Острый коронарный синдром
Видео: ОКС. Острый Коронарный Синдром. Видеопрезентация.
Понятием острый коронарный синдром (ОКС) эксперты АСС/АНА и ESC обозначают «группу состояний, развивающихся при острой ишемии миокарда» (рис.). ОКС обычно (но не всегда) причинно связан с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, часто обусловлен процессом разрушения атеросклеротической бляшки с последующим каскадом патологических процессов, уменьшающих коронарный кровоток.
Видео: Понимание острого коронарного синдрома
Номенклатура острого коронарного синдрома.
Пациенты с острым коронарным синдромом могут иметь элевацию сегмента ST на ЭКГ. либо не иметь ее. Большинство больных с острым коронарным синдромом с элевацией сегмента ST в последующем имеют инфаркт миокарда с зубцом Q (широкая стрелка), меньшая часть может иметь инфаркт миокарда без зубца Q (узкая стрелка). Лица с острым коронарным синдромом без элевации ST могут иметь либо нестабильную стенокардию, либо инфаркт миокарда без зубца Q (широкие стрелки), лишь небольшая часть из них имеет инфаркт миокарда с зубцом Q (узкая стрелка) (адаптировано из АСС/АНА, 2000,2004).
Видео: Острый коронарный синдром 1
В таблицах 1. и 2. представлены подходы к оценке жалоб и анамнеза, а также рекомендации по выполнению ЭКГ, эхокардиографии и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с острым коронарным синдромом.
Выделение различных вариантов острого коронарного синдрома в клинике базируется на характеристиках ЭКГ и уровнях биохимических маркеров некроза миокарда (креатинфосфокиназа СК-МВ, тропонины ТпТ и Tnl). Наличие ИМ ST « » устанавливается при наличии вновь возникшей элевации сегмента ST начиная от точки J на > 0.2 мВ в отведениях V1-V3 и > 0.1 мВ в других отведениях. Биохимические маркеры кардиального повреждения у пациентов с ИМ ST « » в острой фазе повышены. У лиц без элевации сегмента ST при наличии вновь возникшей депрессии сегмента ST > 0.1 мВ в двух или более смежных отведениях или инверсии зубца Т > 0.1 мВ в отведениях, где имеется преобладание зубца R, констатируют наличие НС/ИМ ST «-». Наличие инфаркта миокарда с зубцом Q устанавливается при выявлении вновь возникшего зубца Q любой продолжительности в отведениях V1-V3 или > 0.03 с в отведениях I, II, aVL, aVF, V4-V6.
Таблица 1.
Подходы к оценке жалоб и анамнеза при остром коронарном синдроме (адаптировано изАСС/АНА. 2000.2004)
1. ЖАЛОБЫ:
• Боль в грудной клетке или выраженная боль в эпигастрии, нетравматическая по происхождению, с наличием особенностей, типичных для ишемии миокарда или инфаркта миокарда:
загрудинная сдавливающая или сжимающая боль-
ощущение тяжести, сдавления, «обруча», стеснения, жжения, тупой боли-
необъяснимые ощущения «комка», затруднения проглатывания, отрыжки, боли в подложечной области-
распространение боли в шею, челюсть, плечи, спину, одну или обе руки, ощущение «онемения» этих областей
• + одышка-
• + тошнота и/или рвота
• + потливость
2. АНАМНЕЗ.
На начальном этапе следует быстро и прицельно собрать следующие данные о пациенте (сбор анамнеза не должен замедлять начало ургентных лечебных мероприятий):
• наличие в прошлом эпизодов стенокардии, перенесенных инфаркт миокарда, процедур реваскуляризации (ангиопластика, стентирование, шунтирование)-
• прием нитроглицерина для устранения дискомфорта в грудной клетке-
• наличие факторов риска ишемической болезни сердца (курение, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, раниее начало сосудистых поражений в семейном анамнезе
3. ОТДЕЛЬНЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ:
• женщины более часто в сравнении с мужчинами могут иметь атипичные варианты симптомов (включая атипичную боль в грудной клетке)-
• пациенты с сахарным диабетом могут иметь атипичную симптоматику (вследствие вегетативной дисфункции)-
• у пожилых больных могут нередко присутствовать такие атипичные проявления, как генерализованная общая слабость, синкопы, изменения сознания, инсультная симптоматика
Видео: Острый коронарный синдром: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Таблица 2.
Рекомендации по выполнению ЭКГ, эхокардиографии и оценке биохимических кардиальных маркеров у лиц с острым коронарным синдромом (адаптировано из АСС/АНА-2000.2004. ESC-2003).
• ЭКГ в 12 отведениях следует регистрировать немедленно (в течение 10 минут) при подозрении на острый коронарный синдром у пациентов как с сохраняющимся, так и с уже устраненным дискомфортом в грудной клетке (класс I. уровень доказательств С)
• Биохимические маркеры кардиального повреждения должны быть измерены у всех пациентов, где имеется подозрение на острый коронарный синдром. Кардио-специфичные тропонины являются предпочтительными, и, если это возможно, их измерение должно быть проведено у всех больных. Приемлемо также измерение креатиикиназы (СК-МВ). У лиц, имеющих отрицательные результаты измерения кардиальных маркеров в течение первых 6 ч после начала симптоматики, еще одно измерение должно быть проведено в сроки от 6 до 12ч (например, через 9ч после появления симптомов) (класс I, уровень доказательств С)
• Выполнение двухмерной эхокардиографии с целью выявления других возможных причин боли в грудной клетке (острое расслоение аорты, выпот в перикарде, тромбоэмболия легочной артерии (класс I, уровень доказательств С)
• При подозрении на острый коронарный синдром не следует оценивать уровни общей креатиикиназы (СК без MB), аминотрансфераз, лактатдегидрогеназ (класс III)
