Нарушения, связанные с изменением чувствительности к сердечным сигналам - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
У ЭКС, управляемых предсердным или желудочковым потенциалом, эти нарушения могут проявляться либо в невосприятии сердечных сигналов, либо в повышенной чувствительности к восприятию как внутрисердечных, так и внешних сигналов.
Недостаточное восприятие волны Р или R может быть при нарушении в системе стимуляции (например, при дислокации или нарушении целостности электрода) и даже при нормально функционирующей системе (при снижении чувствительности ЭКС или уменьшении сердечного сигнала). Неадекватный внутриполостной сигнал, т. е. сигнал, амплитуда и крутизна которого меньше чувствительности ЭКС, может появиться при локализации электрода в области склеротических или некротических изменений миокарда, при инфаркте миокарда, введении лекарственных веществ, гиперкалиемии, при наличии проведенных суправентрикулярных комплексов с конфигурацией по типу блокады правой ножки пучка Гиса и в случае левожелудочковой экстрасистолии (рис. 118). В результате снижения чувствительности ЭКС или снижения амплитуды внутрисердечного сигнала наступает нарушение синхронизации, что может привести к возникновению конкуренции ритмов.
Рис. 117. Определение порога стимуляции.
а — при нахождении электрода в правом желудочке.
Вторые 16 комплексов следуют с частотой 120 имп/мин и постоянно уменьшающейся амплитудой стимуляции. На этом фоне периодически регистрируются спонтанные комплексы. Стимулы, начиная с десятого, не вызывают возбуждения желудочков, т. е. имеется 7 безответных стимулов. Величина порога стимуляции равна 7Х0,15*1,05 В. 0,15 В — величина шага при амплитуде импульса 2,5 В.
б — при нахождении электрода в правом предсердии.
Определение порога проводилось при амплитуде импульса 5 В. 0,3 В — величина шага при амплитуде импульса 5 В, количество безответных стимулов —4.
Повышенная чувствительность может отмечаться при воздействии внешних и внутренних сигналов. Электрокардиостимуляторы типа WI наиболее часто реагируют на электромагнитные помехи, в результате чего меняется частота стимуляции и отмечается потеря функции синхронизации. Однако воздействие электромагнитных полей проявляется далеко не у всех больных. Так, N. P. Smyth и соавт. (1974) при обследовании 2200 больных только у 10 из них выявили документально доказанное воздействие электромагнитных полей на ЭКС, причем ни в одном случае не было летального исхода или выхода из строя ЭКС.
К воздействию внутренних сигналов относится восприятие волны Р (при стимуляции из желудочка) и зубца R или Т (при стимуляции из предсердия). Восприятие волны Р может наблюдаться при нахождении эндокардиального электрода под трехстворчатым клапаном или при локализации миокардиального электрода вблизи атриовентрикулярной борозды. Так как волна Р имеет довольно высокую частоту следования, ее восприятие переводит ЭКС в режим запрета на относительно длительный срок. Правда, восприятие волны Р — весьма редкий феномен.
Восприятие зубца Т или U отмечается чаще, особенно в случаях стимуляции предсердий. На ЭКГ это проявляется периодическим удлинением интервала между стимулами примерно на 500—600 мс, т. е. на время от начала деполяризации предсердий до окончания деполяризации желудочков (рис. 119).
Рис. 118. Стимуляция правого желудочка в режиме VVI при синдроме Фредерика.
Комплексы 2, 3 — экстрасистолы из правого желудочка, комплексы 7, 10 — экстрасистолы из левого желудочка.
После 3-го комплекса выскакивающий интервал равен интервалу стимуляции и составляет 880 мс, т. е. аппарат воспринял данный спонтанный комплекс. Комплексы 7 и 10 не были восприняты аппаратом.
При стимуляции желудочков восприятие волны Т также может наблюдаться. Оно проявляется увеличением интервала между стимулами на величину интервала Q—Т. Повышенная чувствительность к волне Т чаще отмечается в искусственно вызванном комплексе, чем в спонтанном, что может быть связано с более высокой амплитудой волны Т навязанного комплекса.
При стимуляции предсердий может происходить восприятие ведущего зубца желудочкового комплекса: зубца
Рис. 119. Восприятие зубца Т и U при стимуляции предсердий.
Интервал стимуляции 880 мс. После деполяризации предсердий очередной стимул должен был бы возникнуть через 880 мс, однако межимпульсный интервал составляет 1360 мс и 1600 мс в связи с восприятием зубца Г и U.
Рис. 120. Восприятие ведущего зубца желудочкового комплекса при
стимуляции предсердий.
а — ритм навязан. Интервал между стимулами составляет 800 и 1200 мс. Увеличение межимпульсного интервала связано с периодическим восприятием зубца 5- б — стимуляция предсердий происходит с частотой 53 имп/мин (интервал стимуляции 1120 мс). Заданная частота стимуляции 70 имп/мин (интервал стимуляции 850 мс). Цикл отсчета начинается от волны Rt в связи с этим межимпульсный интервал увеличен на 270 мс, т. е. на время от начала зубца Р до вершины зубца R.
R или 5. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала между стимулами на время от начала зубца Р до зубца R или S (рис. 120, а, см. также рис. 110). В некоторых случаях проявлением восприятия зубца R может быть только уменьшение частоты стимуляции по сравнению с заданной (рис. 120,6).
Имплантированный ЭКС может воспринимать так называемые контактные сигналы, возникающие при неполном переломе электрода. Периодическое замыкание концов электрода в месте перелома иногда приводит к возникновению характерных изменений ЭКГ, которые заключаются в появлении различной продолжительности периодов увеличения интервала стимуляции, вплоть до временного прекращения стимуляции. Уточнить диагноз можно путем перевода ЭКС в фиксированный режим- интервал стимуляции становится регулярным (рис. 121). Поскольку «контактные потенциалы» являются проявлением неполного перелома электрода, то на ЭКГ могут также регистрироваться признаки неполного перелома электрода: периоды неэффективной стимуляции и снижение амплитуды артефакта импульса [Coumel P. et al., 1975- El-Sherif N. et al., 1980].
Наконец, имплантированный ЭКС может воспринимать мышечные потенциалы. Этот фактор имеет большое практическое значение, так как может сопровождаться выраженной клинической картиной. В 1972 г. A. Wirtzfeld и соавт. сообщили о воздействии мышечных потенциалов (миопотенциалов), возникающих при сокращении большой грудной мышцы, на работу R-запрещаемых ЭКС. Поскольку амплитуда миопотенциалов достигает 3 мВ, а чувствительность биоуправляемых ЭКС к электрическим сигналам находится в пределах 2—4 мВ, то аппарат может воспринять их, вследствие чего временно прекращается стимуляция. МИ обусловлено технологическими особенностями биоуправляемых ЭКС и, несмотря на постоянно улучшающуюся конструкцию ЭКС, частота этого осложнения в течение последних 10 лет практически не изменилась. Согласно данным различных авторов, оно встречается в 50—83% случаев при использовании монополярных систем стимуляции, однако клиническая картина, связанная с ингибированием, возникает, точнее диагностируется, только у 0,5—5% больных [Antoniucci D. et al., 1981- Gobbi F. et al., 1981- Jost M. et al., 1982]. Трудности, связанные с диагностированием МИ, обусловлены тем, что в большинстве случаев ЭКГ во время контрольного осмотра оказывается нормальной.
Рис. 121. Восприятие «контактных» потенциалов при неполном переломе электрода ЭКС-222.
а — навязанные комплексы чередуются с периодами отсутствия стимулов. Интервал стимуляции колеблется от 840 до 2160 мс- б — при переводе ЭКС в фиксированный режим интервал стимуляции стабильный и составляет 840 мс.
Рис. 122. Ингибирование ЭКС-222 мышечными потенциалами.
а — после четвертого навязанного комплекса стимулы от ЭКС отсутствуют в течение 4 с. На этом фоне регистрируется спонтанная желудочковая активность- б — после третьего навязанного комплекса стимулы ЭКС не регистрируются, спонтанная желудочковая активность отсутствует.
Подавление биоуправляемого ЭКС миопотенциалами следует предполагать, если больной жалуется на приступы головокружения (вплоть до потери сознания), связанные с какими-либо определенными движениями рукой (при глажении белья, зашнуровывании ботинок, доставании вещей из внутреннего кармана пиджака, использовании терки и т. д.). При подозрении на МИ, помимо тщательного расспроса больного, рекомендуется проведение провокационных тестов, механизм которых сводится к напряжению той или иной группы мышц. Напряжение большой грудной мышцы происходит при сильном вытягивании руки вдоль туловища, прижатии руки, согнутой в локте, к туловищу, упоре рукой о твердую горизонтальную поверхность, сжатии кисти в кулак и т. д. Помимо воздействия большой грудной мышцы, находящейся в непосредственной близости от аппарата, имеются сообщения о влиянии других мышц, в частности прямой мышцы живота и диафрагмы, на работу имплантированных ЭКС [Barold S. et al.,
. Считается, что возникновение при глубоком вдохе пауз, превышающих 450 мс, характерно для ингибирования мышцами диафрагмы.
Поскольку возникновение МИ во время различных провокационных движений колеблется от 3,2 до 77%, то вероятность его выявления находится в прямой зависимости от разнообразия выполняемых движений. На ЭКГ при миопотенциальном ингибировании можно зафиксировать исчезновение очередных импульсов ЭКС, что соответствует переходу аппарата в режим запрета. На этом фоне спонтанная активность желудочков может сохраняться (рис. 122, а) или полностью отсутствовать (рис. 122,6). Следует отметить, что факт прекращения стимуляции при выполнении провокационных тестов не может считаться строго специфичным для МИ, поскольку активные движения рукой могут выявить нарушения в системе стимуляции, обусловленные другими причинами: нарушением целостности электрода, его дислокацией или нарушением контакта электрода с ЭКС. Характерным признаком для МИ является сочетание прекращения стимуляции и отсутствие стимулов при выполнении определенных движений. Кроме того, МИ возникает только при активном мышечном сокращении, в то время как дислокация электрода, нарушение его целостности могут провоцироваться как активными, так и пассивными движениями. Для подтверждения МИ следует перевести ЭКС в фиксированный режим работы, если при этом повторное выполнение провокационных тестов не приводит к прекращению стимуляции, то влияние мышечных потенциалов можно считать доказанным.
В случаях, когда МИ вызывает достаточно выраженную клиническую картину, необходимо или снизить чувствительность ЭКС (в программируемых аппаратах), или перейти на биполярную стимуляцию, или произвести замену биоуправляемого стимулятора асинхронным. При последнем варианте возможно возникновение ряда отрицательных моментов, присущих стимуляции в фиксированном режиме.
