Повышение порога стимуляции - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца

Видео: Распространение волн деполяризации в сердце

Под порогом электрической стимуляции сердца подразумевается минимальная амплитуда импульса, необходимая для активации миокарда. Различают порог стимуляции по току, который определяется силой тока в цепи стимуляции, и порог стимуляции по напряжению, который определяется напряжением, приложенным к имплантированным электродам. Острый порог, т. е. порог стимуляции, сразу же после имплантации электрода равен при эндокардиальной стимуляции в среднем 0,8—2,1 мА по току и 0,7—1,3 В по напряжению. Порог стимуляции не является постоянной величиной. Известно, что в первые 10—15 дней после имплантации порог стимуляции повышается, достигая 3,5—4,5 В. Фиброзная ткань, которой покрывается конец электрода, отделяет его от мышечной ткани, обладающей большой проводимостью. Спустя примерно 2 нед. порог стимуляции снижается и через 2—3 мес (после окончательного формирования соединительнотканной капсулы вокруг конца электрода) стабилизируется. Среднее значение хронического порога при эндокардиальной стимуляции составляет 1,9 В по напряжению и 2 мА по току.
При нарушении в системе стимуляции целесообразно проводить сопоставление порога, измеренного по току и по напряжению. При этом возможны следующие варианты: нормальное значение порога по току и по напряжению указывает на хорошую позицию и нормальное состояние электрода- высокое значение порога по напряжению при нормальном значении по току указывает на повышенное электрическое сопротивление в системе стимуляции, вызванное либо нарушением целостности электрода, либо плохим контактом электрода с ЭКС- высокий порог по току при нормальном значении по напряжению может быть вызван утечкой тока при нарушении изоляции электрода- высокие значения порога по току и по напряжению наблюдаются чаще всего при неудовлетворительном положении электрода или при выраженном развитии соединительной ткани вокруг электрода.
Изменение порога (приводящее к нарушению стимуляции) может быть обусловлено двумя основными причинами: дислокацией электрода или факторами, не связанными с недостатками хирургической техники (влиянием медикаментов, состоянием электролитного баланса, повышением концентрации сахара в крови и др.).
ЭКГ проявлением высокого порога является неэффективная или интермиттирующая стимуляция, причем достаточно характерным признаком является правильное чередование навязанных комплексов с безответными стимулами (рис. 116). Таким образом, ЭКГ проявления высокого порога стимуляции аналогичны тем, которые отмечаются при дислокации электрода, поэтому диагноз повышения порога, как причины неэффективной стимуляции, ставится преимущественно на основании исключения других нарушений в системе стимуляции.
В некоторых моделях ЭКС предусмотрено измерение порога стимуляции неинвазивным способом, что значительно облегчает диагностику, особенно при преходящем нарушении стимуляции. В частности, отечественный ЭКС-500 позволяет неинвазивно определить порог стимуляции путем проведения Vario-теста. Тест заключается в следующем: магнитом ЭКС переводится в фиксированный режим работы и происходит заданный цикл стимуляции (32 комплекса). Первые 16 комплексов следуют с частотой 100 имп/мин и служат для определения состояния источника питания, вторые 16 комплексов следуют с частотой 120 имп/мин и постоянно уменьшающейся (от исходной) амплитудой стимуляции (рис. 117, а). Порог стимуляции определяют, умножая число безответных импульсов на величину шага (величину напряжения, на которую каждый последующий импульс меньше предыдущего- рис. 117,6). Величину шага указывают в паспорте ЭКС для определенной амплитуды, но ее можно рассчитать, деля величину амплитуды на 16 (количество стимулов, наносимых с постоянно уменьшающейся величиной шага). Величина порога стимуляции находится в прямой зависимости от амплитуды и длительности импульса, поэтому обязательно следует указывать, при какой амплитуде и длительности импульса производилось определение порога (чем больше эти величины, тем меньше порог стимуляции).