавшая в рефрактерный период, не вызовет появления стимулирующего импульса, следовательно, частота желудочковых сокращений не превысит величины, полученной от деления 60 000 мс на величину рефрактерного периода ЭКС. Например, если рефрактерный период равен 420 мс, то максимально возможная частота желудочковых сокращений составит 60 000 мс (1 мин) : 420= 140 в 1 мин.
Если частота сокращений предсердий становится меньше минимально установленной частоты стимуляции, то ЭКС автоматически переходит в асинхронный режим работы, осуществляя стимуляцию желудочков с фиксированной частотой, соответствующей этой нижней границе (рис. 46). Для того чтобы произошло нанесение импульса на желудочек соответственно предсердному сигналу, последний должен иметь определенную амплитуду в области кончика электрода- если она оказывается слишком маленькой, то ЭКС не будет ее воспринимать и стимуляция желудочков будет осуществляться в асинхронном режиме. Такая картина наблюдается при мерцательной аритмии [El-Sherif N. et al., 1980- Schuller H., 1980] (рис. 47, а). Однако, если при мерцательной аритмии амплитуда волн Р достаточна, чтобы быть воспринятой стимулятором, синхронизация желудочков будет осуществляться, в этом случае на ЭКГ регистрируется неритмичная стимуляция (рис. 47,6).
Аппарат не воспринимает спонтанную желудочковую активность, так как детекторного электрода в желудочке нет. Поэтому при возникновении желудочковой экстрасистолы ЭКС ее не «выделит» (рис. 48, а). Очередной зубец Р может наложиться на желудочковый комплекс или возникнуть после него (если желудочковая экстрасистола не вызовет разрядки синусового узла). ЭКС выделит зубец Р и подаст импульс на желудочки- если желудочек вышел из состояния рефрактерности, то возникнет его деполяризация (рис. 48,6). Интерпретация ЭКГ значительно усложняется при возникновении спонтанного ритма желудочков на фоне функционирования ЭКС в режиме деления (рис. 49). В этом случае следует определить частоту возникновения зубцов Р и их место на ЭКГ, так как они могут «скрываться» в желудочковых комплексах.
Рис. 48. Функционирование ЭКС типа VAT при возникновении желудочковой экстрасистолии.
а — стимулы, возникающие после экстрасистолических комплексов (звездочка), не вызывают ответной деполяризации, так как приходятся на рефрактерный период желудочков- б — стимулы, возникающие после экстрасистолических комплексов, вызывают деполяризацию желудочков.
Рис. 49. Возникновение спонтанного ритма желудочков на фоне функционирования ЭКС типа VAT в режиме деления.
ЭКС функционирует в режиме деления (частота спонтанных зубцов Р 140 в 1 мин, частота стимуляции 70 имп/мин- 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16-й зубцы Р попадают в рефрактерный период ЭКС и не воспринимаются аппаратом). На этом фоне возникает спонтанный ритм желудочков с частотой 75 в 1 мин. Стимулы после 3, 5, 13, 15-го зубца Р не вызывают деполяризации желудочков, так как попали в рефрактерный период спонтанного комплекса.
I
Рис. 50. Проведение магнитного теста (ЭКС типа VAT).
а — исходный ритм синусовый. Стимуляция желудочков осуществляется с частотой 81 имп/мин соответственно частоте зубцов Р. При приложении магнита (стрелка) частота стимуляции желудочков стала 65 в 1 мин, в то время как предсердия сокращаются с прежней частотой- б — исходный ритм — мерцание предсердий. Стимуляция желудочков осуществляется с частотой 80—100 имп/мин. При наложении магнита частота стимуляции 58 имп/мин.
Неспособность реагировать на спонтанную активность желудочков является основным недостатком ЭКС данного типа, так как попадание импульса в уязвимую фазу сердечного цикла может привести к желудочковой тахикардии и даже при фибрилляции [Zipes D., 1982]. Следует отметить, что ретроградная активация предсердий после навязанного желудочкового комплекса или желудочковой экстрасистолы также может вызвать стимуляцию желудочков [Дрогай- цев А. Д. и др., 1986- Castellanos A. J. et al., 1968- Ка- stor J. A. et al., 1970].
При наложении магнита ЭКС переходит в фиксированный режим. Стимуляция осуществляется с частотой, свойственной конкретному ЭКС. Например, у отечественного ЭКС-320 частота стимуляции в фиксированном режиме
Рис. 51. Стимуляция желудочков аппаратом VVI, имитирующая работу аппарата типа VAT.
а — на первый взгляд рисунок аналогичен рис. 46. Однако при появлении зубцов Р, частота стимуляции не увеличилась, как это следовало бы ожидать при стимуляции аппаратом типа VAT- б — отсутствие стимулов в последних трех комплексах свидетельствует о режиме VVI (при ЭКС типа VAT данная картина возникнуть не может).
практически равна ее минимуму, у ЭКС зарубежных фирм импульсы могут генерироваться с большей частотой (рис. 50, а, б).
Одни специалисты считают ЭКС типа VAT устаревшими [Gascon D. et al., 1985], другие полагают, что от данного режима стимуляции не следует полностью отказываться по двум причинам: относительно низкой стоимости ЭКС и небольшого риска возникновения «пейсмейкерной тахикардии», так как у стимулятора типа VAT, как правило, большой рефрактерный период, что в данном случае является преимуществом системы [Dodinot В., 1983].
При анализе ЭКГ надо помнить, что картина «ложной Р-синхронизированной стимуляции» может наблюдаться у больных с ЭКС типа VVI при регистрации псевдосливных или сливных комплексов. В таких случаях необходимо удостовериться в типе имплантированного аппарата, кроме того, снятие более длинного отрезка ЭКГ может существенно помочь в диагностике режима стимуляции (рис. 51, а, б).
ЭКС VDD — синхронизированный с волной Р R-запрещаемый стимулятор (рис. 52). Его создание было обусловлено серьезным недостатком ЭКС VAT — неспособностью воспринимать желудочковые сигналы. Дополнение сенсорным устройством на желудочковом уровне ЭКС VAT привело к созданию режима VDD. Следовательно, стимуляция
Рис. 52. Функционирование ЭКС типа VDD (схема).
О — восприятие управляющего сигнала, звездочка в кружке — восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
Рис. 53. Функционирование ЭКС типа ДУ1 (схема).
Звездочка — стимуляция предсердия, звездочка в кружке—восприятие управляющего сигнала и стимуляция.
в режиме VDD теоретически включает в себя преимущества стимуляции в режиме VVI — отсутствие стимуляции желудочков при выявлении спонтанной активности желудочков и преимущества стимуляции в режиме VAT. Электрод, имплантируемый в предсердие, осуществляет только детекторную роль, электрод, имплантируемый в желудочек, осуществляет и детекторную, и стимулирующую роль, что позволяет ЭКС функционировать в R-запрещаемом режиме. Очевидно, что ЭКС сможет «отловить» желудочковую экстрасистолу при ее возникновении. Функционирование во всех режимах будет аналогичным ЭКС типа VAT с соответствующей картиной ЭКГ. Основным недостатком ЭКС типа VDD является возможность развития «пейсмейкерных тахикардий» при коротком рефрактерном периоде аппарата, что имело место в моделях, выпускаемых в 80-х годах. Показания и противопоказания к имплантации ЭКС типа VDD представлены ниже:
Показания к имплантации | Противопоказания к имплантации |
— АВ блок (перемежающийся или постоянный)при нормальной функции синусового узла —Тахикардия с механизмом круговогодвижения | Мерцание или трепетание предсердий |
