Выводы по экс - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Большинство ЭКС, обеспечивающих «бифокальную стимуляцию», являются программируемыми. Это необходимо для того, чтобы «подгонять» работу ЭКС к потребностям больного.
Программирование начиналось в середине 60-х годов, когда стали разрабатывать модели с различными переменными параметрами. Правда, тогда моделировали или выходные параметры (амплитуда и длительность импульса), или частоту. Способы перепрограммирования были достаточно простыми, но некоторые требовали инвазивных вмешательств. Новая эра программирования началась с середины 70-х годов, когда о программируемости заговорили широко и повсеместно. В настоящее время неинвазивность является не единственным, но главным критерием программируемости [Parsonett V. et al., 1981]. Что же такое программирование? Программирование — это неинвазивное обратимое изменение параметров ЭКС. Программируемые ЭКС можно разделить на простые (программируются только один или два параметра) и мультипрограммируемые (программируются три параметра и более).
Программирование каждого параметра должно производиться в соответствии с индивидуальным состоянием больного с учетом информации, получаемой при дальнейшем наблюдении. Преимущества программирования сводятся к трем основным факторам: 1) «подгонке» стимулятора к меняющимся потребностям больного- 2) облегчению дальнейшего наблюдения за больным- 3) уменьшению числа проблем и осложнений, которые без программирования требовали бы хирургического вмешательства.
Для наиболее современных мультипрограммируемых ЭКС обычно используют программаторы двух типов: простой портативный прибор и компьютер, что позволяет не только производить программирование, но и осуществлять телеметрический контроль имплантированного ЭКС, вести «диалог» с ним и корригировать вводимую информацию. Каждая фирма создает свои программаторы, пригодные для работы только с собственными моделями ЭКС. Для устранения неудобств и сложностей, возникающих при работе с разными программаторами, а также при приобретении нескольких программаторов для одной клиники (что весьма дорого), пытались создать универсальный программатор для различных моделей. Однако пока такого единого программатора нет и в ближайшее время, вероятно, не будет [De Ого G. et al., 1985]. Использовать несоответствующие данному ЭКС программаторы категорически запрещается, так как неизвестно, к чему такое программирование может привести.
Программируемые параметры можно подразделить на фундаментальные и второстепенные. К первым относятся частота стимуляции, длительность импульса и его амплитуда, а также чувствительность. Считают даже, что ЭКС нельзя имплантировать, если нет возможности программирования этих параметров [De Ого G. et al., 1985].
К второстепенным программируемым параметрам относятся гистерезис, рефрактерный и слепой периоды, режим стимуляции и величина атриовентрикулярной задержки.
Программируемыми могут быть бифокальные стимуляторы и аппараты, предназначенные для стимуляции одной камеры сердца. Приступая к анализу ЭКГ больного с имплантированным ЭКС, в первую очередь необходимо знать, какие параметры в настоящее время введены в аппарат и варианты их изменения при перепрограммировании. Например, в ЭКС типа VVI («Medical Device», Италия) перепрограммирование частоты стимуляции осуществляется приложением магнита, что приводит к ступенчатому ее изменению (рис. 62). В данном случае, при незнании особенностей аппарата наложение магнита для проведения магнитного теста может привести к нежелательному перепрограммированию. В физиологических ЭКС, помимо режимов для бифокальной стимуляции, обязательно запрограммирован режим VVI, который вводится при возникновении аритмий на фоне сложных режимов стимуляции или нарушений в системе стимуляции (рис. 63).
Рис. 62. Перепрограммирование частоты стимуляции с помощью магнита (стрелка) ЭКС типа VVI (Medical Device). На рисунке представлено изменение частоты стимуляции от 70 до 50 имп/мин.
Рис. 63. Пейсмейкерная тахикардия на фоне стимуляции в режиме DDD (ЭКС Diplos 05) фирмы Biotronic. Перепрограммирование на режим VVI.
Тахикардия была обусловлена нарушением в электронной схеме и устранить ее не удавалось изменением АВ задержки и предсердного рефрактерного периода аппарата. Нарушение в электронной схеме подтверждено при технической экспертизе.
Таким образом, чем сложнее ЭКС, тем больше трудностей возникает при работе с ним. Мы считаем, что на данном этапе имплантация и дальнейшее ведение больного с программируемым ЭКС должно осуществляться врачами только специализированных отделений.
Последние 20 лет показания для кардиостимуляции расширились от АВ блокад, синдрома слабости синусового узла до разнообразных тахиаритмий, причем электрическая стимуляция может применяться не только для купирования приступов, но и для их профилактики [Григоров С. С. и др, 1982- Жданов А. М., 1984].
Рис. 64. Купирование суправентрикулярной тахикардии нанесением одиночного экстрастимула на желудочек (стрелка).
Рис. 65. Купирование нижнепредсердной тахикардии нанесением двух экстрастимулов на желудочек с интервалом 360 и 320 мс.
Купирование или профилактика пароксизма тахикардии методом электрической стимуляции сердца может проводиться как временная процедура наружным кардиостимулятором или быть постоянной с использованием имплантируемого кардиостимулятора. Временная кардиостимуляция применяется, как правило, в экстренных ситуациях для купирования пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахикардий, которые наиболее часто встречаются у больных с острым инфарктом миокарда. Постоянная кардиостимуляция используется при тахикардиях, рефрактерных к профилактической антиаритмической терапии или не купируемых медикаментозно.
Строго говоря, термин постоянная стимуляция правомерен лишь в случаях, когда имплантированный ЭКС навязывает ритм в фиксированном или биоуправляемом режимах (при АВ блокаде или синдроме слабости синусового узла). Применительно к лечению тахикардий термин оказывается не совсем точным, так как стимуляция осуществляется только во время приступа. Поэтому в данном случае этот термин обозначает лишь имплантацию ЭКС.
Многочисленными экспериментальными и клиническими исследованиями доказано, что электрическая стимуляция сердца может быть использована для воздействия на любой вид аритмии, кроме фибрилляции желудочков. Воздействие стимуляции на тахикардию зависит от режима стимуляции, механизма тахикардии (re-entry, или эктопическая), уровня ее возникновения (наджелудочковая или желудочковая) и желаемого эффекта (предупреждение или купирование приступа) [Levi S. et al., 1979]. Механизмы воздействия стимуляции на учащенный сердечный ритм схематично можно представить как прерывание циркуляции волны возбуждения, подавление эктопического очага, создание электромеханической диссоциации [Григоров С. С., 1980].
Тахикардию, обусловленную механизмом повторного входа волны возбуждения, можно купировать электрическим импульсом, нанесенным в определенную фазу сердечного цикла. Искусственно вызванная деполяризация в цепи re-entry создаст рефрактерность на данном участке к моменту поступления циркулирующей волны возбуждения, тем самым дальнейшее распространение ее будет невозможным. Импульс кардиостимулятора может купировать приступ только в том случае, если он попадет в точно ограниченную, «критическую» фазу цикла. Импульс, наносимый позже, проникает в круг re-entry, изменяя временные соотношения в нем, но не прерывая циркуляцию возбуждения.
Купирование тахикардии может быть осуществлено различными видами стимуляции: во-первых, одиночным экстрастимулом, нанесенным на предсердие или на желудочек. При этом возможно купирование тахикардии лишь с небольшим числом сердечных сокращений, когда рефрактерность различных участков в цепи re-entry достаточно продолжительна (рис. 64). Во-вторых, двумя или более экстрастимулами, нанесенными на предсердие или на желудочек для создания на пути волны возбуждения рефрактерного блока необходимой длительности (рис. 65). В-третьих, конкурентной стимуляцией, т. е. стимуляцией с меньшей частотой, чем частота тахикардии, так называемой underdrive pacing. 
Рис. 66. Купирование нижнепредсердной тахикардии конкурентной стимуляцией желудочков. Частота тахикардии 140 в 1 мин, частота стимуляции 85 имп/мин. После навязанного комплекса регистрируется синусовый ритм.
Рис. 67. Купирование пароксизма желудочковой тахикардии конкурентной стимуляцией желудочков.
Желудочковая тахикардия с частотой 180 в 1 мин. Имплантированный ЭКС типа «Demand» переведен в асинхронный режим путем наложения магнита, частота стимуляции 85 имп/мин. После купирования тахикардии (звездочка) регистрируется конкуренция синусового и аппаратного ритмов (верхняя кривая). После удаления магнита (нижняя кривая)—только синусовый ритм.
Конкурентная стимуляция происходит при переводе биоуправляемого ЭКС в асинхронный режим. При этом виде стимуляции сердечный цикл беспорядочно сканируется, один из импульсов рано или поздно попадает в «критическую» фазу цикла и прерывает циркуляцию возбуждения (рис. 66, 67). В-четвертых, стимуляцией с частотой, прерывающей частоту тахикардии, так называемой overdrive pacing, которая проводится несколько секунд или даже минут.
Рис. 68. Купирование суправентрикулярной тахикардии частой стимуляцией предсердий.
а —тахикардия с частотой 170 в 1 мин. Сверхчастая стимуляция 650 имп/мин в течение 1,4 с. По окончании стимуляции регистрируется синусовый ритм- б —тахикардия с частотой 170 в 1 мин. частая стимуляция 250 имп/мин в течение 1,5 с. По окончании стимуляции регистрируется синусовый ритм- в — тахикардия с частотой 200 в 1 мин. Частая стимуляция 250 имп/мин в течение 4,3 с. По окончании стимуляции отмечаются признаки предвозбуждения желудочков.
Для решения вопроса о возможности постоянной кардиостимуляции при тахикардии необходимо предварительное электрофизиологическое исследование, при котором определяются состояние проводящей системы сердца, а также вид, параметры и точка приложения стимуляции.
