Конкуренция ритмов - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
В главе II (Типы кардиостимуляторов и режимы стимуляции) мы касались понятия «конкуренция ритмов», т. е. взаимодействия искусственно вызванного и спонтанного ритмов, возникающих в ряде случаев при асинхронной стимуляции желудочков. Конкуренция ритмов — это не только электрокардиографическое явление, но и особый вид нарушений ритма, который может повлечь за собой развитие более серьезных аритмий.
В середине 60-х годов, на заре широкого использования асинхронной стимуляции, появились первые сообщения, больше теоретического плана, о возможности возникновения повторных желудочковых ответов, т. е. более чем одного желудочкового комплекса в ответ на один стимул, вплоть до фибрилляции желудочков, при попадании электрических импульсов в «уязвимую зону» сердечного цикла. Как было показано, в сутки при восстановившемся синусовом ритме и асинхронной стимуляции в уязвимую зону попадает около 3000 имп [Sowton Е., 1965], следовательно, вероятность развития аритмий достаточно велика. Однако в эксперименте на животных были получены данные о том, что при нормальной возбудимости миокарда для возникновения фибрилляции желудочков требуется ток, в несколько десятков и даже сот раз больше порогового значения. Поскольку энергия современных ЭКС такова, что не должна вызывать развитие тахикардии или фибрилляции при нормальной возбудимости миокарда, то возникновение таких аритмий у человека было весьма спорно. Тем не менее появились сообщения о развитии желудочковых аритмий, включая и угрожающие, при воздействии малой силы тока [Tavel Е. et al., 1964- Bilitch М. et al., 1969- Castellanos A. J. et al., 1969]. R. Elmquist и соавт. (1963) показали, что фибрилляция желудочков, обусловленная ЭКС, может возникнуть при амплитуде электрического импульса, умеренно превышающей диастолический порог стимуляции. Электрический импульс с обычными выходными параметрами может вызвать аритмии при наличии определенных условий. У больных с нормальным коронарным кровоснабжением подобные осложнения возникают довольно редко, но при ишемии миокарда, особенно в случаях инфаркта миокарда, представляют реальную опасность. Это связано с тем, что при ишемии миокарда, особенно острой, появляется асинхронная реполяризация миокарда, создающая основу для развития механизма повторного входа волны возбуждения, что играет
Рис. 138. Повторные желудочковые ответы на фоне асинхронной стимуляции желудочков.
Стрелка — артефакты импульсов. Мониторная запись. После второго ИЖК регистрируется группа повторных желудочковых ответов.
ведущую роль в возникновении желудочковой тахикардии V фибрилляции желудочков. Электролитные нарушения, в частности гипокалиемия, повышение уровня катехоламинов, внутривенное введение симпатомиметических средств, некоторые виды анестезии, кардиодепрессивные препараты также могут значительно снижать порог фибрилляции, увеличивая при этом и нестабильность, и возбудимость миокарда [Dressier W. et al., 1965- Robinson D. et al., 1965- Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярный ритм желудочков усугубляет аноксию миокарда, и это обстоятельство может иметь существенное значение, создавая условия для возникновения аритмий под влиянием стимуляции
При желудочковой экстрасистолии, особенно частой, миокард находится в нестабильном состоянии, возбудимость его повышена- в подобной ситуации существует вероятность того, что импульс ЭКС, попавший в уязвимую фазу сердечного цикла, вызовет повторные желудочковые ответы или фибрилляцию желудочков (рис. 138, 139). Единого мнения относительно опасности конкуренции ритмов нет, хотя известно, что большинство внезапных смертей у больных с ЭКС возникает у тех из них, кому имплантированы аппараты типа V00 [Sowton Е., 1965- Parsonnet V. et al., 1974]. Исследования, проведенные М. Bilitch (1969), показали, что послеоперационная смертность у больных с асинхронными ЭКС составляла 20%, а у больных с биоуправляемыми — 4,3%, причем смерть непосредственно от фибрилляции желудочков соответственно 12,5 и 2,1 %.
Рис. 139. Фибрилляция желудочков вследствие конкуренции ритмов.
На фоне стимуляции желудочков в режиме V00 регистрируется желудочковая экстрасистолня (Э). Стимул б попал в уязвимую зону сердечного цикла и вызвал фибрилляцию желудочков.
Хотя чаще под конкуренцией ритма подразумевают восстановление проведения синусовых импульсов по АВ системе на фоне асинхронной стимуляции, к ней относят и появление любой спонтанной активности, в частности желудочковой. В качестве примера приводим собственное наблюдение.
Больная К., 62 лет. По поводу частых пароксизмов мерцательной аритмии, не поддающихся воздействию антиаритмической терапии, была выполнена трансвенозная деструкция АВ соединения с созданием искусственной полной блокады и последующей имплантации ЭКС-222 (VVI). Однако в связи с клинически проявляющимся миопотенциальным ингибированием аппарат типа VVI был заменен на ЭКС-111 (V00). Несмотря на полное устранение миопотенциального ингибирования, больная вновь предъявляла жалобы на приступообразно возникающее урежение пульса, сопровождавшееся головокружением и потемнением в глазах. При проведении 24-часового ЭКГ мониторирования выявлено, что указанные жалобы связаны с возникновением частой вставочной желудочковой экстрасистолии (рис. 140). По-видимому, экстрасистолы и возникающие после них навязанные сокращения гемодинамически малоэффективны. Нарушения гемодинамики выражены наиболее значительно, когда экстрасистолы и навязанные комплексы составляли «цепочку».
Желудочковая экстрасистолия у больных с ЭКС встречается часто, независимо от режима стимуляции [Chung Е. К-, 1983- Sanchae Е. et al., 1984]. Данный вид нарушений ритма может быть следствием основного заболевания, но может быть обусловлен и электрической стимуляцией. При установке и введении электрода возможно появление желудочковых экстрасистол за счет раздражения трехстворчатого клапана или механической травмы эндокарда, которая приводит к формированию эктопического очага. В последнем случае конфигурация экстрасистолических комплексов похожа на имеющуюся в навязанных комплексах [El-Sherif N. et al., 1980]. Такие нарушения ритма сохраняются непродолжительное время и бесследно исчезают. В то же время желудочковые нарушения ритма могут быть обусловлены непосредственно стимуляцией. Критериями, на основании которых можно заподозрить возникновение желудочковых нарушений ритма в связи со стимуляцией, являются:
Рис. 140. Вставочные желудочковые экстрасистолы при асинхронной стимуляции желудочков.
Стрелки — артефакты импульсов. Мониторная запись.
Рис. 141. Желудочковая экстрасистолия, обусловленная стимуляцией.
На фоне стимуляции регистрируется экстрасистолия по типу бигеминии. Морфология всех экстрасистол одинакова, интервал сцепления между ИЖК и спонтанным желудочковым комплексом стабилен и равен 500 мс. При отключении ЭКС (стрелка) экстрасистолия не определяется.
идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных-
стабильность интервала сцепления между навязанными и экстрасистолическими комплексами-
исчезновение или значительное уменьшение нарушений ритма при отключении имплантированного ЭКС (рис. 141).
Последний критерий можно считать достоверным, позволяющим сделать вывод о взаимосвязи желудочковых аритмий со стимуляцией [Григоров С. С. и др., 1985- Gialafos J. et al., 1977].
Рис. 142. Желудочковая экстрасистолия, обусловленная стимуляцией.
а — экстрасистолия носит характер тригеминии. Верхняя кривая — ЭКГ- нижняя кривая — артефакты импульсов, выделенные при помощи специального модуля. Мониторная запись- б — на фоне стимуляции регистрируется групповая экстрасистолия.
Приводим наблюдение.
Больная Г., 60 лет. По поводу полной АВ блокады была произведена имплантация ЭКС-222. Через 4 года на фоне нормально функционирующей системы стимуляции стали появляться непродолжительные синкопальные состояния, которым, как правило, предшествовала стрессовая ситуация. Обследование в неврологическом стационаре также не выявило патологии, объясняющей приступы потери сознания. Однократно зарегистрирована желудочковая экстрасистолия, сопровождавшаяся слабостью и головокружением. После внутривенного введения новокаинамида нарушения ритма полностью исчезли. Через полгода после очередной стрессовой ситуации больная была доставлена в отделение в тяжелом состоянии после повторных приступов потери сознания. На ЭКГ регистрировалась желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия (рис. 144, а), периодически переходящая в фибрилляцию желудочков. Введение антиаритмических препаратов давало лишь кратковременный эффект, после чего указанные нарушения ритма возникали вновь, прекращались самостоятельно или купировались разрядом дефибриллятора. При отключении имплантированного ЭКС наружным регистрировалась полная АВ-блокада, включение же стимулятора сопровождалось возникновением экстрасистолии, периодов желудочковой тахикардии (рис. 144,6) или фибрилляции *. Длительное отключение, которое возможно в программируемых стимуляторах, является единственным выходом из данной ситуации.
Как видно из приведенного примера, нарушения ритма, обусловленные стимуляцией, могут быть стойкими и резистентными к антиаритмической терапии [Григоров С. С., 1985- Varenne A. et al., 1975- El-Sherif N. et al., 1980]. Они возникают одновременно с началом стимуляции или в отдаленные сроки, регистрируются практически постоянно или носят преходящий характер, но независимо от этого отвечают изложенным выше критериям.
Видео: болезни сердца экг
*Данное наблюдение было опубликовано в статье С. С. Григорова и соавт. (1985) в журнале «Cor et vasa», т. 27, № 6, с. 434—441.
Рис. 143. Пароксизм желудочковой тахикардии, обусловленный стимуляцией.
ЭКГ того же больного, что и на рис. 142, б. Периодически возникает и спонтанно купируется желудочковая тахикардия. Мониторная запись.
Рис. 144. Желудочковая тахикардия, обусловленная стимуляцией.
а — после каждого ИЖК (стрелки) регистрируется короткий пароксизм желудочковой тахикардий- б — при отключении имплантированного ЭКС нарушения ритма исчезают. При включении имплантированного ЭКС первый же ИЖК (стрелка) вызвал развитие желудочковой тахикардии.
Рис. 145. Влияние стимуляции на возникновение желудочковой экстрасистолии.
а — на фоне стимуляции регистрируются групповые желудочковые экстрасистолы (Э), по классификации Лауна класс 4а- б — на фоне базового ритма (при отключении стимулятора) регистрируются только монотопные экстрасистолы (Э), по классификации Лауна класс 2.
Рис. 146. Влияние частоты стимуляции на возникновение желудочковой экстрасистолии.
а при частоте стимуляции 70 имп/мин отмечается возникновение групповой и монотопной желудочковой экстрасистслии (Э)- б — при частоте стимуляции 60 имп/мин отмечается возникновение только монотопных желудочковых экстрасистол (Э)- в при частоте стимуляции 50 имп/мин желудочковых экстрасистол не зарегистрировано.
Поскольку указанные нарушения ритма связаны со стимуляцией, их, вероятно, следует называть «пейсмейкерные желудочковые аритмии» (пейсмейкерная желудочковая экстрасистолия, пейсмейкерная желудочковая тахикардия и т. д.).
Рис. 148. Спонтанная и пейсмейкерная желудочковая экстрасистолия.
Экстрасистолы, обусловленные стимуляцией, возникают через 600 мс после навязанного желудочкового комплекса. При отключении ЭКС определяются только спонтанные экстрасистолы другой морфологии.
Мы отметили тенденцию к появлению аритмогенности по мере повышения частоты
Рис. 147. Зависимость количества желудочковых экстрасистол от частоты нанесения стимулов на желудочек.
а — при частоте стимуляции 70 имп/мин на желудочек наносится 40 имп. После каждого ИЖК регистрируется желудочковая экстрасистола, т. е. количество желудочковых экстрасистол в минуту равно 40- б — при отключении стимулятора на фоне трепетания предсердий с частотой желудочковых сокращений 17 в 1 мин регистрируются желудочковые экстрасистолы типа бигеминии, следовательно количество желудочковых экстрасистол в 1 мин равно 17.
