Ведение пациентов в раннем периоде - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st
- Ведение пациентов в раннем периоде
Рекомендации
Класс I
- Следует комплексно использовать историю болезни, физикальное обследование, ЭКГ в 12 отведениях и первичные тесты на кардиоспецифические биомаркеры, чтобы отнести пациентов с болью в грудной клетке к одной из 4 категорий: некардиальный диагноз, хроническая стабильная стенокардия, возможный ОКС и определенный ОКС. (Уровень доказательности: C)
- Пациенты с вероятным или возможным ОКС, у которых тем не менее нормальные исходная ЭКГ в 12 отведениях и исходные уровни кардиоспецифических биомаркеров, должны наблюдаться в учреждении, где есть возможность кардиомониторирования (например, отделение для пациентов с болью в грудной клетке или телеметрическая палата), при этом через заранее определенные, нормативные интервалы времени у них следует регистрировать повторную ЭКГ (или проводить непрерывное мониторирование ЭКГ в 12 отведениях) и повторно измерять кардиоспецифические биомаркеры (см. раздел 2.2.8). (Уровень доказательности: B)
- Если у пациентов с подозрением на ОКС с ИБС или подозрением на нее последующая ЭКГ в 12 отведениях и последующие показатели кардиоспецифических биомаркеров являются нормальными, в качестве альтернативы госпитализации следует своевременно (в течение 72 ч) выполнить нагрузочный тест (в виде упражнений или фармакологический) в ОНП, отделении для пациентов с болью в грудной клетке или амбулаторно, чтобы спровоцировать ишемию. Ведение пациентов группы низкого риска с отрицательными результатами диагностического теста можно осуществлять в амбулаторных условиях. (Уровень доказательности: C)
- Пациенты низкого риска, направленные на амбулаторное нагрузочное тестирование (см. выше), должны пройти соответствующую профилактическую фармакотерапию (например, АСК, НТГ сублингвально и/или бета-адреноблокаторами), ожидая результатов нагрузочного теста. (Уровень доказательности: C)
- Пациенты с определенным ОКС и продолжающимися симптомами ишемии, положительными кардиоспецифическими биомаркерами, новыми отклонениями сегмента ST, новыми глубокими инверсиями зубца Т, гемодинамическими нарушениями или положительными результатами нагрузочного теста должны быть госпитализированы для дальнейшего ведения. Больных с активной, продолжающейся ишемией/повреждением либо гемодинамической или электрической нестабильностью рекомендуется поместить в отделение интенсивной терапии. В ином случае целесообразно поместить пациента в телеметрический блок интенсивной терапии. (Уровень доказательности: C)
- При возможном ОКС и отрицательных кардиоспецифических биомаркерах пациентам, которые не в состоянии выполнять физические упражнения, или у которых регистрируются патологические показатели ЭКГ в покое, следует провести фармакологический нагрузочный тест. (Уровень доказательности: B)
- Пациенты с определенным ОКС и подъемом сегмента ST в отведениях с V7 по V9 вследствие окклюзии левой огибающей артерии должны пройти оценку как кандидаты для немедленной реперфузионной терапии. (Уровень доказательности: A)
- Пациенты, выписываемые из ОНП или отделения для пациентов с болью в грудной клетке, должны получить конкретные инструкции, касающиеся физической активности, приема лекарств, дополнительного тестирования и посещения своего врача для последующего наблюдения. (Уровень доказательности: C)
Класс IIa
Для пациентов с подозрением на ОКС и низкой или умеренной вероятностью КБС, у которых последующая ЭКГ в 12 отведениях и последующие показатели кардиоспецифических биомаркеров находятся в пределах нормы, целесообразной альтернативой нагрузочному тестированию является выполнение теста посредством неинвазивной коронарной визуализации (например, ККТА). (Уровень доказательности: B)
Объединив информацию, полученную из истории болезни, при физикальном обследовании, а также данные ЭКГ в 12 отведениях и первичных тестов на кардиоспецифичные биомаркеры, клинические врачи могут отнести пациентов к одной из 4 категорий: некардиальный диагноз, хроническая стабильная стенокардия, возможный ОКС и определенный ОКС (см. рис. 2). Если пациенты поступают в медицинское учреждение без болевых ощущений, с неизмененной или нормальной ЭКГ, со стабильной гемодинамикой и без повышенных уровней кардиоспецифических биомаркеров, то в таких случаях, сложности возникают с точки зрения диагностики в большей степени, чем с точки зрения выбора экстренной терапии. Оценка состояния таких пациентов начинается со сбора анамнеза, физикального обследования и регистрации ЭКГ (см. табл. 6 и 7) с целью подтверждения или опровержения диагноза НС/ИМ БП ST.
Состояние пациентов с низкой вероятностью КБС следует оценить для выявления других причин некардиальных проявлений, включая мышечно-скелетную боль- нарушения работы желудочно-кишечного тракта (спазм пищевода, гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки или холецистит)- иное заболевание органов грудной клетки, такое как пневмония, плеврит, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), расслаивающая аневризма аорты, миокардит или перикардит- а также психоневрологическое заболевание, такое как гипервентиляция или паническое расстройство (см. рис. 2, B1). Пациентов, у которых найдены доказательства одного из этих альтернативных диагнозов, следует исключить из ведения в соответствии с настоящими Рекомендациями и направить на соответствующее дальнейшее лечение (см. рис. 2, C1). Успокоение пациентов следует сочетать с инструкциями продолжить дальнейшее обследование, если симптомы ухудшатся или если пациент не будет реагировать на симптоматическое лечение. В этих условиях может также быть диагностирована хроническая стабильная стенокардия (см. рис. 2, B2), и пациентов с данным диагнозом следует вести в соответствии с переработанными в 2002 г. Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией (4).
Пациенты с возможным ОКС (см. рис. 2, B3 и D1) являются кандидатами для дополнительного наблюдения в специализированном учреждении (например, отделении для пациентов с болью в грудной клетке) (см. рис. 2, E1). Пациенты с определенным ОКС (см. рис. 2, B4) проходят процедуру сортировки на основе характера ЭКГ в 12 отведениях. Пациентов с подъемом сегмента ST (см. рис. 2, C3) оценивают в качестве кандидатов для немедленной реперфузионной терапии (см. рис. 2, D3) и ведут в соответствии с Рекомендациями АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (1), тогда как ведение больных без подъема сегмента ST (см. рис. 2, C2) заключается либо в дополнительном наблюдении (см. рис. 2, E1), либо в госпитализации (см. рис. 2, H3). Пациенты с острым коронарным синдромом низкого риска (см. табл. 6) без преходящих депрессий сегмента ST, превышающих или равных 0,05 мВ (0,5 мм), или инверсий зубца Т, превышающих или равных 0,2 мВ (2 мм), без положительных показателей кардиоспецифичных биомаркеров и с отрицательным результатом нагрузочного теста или ККТА (см. рис. 2, H1) могут быть выписаны и получать лечение амбулаторно (см. рис. 2, I1). Пациенты из группы низкого риска могут пройти нагрузочное тестирование в течение 3 дней после выписки.
Отделения для пациентов с болью в грудной клетке
Для того, чтобы осуществлять более точную оценку состояния больных, избегая в то же время ненужной госпитализации пациентов с возможным ОКС (см. рис. 2, B3) или низким риском развития ОКС (см. рис. 2, F1), равно как и некорректной выписки пациентов с активной ишемией миокарда без подъема сегмента ST (см. рис. 2, C2), были организованы специальные лечебные блоки, которые называют по-разному: «отделения для пациентов с болью в грудной клетке» и «блоки ОНП краткосрочного пребывания для лечения коронарных пациентов». Персонал этих отделений использует наиболее важные и короткие пути или протоколы, позволяющие прийти к решению о наличии или отсутствии ишемии миокарда и, при ее наличии, далее охарактеризовать ее как НС или ИМ БП ST и определить оптимальный следующий шаг в уходе за пациентом (например, госпитализация, острое вмешательство) (87,214,285,286). Цель — прийти к такому решению через ограниченный промежуток времени, который обычно составляет от 6 до 12 ч, но может увеличиваться до 24 ч в зависимости от правил конкретной больницы. Обычно пациент проходит наблюдение в течение заранее установленного периода, во время которого серийно измеряются кардиоспецифические биомаркеры и регистрируются ЭКГ. В конце этого периода наблюдения пациент подвергается повторной оценке и затем, как правило, проходит тестирование функции сердца (например, сцинтиграфию в покое или эхокардиографию) и/или нагрузочное тестирование (например, тредмил-тест, стресс-эхокардиографию или стресс-сцинтиграфию) или оценку посредством неинвазивной коронарной визуализации (т.е., ККТА) (см. раздел 2.3.2). Пациентов, у которых отмечаются повторные боли в грудной клетке, убедительно указывающие на ОКС, положительные значения биомаркеров, значительное изменение ЭКГ или положительный функциональный/нагрузочный тест или ККТА, как правило, помещают в стационар для оценки состояния и лечения. Несмотря на полезность отделений для пациентов с болью в грудной клетке, для оценки состояния этих пациентов могут также использоваться и другие соответствующие зоны наблюдения, например, секция телеметрической палаты для кардиологических больных.
Физическое местоположение отделения для пациентов с болью в грудной клетке или места, где осуществляется наблюдение за пациентами с болью в грудной клетке, может быть различным, от специально выделенной зоны в ОНП до отдельного больничного блока, оснащенного необходимым оборудованием, и до пребывания пациентов под наблюдением (в течение 24 ч) в обычной больничной телеметрической палате (287). Сходным образом отделение для пациентов с болью в грудной клетке может административно являться частью ОНП и укомплектовываться врачами неотложной помощи, или иметь отдельную администрацию и персонал, или быть частью сердечно-сосудистой службы больницы. Возможности отделений для пациентов с болью в грудной клетке обычно включают непрерывное мониторирование ЭКГ пациента, наличие готовых к применению оборудования и медикаментов для сердечной реанимации, а также соответствующее укомплектование кадров медицинскими сестрами и врачами. Американская коллегия врачей неотложной помощи (АКВНП) опубликовала руководство, в котором рекомендована программа непрерывного мониторирования исходов у пациентов, прошедших оценку в этих отделениях, и последствий для больничных ресурсов (288). В совместном заявлении экспертного совета АКВНП подчеркивается, что отделения для пациентов с болью в грудной клетке следует рассматривать как часть многоаспектной программы, включающей усилия по минимизации задержек в обращении пациентов за медицинской помощью и задержек в самом ОНП (288). По данным как исследований с историческим контролем, так и рандомизированных исследований, использование отделений для пациентов с болью в грудной клетке позволяет уменьшить издержки по сравнению с оценкой в условиях стационара, призванной «исключить ИМ» (289,290). Потенциальная экономия затрат отделением для пациентов с болью в грудной клетке варьирует в зависимости от практики, применяемой при размещении пациентов с болью в грудной клетке в отдельных больницах (289). Больницы с высокой частотой госпитализации пациентов из группы низкого риска с целью исключения инфаркта миокарда (от 70 до 80%) получат наибольшую экономию затрат, внедрив подход с организацией отделения для пациентов с болью в грудной клетке, но его влияние на количество пропущенных пациентов с инфарктом миокарда будет минимальным. Напротив, больницы с относительно низкими показателями госпитализации таких пациентов (от 30 до 40%) получат более значительное улучшение в качестве медицинского ухода, поскольку сократится число не выявленных пациентов с ИМ, но влияние этого подхода на издержки будет для них меньшим из-за низкой исходной частоты госпитализации.
M.E.Farkouh и соавт. (102) расширили использование блока для пациентов с болью в грудной клетке, расположенного в отдельной части ОНП, помещая туда пациентов с умеренным риском неблагоприятного клинического события на базе ранее опубликованных рекомендаций Агентства по исследованиям и качеству в области здравоохранения (Agency for Health care Research and Quality), касающихся ведения больных с НС (124) (см. табл. 7). Они отметили 46% снижение окончательной необходимости госпитализации пациентов группы умеренного риска после их пребывания в отделении для пациентов с болью в грудной клетке средней продолжительностью 9,2 ч. Расширенному использованию отделений для пациентов с болью в грудной клетке, позволяющему охватить пациентов группы умеренного риска в попытке снизить затраты на лечение стационарных больных, способствует доступность диагностических методов тестирования, таких как тредмил-тест и нагрузочная визуализация (эхокардиографическая, ядерная или магнитно-резонансная), а также ККТА 7 дней в неделю (291).
Пациенты с дискомфортом в грудной клетке, которым не может быть поставлен конкретный диагноз после изучения анамнеза, физикального обследования, первоначальной регистрации ЭКГ в 12 отведениях и получения информации о кардиоспецифических биомаркерах, должны пройти более детальную оценку. Кандидатами для нее согласно алгоритму, приведенному на см. рис. 2, являются пациенты нескольких категорий:
- Пациенты с возможным ОКС (см. рис. 2, B3) — те, кто недавно испытал эпизод дискомфорта в грудной клетке в покое, не полностью типичный для ишемии, но у которых отсутствует болевой синдром при первичной оценке, регистрируется нормальная или неизмененная ЭКГ и нет подъема кардиоспецифичных биомаркеров.
- Пациенты с недавним эпизодом типичного ишемического дискомфорта, который является либо впервые возникшим, либо выраженным, либо представляет собой прогрессирующее проявление ранее установленной стабильной стенокардии (особенно если он произошел в покое или в течение 2 нед после документально подтвержденного ранее ИМ), должны изначально считаться пациентами с «определенным ОКС» (см. рис. 2, B4). Однако такие больные могут подвергаться низкому риску, если их ЭКГ, зарегистрированная во время первичного осмотра, не отражает патологии и исходный уровень кардиоспецифических биомаркеров сыворотки (особенно кардиоспецифичных тропонинов) соответствует норме (см. рис. 2 C2 и D1). Как показано в этом алгоритме, пациенты с «возможным ОКС» (см. рис. 2 B3) или с «определенным ОКС» (см. рис. 2, B4), но с недиагностическими ЭКГ и нормальным исходным уровнем кардиоспецифических биомаркеров (см. рис. 2, D1) являются кандидатами для дополнительного наблюдения в ОНП или специализированной зоне, такой как отделение для пациентов с болью в грудной клетке (см. рис. 2, E1). Напротив, пациенты, поступившие без подъема сегмента ST, но с признаками, указывающими на активную ишемию (продолжающаяся боль, изменения сегмента ST и/или зубца Т, положительные кардиоспецифические биомаркеры или гемодинамическая нестабильность- (см. рис. 2, D2)), должны быть госпитализированы (см. рис. 2, H3).
2.3.2 Выписка из ОНП или отделения для пациентов с болью в грудной клетке
Первоначальная оценка, определяющая наличие у пациента НС/ИМ БП ST и то, какое решение о приоритетности его лечения является предпочтительным, в большинстве случаев должна производиться сразу при поступлении пациента в медицинское учреждение. Быстрая оценка пациента как кандидата для дополнительного наблюдения может быть выполнена на основании его симптомов, данных ЭКГ и первоначальных показателей кардиоспецифических биомаркеров сыворотки.
Пациенты, у которых присутствует возвратный ишемический дискомфорт, развиваются изменения на последующей ЭКГ в 12 отведениях или при повторном измерении кардиоспецифических биомаркеров либо возникают гемодинамические сдвиги, такие как впервые возникшая или ухудшившаяся СН (см. рис. 2, D2), должны быть госпитализированы (см. рис. 2, H3), и их ведение следует осуществлять в соответствии с описанием в разделе 3. Пациенты, не испытывающие боли, с нормальной, или недиагностической, или неизменившейся со времени предыдущих регистраций ЭКГ, а также с нормальным исходным набором значений кардиоспецифических биомаркеров являются кандидатами для дальнейшей оценки с целью выявления неишемического дискомфорта (см. рис. 2, B1) по сравнению с острым коронарным синдромом низкого риска (см. рис. 2, D1). Если пациент подвергается низкому риску (см. табл. 7) и не испытывает дальнейшего ишемического дискомфорта, а показатели последующей ЭКГ в 12 отведениях и кардиоспецифических биомаркеров через 6—8 ч наблюдения в норме (см. рис. 2, F1), то данного пациента можно рассматривать как кандидата для раннего нагрузочного тестирования с целью провоцирования ишемии или ККТА для определения стенозирующей КБС (см. рис. 2, G1). Этот тест может быть выполнен перед выпиской и должен проводиться под наблюдением опытного врача. В качестве альтернативы пациент может быть выписан и вернуться для прохождения нагрузочного теста амбулаторно в течение 72 ч. Конкретный характер теста может варьировать в зависимости от способности пациента выполнять физические упражнения на тредмиле или велотренажере, а также специфики проведения тестов в данной больнице (например, доступность различных методик тестирования в разное время дня или в разные дни недели) (292). Пациенты, способные выполнять физические упражнения и не имеющие неоднозначных данных исходной ЭКГ, таких как блокада ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ или ритмы кардиостимулятора, могут проходить оценку посредством рутинного, ограниченного симптомами нагрузочного тестирования, состоящего из традиционных упражнений. Пациенты, которые не в состоянии выполнять физические упражнения или их исходная ЭКГ не поддается интерпретации, должны рассматриваться как кандидаты для фармакологического нагрузочного тестирования с помощью либо ядерной перфузионной сцинтиграфии или двумерной эхокардиографии, либо магнитного резонанса (175,293,294). Целесообразной альтернативой является выполнение тестовой неинвазивной коронарной визуализации (т.е., ККТА). Кроме того, у женщин тестирование, усиленное визуализацией, может оказаться более прогностически более ценным, чем традиционный электрокардиографический тест с физической нагрузкой (см. раздел 6.1).
Два метода визуализации — магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и многосрезовая компьютерная томография для выявления кальциноза коронарных артерий и ККТА — получают все более широкое клиническое подтверждение и применение и являются многообещающими альтернативными или дополнительными методами визуализации при оценке состоянии пациентов, поступающих с синдромами боли в грудной клетке (25,294,295). МРТ сердца дает возможность оценивать сердечную функцию, перфузию и жизнеспособность в одних и тех же условиях. Его преимущества — великолепное разрешение (приблизительно 1 мм) при визуализации структур сердца и возможность избежать воздействия радиации и йодсодержащего контрастного вещества. К недостаткам относятся продолжительное время исследования, закрытое пространство (клаустрофобия) и (текущее) противопоказание к выполнению при наличии кардиостимуляторов/дефибрилляторов. Для оценки с целью выявления ишемической болезни сердца проводится перфузионное исследование с пассажем аденозина при усилении гадолинием в сочетании с оценкой регионарной и общей функции и жизнеспособности (отсроченное введение гадолиния). Непосредственная визуализация коронарных артерий лучше оценивается с помощью ККТА (см. ниже). При комбинированном МРТ-исследовании в отношении выявления КБС (жизнеспособного миокарда) при нагрузке аденозином с последующим отсроченным усилением гадолинием чувствительность метода составляет 89%, специфичность — 87% (296). Нагрузочное МРТ-тестирование с добутамином может применяться в качестве альтернативы перфузии аденозина во время МРТ (например, у пациентов с бронхиальной астмой).
Приводятся данные о том, что коронарная КТ-ангиография с современной многосрезовой технологией (т.е., 64 среза, начиная с 2005 г.) характеризуется чувствительностью и специфичностью 90—95% и более в выявлении стенозирующей КБС в ранних клинических исследованиях (297—299). Для определения потенциальной НС/ИМ БП ST в течение того же сеанса обследования обычно выполняется подсчет индекса коронарного кальция, за которым следует ККТА. К преимуществам ККТА относятся хорошее и отличное разрешение (приблизительно 0,6 мм) анатомии коронарной артерии и короткое время исследования (однократная задержка дыхания). Недостатки включают в себя радиационную дозу (от 8 до 24 мЗв), воздействие контрастных средств и необходимость добиться медленного, регулярного ритма сердца (обычно требуется применение бета-адреноблокаторов). В настоящее время ограничениями для этих технологий являются отсутствие крупных контролируемых сравнительных исследований и вопросы возмещения расходов. Таким образом, высокая прогностическая ценность отрицательного результата ККТА является ее наибольшим преимуществом: если не найдены доказательства наличия кальцинированной либо некальцинированной (мягкой/фиброзной) атеросклеротической бляшки, то в таком случае крайне маловероятно, что симптомы пациента вызваны НС/ИМ БП ST атеросклеротического происхождения. (Отметим, что первичные причины боли в грудной клетке, обусловленные дисфункцией сосудов малого калибра, не исключаются.) Напротив, прогностическая ценность положительного результата ККТА при установлении того, вызваны ли признаки и симптомы возможной НС/ИМ БП ST конкретной атеросклеротической бляшкой или стенозом, является менее очевидной, поскольку, несмотря на то что она предоставляет ценную анатомическую информацию, она не дает функциональной или физиологической оценки. Считается, что коронарная КТ-ангиография является полезной (25) для оценки стенозирующей КБС у пациентов с клиническими симптомами (класс IIa, уровень доказательности: B) и целесообразной для оценки острой боли в грудной клетке у больных с умеренной и, возможно, низкой вероятностью КБС до тестирования, когда показатели серийных ЭКГ и биомаркеров отрицательные (294). Ее выполнение может быть особенно целесообразным у пациентов с синдромами острой боли в грудной клетке при умеренной вероятности КБС до тестирования на фоне недиагностической ЭКГ и отрицательных значений кардиоспецифических биомаркеров (294).
Поскольку функция ЛЖ так неразрывно связана с прогнозом и значительным образом влияет на выбор вариантов лечения, следует серьезно рассмотреть необходимость оценки функции ЛЖ посредством эхокардиографии или другого метода (т.е., МРТ, радионуклидов, ККТА или рентгеноконтрастной ангиографии) у пациентов с документально подтвержденной ишемией. Если в учреждении невозможно провести нагрузочное тестирование, пациентов группы низкого риска можно выписать и направить на прохождение нагрузочного тестирования амбулаторно в соответствующие сроки. Следует рассмотреть назначение таким пациентам профилактической антиишемической терапии (например, АСК, НТГ сублингвально и бета- адреноблокаторы) в период ожидания результатов нагрузочного теста. Им также должны быть даны конкретные указания относительно того, принимать ли эти препараты (например, бета-адреноблокаторы) перед тестированием, так как препараты могут варьировать в зависимости от назначенного теста и факторов, специфичных для пациента. Эти пациенты также должны получить конкретные инструкции о том, что делать и как обращаться за неотложной помощью при возобновлении или ухудшении симптомов в период ожидания результатов нагрузочного теста.
Пациенты, у которых во время наблюдения развиваются рецидивы, указывающие на ОКС, или у которых в ходе дальнейших обследований (ЭКГ в 12 отведениях, кардиоспецифические биомаркеры) выявляются новые отклонения (см. рис. 2, F2), должны быть госпитализированы (см. рис. 2, H3). Пациенты, у которых ОКС был исключен, должны пройти повторную оценку для определения необходимости в дальнейшем обследовании с целью выявления других потенциально тяжелых соматических состояний, которые могут имитировать симптоматику ОКС (например, легочная эмболия и расслаивающая аневризма аорты).
Поскольку в общем ведении пациентов с синдромом боли в грудной клетке важна непрерывность медицинского ухода, врач общей практики (если он не участвовал в лечении больного во время первоначального эпизода) должен быть уведомлен о результатах оценки состояния пациента и получить копию относящихся к данному случаю результатов тестирования. Пациентам с некардиальным диагнозом и пациентам с низким риском или возможным ОКС и отрицательными результатами нагрузочного теста, следует рекомендовать записаться на прием к своему врачу общей практики в качестве амбулаторных больных для дальнейшего выяснения причины их симптомов (см. рис. 2, I1). Они должны прийти на прием к врачу после выписки из ОНП или отделения для пациентов с болью в грудной клетке, как только это будет практически осуществимо и целесообразно, т.е., как правило, в течение 72 ч.
Когда пациенты с возможным ОКС (см. рис. 2, B3) и пациенты с определенным ОКС, но недиагностической ЭКГ и нормальными показателями кардиоспецифических биомаркеров проходят первичный осмотр (см. рис. 2, D1) в учреждениях без блока для пациентов с болью в грудной клетке (или эквивалентного подразделения), они должны быть помещены в стационар. Стационарное отделение, куда предстоит поместить таких пациентов, должно иметь такие же средства для непрерывного мониторирования ЭКГ, оборудование для
реанимации и персонал, как указано в приведенном выше описании отделений для пациентов с болью в грудной клетке.
