Анализ конечной части искусственно вызванного желудочкового комплекса - электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца
Преходящие изменения конечной части ИЖК иногда регистрируются при приступах стенокардии, особенно стенокардии Принцметала. Более продолжительные изменения сегмента ST и зубца Т отмечаются при инфаркте миокарда. Е. L. Rothfeld и соавт. (1973) описали изменения сегмента ST и зубца Т на фоне стимуляции при экспериментально вызванном инфаркте миокарда как передней, так и задней стенки левого желудочка, при этом существенных изменений со стороны комплекса QRS не было.
деляется зазубренность в отведениях II, III, aVF- б — ЭКГ на фоне спон, подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, реципрокные изменения в отведении
В исследовании, проведенном V. Niremberg и соавт. (1977), подъем сегмента ST по ишемическому типу был выявлен в большом проценте случаев в острой фазе инфаркта миокарда у больных с ЭКС. Ишемическими изменениями авторы считали выпуклый подъем сегмента ST по крайней мере на 2 мм. При отсутствии инфаркта миокарда направление вектора начальной части желудочкового комплекса определяется деполяризацией межжелудочковой перегородки, от этого же фактора зависит и направление вектора сегмента ST и зубца Т.
Рис. 83. Изменения конечной части желудочкового комплекса при инфаркте миокарда переднеперегородочной области.
а — ЭКГ после болевого синдрома на фоне стимуляции- б —ЭКГ после болевого синдрома на фоне спонтанного ритма при отключении имплантированного ЭКС наружным. Обращает внимание в ИЖК подъем сегмента ST в отведениях Vз—Vб и наличие глубокого отрицательного зубца Т в отведениях Vi—V3. В спонтанных желудочковых комплексах зубец Т отрицательный в отведениях V2—Ve. Это может быть проявлением синдрома Шатерье или обусловлено ишемией миокарда- в — ЭКГ той же больной через 7 дней. Сегмент ST находится практически на изоэлектрической линии, зубец Т отрицательный в отведениях V2—Ve- г — ЭКГ той же больной через 18 дней. Отмечается формирование положительного зубца Т в грудных отведениях.
В случае инфаркта миокарда направление вектора сегмента ST и его форма определяются местом зоны повреждения (эндокард или эпикард). Если оба вектора (первичный и вторичный) сегмента ST совпадают по направлению, то смещение сегмента ST будет более выражено,
Рис. 83. Продолжение.
Например, у больных с инфарктом миокарда нижней локализации оба вектора направлены в одну сторону, что приводит к увеличению выпуклости сегмента ST (см. рис. 81). Подобные изменения могут наблюдаться и в отведениях Vi—V4 при переднем и переднеперегородочном инфаркте миокарда (см. рис. 79, 80). При разнонаправленном положении векторов смещение сегмента ST может уменьшиться или даже отсутствовать. Такая ситуация отмечается в острой стадии переднебокового инфаркта миокарда. В этом случае подъем сегмента ST может быть обнаружен только на ранних стадиях инфаркта, когда преобладает активность зоны повреждения.
Рис. 83. Продолжение.
Рис. 83. Продолжение.
Рис. 84. Изменения конечной части ИЖК при хронической коронарной недостаточности.
В отведениях V4—V6 — глубокий отрицательный Зубец Т. Отсутствие электрокардиологической динамики за несколько лет позволило исключить острое нарушение коронарного кровообращения.
Динамическая регистрация ЭКГ позволяет также дифференцировать острые изменения от хронических. На рис. 84 отражены признаки, характерные для коронарной недостаточности, стабильность ЭКГ картины в течение нескольких лет наблюдения позволяет исключить острую коронарную недостаточность.
На основании изменений конечной части ИЖК не всегда возможно правильно определить локализацию инфаркта миокарда. Примером может служить следующее наблюдение.
Больной В., 73 лет. Диагноз: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, полная атриовентрикулярная блокада, постоянная эндокардиальная стимуляция. В течение 2 нед больной отмечал учащение типичных приступов стенокардии, в связи с чем был госпитализирован. Изменения на ЭКГ (рис. 85, а) в сочетании с клинической картиной расценены как острый инфаркт миокарда переднебоковой локализации. На фоне проводимой терапии и исчезновения приступов стенокардии на ЭКГ, снятой повторно через 4 дня (см. рис. 85, б), отмечалось углубление зубца Tv4-v6, на этом фоне через несколько
дней наступила смерть.
На вскрытии выявлен крупноочаговый рубцующийся (примерно месячной давности) инфаркт на границе передней стенки левого желудочка и перегородки. Отсутствие ЭКГ признаков инфаркта миокарда переднеперегородочной области можно объяснить тем, что ЭКГ регистрировались только в поздние сроки заболевания.
Изменения ИЖК при рубцовых поражениях сводятся к наличию признаков Кастеляноса и Кабрера. В отличие от острой фазы инфаркта миокарда эти признаки не сочетаются с изменениями конечной части ИЖК (см. рис. 80, в). Исключением является хроническая аневризма левого желудочка, проявляющаяся на ЭКГ изменениями и начальной, и конечной части ИЖК (рис. 86, а, б). В некоторых случаях ЭКГ признаки аневризмы выражены в ИЖК даже более убедительно, чем в спонтанных комплексах (рис. 87, а, б).
Диагностика инфаркта миокарда на основании анализа только ИЖК возможна далеко не всегда, поэтому необходимо анализировать и спонтанные желудочковые комплексы [Карнаухов Ю. Н. и др., 1982- Center S. et al., 1971- Barold S. S. et al., 1976a- Dodinot B., 1981].
