Экс dvi - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
ЭКС DVI — атриовентрикулярный секвенциальный стимулятор (рис. 53). Электрод, имплантируемый в предсердие, осуществляет только стимулирующую функцию, электрод, имплантируемый в желудочек, — сенсорную и стимулирующую функцию. Предсердия стимулируются с определенной частотой независимо от их спонтанной активности. Режим работы ЭКС определяется только управляющим сигналом из желудочка. Хотя частота стимуляции обычно выражается в импульсах в минуту, часто возникает необходимость определить интервалы между сокращениями, знание которых весьма важно для понимания принципов работы физиологических ЭКС.
Интервал между спонтанным или навязанным желудочковым комплексом и предсердным навязанным комплексом называется предсердным выскакивающим интервалом, или интервалом V—А. Интервал между предсердным комплексом и последующим желудочковым навязанным комплексом называется АВ-задержкой, или интервалом А—V. В сумме они составляют желудочковый выскакивающий интервал, или интервал V—V.
Рис. 54. Режимы работы физиологических стимуляторов (схема). Объяснение в тексте.
ЭКС типа DVI может работать в трех режимах: секвенциальном, осуществляя последовательную стимуляцию предсердий и желудочков- в режиме, осуществляющем только стимуляцию предсердий- и в R-запрещаемом режиме (рис. 54,а,б,в).
При отсутствии возбуждения желудочков в интервале V—А начинается стимуляция предсердий с заданной частотой, несмотря на предсердную активность (рис. 55). Если после искусственно вызванной деполяризации предсердий и до окончания интервала А—V не произойдет спонтанного возбуждения желудочков, то через заданное время АВ задержки начнется их стимуляция. Это секвенциальный режим работы (см. рис. 54, а). Например, частота, заложенная в ЭКС, равна 60 имп/мин, что соответствует интервалу V—V 1000 мс. АВ задержка 200 мс. Следовательно, интервал V—А равен 800 мс. Если в пределах 800 мс спонтанного сокращения желудочков не произойдет, на предсердие будет подан сигнал, который вызовет их деполяризацию, а если и в последующие 200 мс
Рис. 55. Секвенциальный режим работы ЭКС типа DVI.
Частота стимуляции 61 имп/мин (интервал V — V — 960. мс, интервал А — V — 150 мс, интервал V —А 810 мс). Спонтанная деполяризация желудочков в интервале V — А отсутствует, поэтому начинается стимуляция предсердий. Через 150 мс (время АВ задержки) возникают псевдосливные сокращения. После комплекса 6 регистрируется зубец Я, который не воспринимается ЭКС и не вызывает разрядки предсердной цепи ЭКС. Это нормальная работа ЭКС типа DVI.
Cпонтанное сокращение желудочков отсутствует, то будет осуществлена их искусственная активация.
Если деполяризация желудочков возникнет до окончания интервала А—V, то ЭКС «выделит» зубец R и нанесения импульса на желудочки не произойдет. В этом случае будет осуществляться стимуляция предсердий в асинхронном режиме с частотой чуть больше запрограммированной (см. рис. 54, б). Например, искусственно вызванное возбуждение предсердий провелось по АВ соединению на желудочки в течение 150 мс, вызвав их деполяризацию, поэтому нанесения стимула на желудочки не будет. Новый цикл отсчета начнется от этого желудочкового комплекса, следующее искусственно вызванное возбуждение предсердий произойдет через 800 мс (время, равное интервалу V—А). Так как возбуждение желудочков происходит на 50 мс раньше окончания интервала А—V, то действительное значение интервала V—V оказывается не 1000 мс, а 950 мс (800+150 мс), следовательно, частота стимуляции равна 65 имп/мин.
Если спонтанное сокращение желудочков возникнет в интервале V—А, то произойдет ингибирование и предсердной, и желудочковой стимуляции. Новый цикл отсчета начнется от спонтанного желудочкового комплекса. Это R-запрещаемый режим (см. рис. 54, в). Например, спонтанный желудочковый комплекс возник через 600 мс от предшествующего, т. е. в период интервала V—А. Этот возникший преждевременно комплекс заблокирует подачу импульса на предсердие, а поскольку стимул на предсердие не нанесен, то не будет нанесен стимул и на желудочек. Очередная искусственно вызванная деполяризация начнется через 800 мс,
Основной недостаток данного ЭКС — невозможность получать информацию из предсердий и осуществлять их стимуляцию в зависимости от частоты сокращений предсердий. Это приводит к развитию конкуренции между спонтанной и искусственно вызванной деполяризацией предсердий, что в свою очередь может привести к предсердным аритмиям.
Существует два основных типа DVI [Poulin F. R. et al., 1981- Dodinot В., 1983]: нефиксированный, когда стимуляция желудочков осуществляется после стимуляции предсердий, если в установленном интервале А—V спонтанная деполяризация не возникнет (см. выше), и фиксированный, когда каждый предсердный стимул сопровождается стимуляцией желудочков. В этом случае величина интервала А—V не должна превышать 150 мс для уменьшения риска попадания стимула на зубец Т. Единственное преимущество этого типа DVI заключается в устранении потенциальной возможности ингибирования желудочковой цепи сигналами, поступающими из предсердия, так называемого перекрестного восприятия информации («cross-talk»). Если бы аппарат «расценивал» сигналы, регистрируемые в интервале А—V, как желудочковые, то нанесения стимула на желудочки, естественно, не произошло бы. Это могло быть весьма нежелательным, особенно для стимуляторозависимых больных. Некоторые типы ЭКС работают и как «фиксированные», и как «нефиксированные», сочетая в себе преимущества двух указанных выше типов DVI. В течение определенного времени после нанесения импульса на предсердие (чаще менее 100—110 мс) любой сигнал, «отловленный» желудочковым электродом, вызовет ответную стимуляцию желудочков по истечении этого периода. При восприятии ложного сигнала стимул будет эффективным и вызовет деполяризацию желудочков через 110 мс после предсердного импульса. Наоборот, если этот сигнал окажется истинным желудочковым, то стимулирующий импульс попадет в его рефрактерный период и останется безответным. Если восприятие сигнала посредством желудочкового электрода произойдет позже, но в пределах установленной величины АВ задержки, то ответной подачи стимула и деполяризации желудочков не последует. Это промежуточный тип, называемый полуфиксированным [Dodinot В., 1983].
Данный режим стимуляции, как видно из приведенных выше данных, даже при нормальном функционировании может вызвать такие ЭКГ-проявления, которые могут привести в замешательство даже опытных в кардиостимуляции врачей.
Рис. 56. Функционирование ЭКС в режиме D00.
Стимуляция предсердий и желудочков происходит независимо от спонтанной сердечной активности.
Рис. 57. Функционирование ЭКС типа DDD (схема). Звездочка в
кружке — восприятие управляющего сигнала из предсердия и стимуляция его, звездочка в кружке — восприятие управляющего сигнала из желудочков и стимуляция его.
Рис. 58. Секвенциальный режим работы ЭКС типа DDD
Изменения при нарушении функционирования стимулятора могут быть непредсказуемыми.
При наложении магнита ЭКС переходит в фиксированный режим D00. Это означает, что и предсердия, и желудочки стимулируются последовательно с установленным интервалом АВ задержки и заданной частотой независимо от спонтанной сердечной деятельности (рис. 56).
Показания для имплантации ЭКС типа DVI представлены ниже:
Показания к имплантации | |
Остановка синусового узла | независимо от состояния АВ проводимости |
Синоатриальная блокада | |
Возможное осложнение | |
— При конкуренции навязанного и спонтанногоритма может возникнуть мерцание предсердий. | |
