Режим медикаментозного лечения на позднем этапе и применение препаратов - ведение пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента st

1. ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ НА ПОЗДНЕМ ЭТАПЕ, ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА И ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

Острая фаза НС/ИМ БП ST обычно заканчивается в течение 2 месяцев. В этот период наиболее высок риск перехода заболевания в ИМ, развития повторного инфаркта миокарда или летального исхода. Через 1-3 месяца после острой фазы у большинства пациентов клиническое состояние становится сходным с состоянием пациентов с хронической стабильной коронарной болезнью.
На этапе выписки из стационара преследуются две цели: 1) подготовить пациента к осуществлению повседневной деятельности по мере возможности и 2) использовать острое событие как возможность произвести переоценку плана лечения, в особенности - изменение образа жизни и факторов риска. Агрессивная корректировка факторов риска, которая может продлить выживаемость, должна являться основной целью долгосрочного ведения пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца. Пациентов, перенесших успешное ЧКВ с неосложненным течением заболевания, как правило, выписывают на следующий день, а пациентов, перенесших неосложненное КШ, в целом выписывают через 4-7 дней после операции. Медикаментозное ведение пациентов низкого риска после неинвазивного нагрузочного тестирования и коронарной ангиографии может, как правило, быть выполнено быстро, и выписка происходит вскоре после тестирования. Медикаментозное ведение группы пациентов высокого риска, которые не подходят для реваскуляризации или не хотят ей подвергаться, может потребовать длительного мониторирования в стационаре для достижения адекватного контроля ишемических симптомов посредством фармакотерапии, которая минимизирует будущую заболеваемость и смертность и улучшит качество жизни.

1. Режим медикаментозного лечения и применение препаратов.

Рекомендации
Класс I

1. Прием лекарственных препаратов, необходимых в стационаре для контроля ишемии, следует продолжать после выписки из стационара пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, не подвергшимся коронарной реваскуляризации, пациентам, перенесшим неуспешную реваскуляризацию, и пациентам с повторными симптомами после реваскуляризации. Может потребоваться титрование доз в сторону повышения или понижения. (Уровень доказательности: C)
2. Всем пациентам, перенесшим НС/ИМ БП ST, следует назначить НТГ сублингвально или в виде спрея, а также проинструктировать их относительно его применения. (Уровень доказательности: C)
3. Перед выпиской из стационара пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST следует проинформировать о симптомах ухудшающейся ишемии миокарда и ИМ и проинструктировать о том, как и когда обращаться за неотложной помощью и поддержкой при возникновении таких симптомов. (Уровень доказательности: C)
4. Перед выпиской из стационара пациентам после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST и/или лицам, осуществляющим уход за больными, следует дать приемлемые, понятные и учитывающие культурные особенности инструкции, касающиеся типа препарата, его предназначения, дозы, частоты приема и связанных с ним побочных эффектов. (Уровень доказательности: C)
5. Для пациентов после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST ангинальный дискомфорт, продолжающийся более 2-3 мин, должен стать основанием для прекращения физической деятельности или участия в любом событии, вызывающем напряжение. Если боль не проходит немедленно, пациента следует проинструктировать принять 1 дозу НТГ сублингвально. Если боль в грудной клетке не ослабевает или ухудшается через 5 мин после приема 1 дозы НТГ, рекомендуется, чтобы пациент или его окружающие немедленно позвонили по номеру 9-1-1 для соединения со службой НМП. Во время получения доступа к службе НМП больной может принять НТГ дополнительно (2 раза с 5-минутными интервалами), лежа или сидя. (Уровень доказательности: C)
6. Если характер или выраженность ангинальных симптомов изменяется, что указывает на ухудшающуюся ишемию миокарда (напр., боль более частая или выраженная, или возникает при меньшем усилии, или теперь наступает в покое), пациенту следует незамедлительно связаться со своим врачом для оценки необходимости в дополнительном лечении или тестировании. (Уровень доказательности: C)

В большинстве случаев после выписки следует продолжать антиишемическую медикаментозную терапию, использовавшуюся в стационаре на неинтенсивном этапе (за исключением НТГ внутривенно), а схема введения антитромботических препаратов должна быть изменена на амбулаторную. Цели продолжения медикаментозной терапии после выписки связаны с потенциальными прогностическими преимуществами (главным образом установленным для антитромботических препаратов, бета-блокаторов, препаратов, понижающих холестерин липопротеидов низкой плотности (Хс ЛПНП) и ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), особенно при фракции выброса < 0.40), контролем ишемических симптомов (нитраты, бета-блокаторы и блокаторы кальциевых каналов (БКК)), а также лечением крупных факторов риска, таких как
артериальная гипертензия, курение, дислипидемия, гиподинамия и сахарный диабет (см. Раздел 5.2). Таким образом, выбор режима медикаментозного лечения осуществляется индивидуально в зависимости от специфических потребностей каждого пациента на основании данных и событий, полученных и произошедших в стационаре, факторов риска КБС, переносимости препаратов и недавно перенесенных процедурных вмешательств. Мнемокод ABCDE (от первых букв английских слов: Аспирин, антиангинальные препараты и ингибиторы АПФ- бета-блокаторы и кровяное давление- холестерин и курение- диета и диабет- информированность и упражнения) зарекомендовал свою полезность при формировании курса лечения (4,634).
Часто для подготовки пациента к выписке необходимы усилия целой мультидисциплинарной команды с особыми навыками (врачей, медицинских сестер, диетологов, фармацевтов, реабилитологов, менеджеров по лечению, а также физиотерапевтов и медико-социальных работников). Как пациент, так и члены его семьи должны получить инструкции о том, что делать, если ишемические симптомы возникнут в будущем (74). Инструктаж пациента лицом к лицу имеет важное значение, его следует подкреплять и документировать посредством письменных памяток. Участие пациента в программе сердечной реабилитации после выписки может повысить его информированность и соблюдение режима медикаментозного лечения (см. Раздел 5.4).
Последующий контроль по телефону может выступать в качестве подкрепления полученных в стационаре инструкций, способа успокоить пациента и дать ответ на его вопросы (635). При наличии штатных и бюджетных ресурсов команда медицинских работников может создать систему последующего наблюдения, в рамках которой персонал, специально обученный поддерживать клинических работников и ассистировать им в ведении КБС, будет звонить пациентам по телефону. К примеру, звонки могут выполняться еженедельно в течение первых 4 недель после выписки. С помощью этой структурированной программы можно оценивать прогресс пациента на пути к выздоровлению, укреплять осведомленность о КБС, полученную в стационаре, реагировать на вопросы и опасения пациентов, а также отслеживать успехи в достижении целей по корректировке факторов риска.

1. Долгосрочная медикаментозная терапия и вторичная профилактика

Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST при выписке требуется вторичная профилактика КБС. В данном случае актуальны принципы ведения пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца, подробно описанные в Рекомендациях АКК/ААС/АКТ по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией (4), а также принципы вторичной профилактики (3), указанные в более недавних Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST (1) и вторичной профилактике (3,38).
Команда работников здравоохранения с профессиональным опытом по агрессивному управлению факторами риска КБС должна работать с пациентами и их семьями с целью их подробного информирования относительно конкретных целей, относящихся к Хс ЛПНП и холестерину липопротеидов высокой плотности (Хс ЛПВП), артериальному давлению, индексу массы тела (ИМТ), физической активности и другим целесообразным изменениям стиля жизни (44). Эти команды работников здравоохранения могут создаваться на базе больниц, приемных кабинетов или общественных учреждений и могут участвовать в программах ведения хронических заболеваний или программах сердечной реабилитации/вторичной профилактики. Членов семьи следует проинструктировать о том, как наилучшим образом в дальнейшем поддерживать пациента, побуждая его к целесообразным изменениям поведения, представляющего риск (напр., готовя диетические блюда, блюда средиземноморской кухни или проводить диетический подход к борьбе с гипертензией для всей семьи и совместно выполняя физические упражнения). Это особенно важно в тех случаях, когда обследование членов семьи выявляет общие факторы риска, такие как дислипидемия, артериальная гипертензия, пассивное курение и ожирение. Недавно начала вызывать озабоченность общенациональная тенденция к ожирению, усилившаяся в последнее десятилетие во всех 50 штатах, и ее последствия, связанные с риском (636). Сочетание видов лечения, доказавших свою эффективность, обеспечивает комплементарное, дополнительное снижение заболеваемости и смертности (637,638)- следует подчеркнуть необходимость предъявления и выполнения требований таких комбинированных видов лечения.

1. Антитромботическая терапия

Рекомендации по антитромботической терапии в формате алгоритма см. на Рис. 11.
Класс I

1. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, прошедшим медикаментозное лечение без стентирования, следует принимать аспирин* (от 75 до 162 мг в день) неопределенно долго (Уровень доказательности: А)- прием клопидогрелаТ (75 мг в день) следует осуществлять, по крайней мере, в течение 1 месяца (Уровень доказательности: A), а в идеале - до 1 года. (Уровень доказательности: B)
2. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, прошедшим лечение с имплантацией стандартных металлических стентов, следует принимать аспирин*, от 162 до 325 мг в день, по крайней мере, в течение 1 месяца (Уровень доказательности: B), затем продолжать прием препарата неопределенно долго в дозировке от 75 до 162 мг в день (Уровень доказательности: A)- прием клопидогрела следует осуществлять в дозировке 75 мг в день в течение, как минимум, 1 месяца, а в идеале - до 1 года (за исключением случаев, когда пациент подвергается повышенному риску кровотечения- в этом случае препарат следует принимать в течение, как минимум, 2 недель). (Уровень доказательности: B)
3. Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, прошедшим лечение с имплантацией СВЛ, следует принимать аспирин**, от 162 до 325 мг в день, по крайней мере, в течение 3 месяцев после имплантации стентов, выделяющих сиролимус, и в течение 6 месяцев после имплантации стентов, выделяющих паклитаксел, а затем продолжать прием препарата неопределенно долго в дозировке от 75 до 162 мг в день. (Уровень доказательности:
4. . Клопидогрел в дозировке 75 мг в день следует принимать в течение, по крайней мере, 12 месяцев всем пациентам после ЧКВ с имплантацией СВЛ. (Уровень доказательности: B)
5. Клопидогрел в дозировке 75 мг в день (предпочтительно) или тиклопидин (при отсутствии противопоказаний) следует давать пациентам, выздоравливающим после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, когда АСК противопоказана или не переносится из-за гиперчувствительности или желудочно-кишечной непереносимости (но с препаратами, защищающими желудочно-кишечный тракт, такими как ингибиторы протонной помпы). (Уровень доказательности: A)

*Применительно к пациентам с аллергией на аспирин (АСК) используйте один клопидогрел (неопределенно долго) или попытайтесь провести десенсибилизацию к аспирину.
**Применительно к пациентам с аллергией на клопидогрел используйте тиклопидин, 250 мг перорально два раза в день.
Класс IIa
Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, в отношении которых врач обеспокоен риском кровотечения, целесообразно назначение более низкой первоначальной дозы аспирина после ЧКВ: от 75 до 162 мг в день. (Уровень доказательности: C)
Класс IIb
Пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых есть показание к антикоагуляции, следует добавить в ар фар и н*, чтобы поддерживать международное нормализованное отношение (МНО) на уровне от 2.0 до 3.0.**(Уровень доказательности: В)
*Продолжайте терапию АСК неопределенно долго и варфарином - в течение более длительного срока, как показано при специфических состояниях, таких как фибрилляция предсердий- тромб ЛЖ- церебральная, венозная или легочная эмболия. **Когда варфарин добавляется к комбинации аспирин + клопидогрел, рекомендуется поддерживать МНО от 2.0 до 2.5, особенно применительно к пациентам более старшего возраста и больным с другими факторами риска кровотечения.
Класс III
Дипиридамол не рекомендуется применять в качестве антитромботического препарата у пациентов после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, поскольку он не продемонстрировал эффективности. (Уровень доказательности: A)

1. Бета-блокаторы

Класс I

1. Бета-блокаторы показаны всем пациентам, выздоравливающим после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST при отсутствии противопоказаний. (Для пациентов с низким риском см. рекомендации для Класса IIa ниже). Лечение следует начать в течение нескольких дней после события, если оно не было начато в острой фазе, и продолжать в течение неограниченного времени. (Уровень доказательности: B)
2. Выздоравливающие после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST пациенты с умеренной или выраженной недостаточностью ЛЖ должны получать терапию бета-блокаторами с применением схемы постепенного титрования. (Уровень доказательности: B)

Класс IIa
Целесообразно назначение бета-блокаторов пациентам низкого риска (т.е., с нормальной функцией ЛЖ, прошедшим реваскуляризацию, без признаков высокого риска), выздоравливающим после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, при отсутствии абсолютных противопоказаний. (Уровень доказательности: B)

1. Ингибирование ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС)

Класс I

1. Терапию ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) следует начинать и продолжать неопределенно долго применительно к пациентам, выздоравливающим после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, с СН, дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ менее
2. 40), артериальной гипертензией или сахарным диабетом, если нет противопоказаний. (Уровень доказательности: A)
3. Антагонист ангиотензиновых рецепторов (ААР) следует назначать при выписке тем пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, у которых есть непереносимость ингибитора АПФ и либо клинические, либо радиологические признаки СН и ФВ ЛЖ менее 0.40. (Уровень доказательности: A)
4. Долгосрочная блокада рецепторов альдостерона должна быть назначена пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST без выраженной почечной дисфункции (приблизительный клиренс креатинина должен быть более 30 мл/мин) или гиперкалиемии (содержание калия должно быть менее или равно 5 ммоль/л), которые уже получают терапевтические дозы ингибитора АПФ, имеют ФВ ЛЖ, менее или равную 0.40, а также либо симптоматическую СН, либо сахарный диабет. (Уровень доказательности: A)

Класс IIa

1. Терапия ингибиторами АПФ целесообразна применительно к пациентам, выздоравливающим после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, при отсутствии дисфункции ЛЖ, артериальной гипертензии или сахарного диабета, если нет противопоказаний. (Уровень доказательности: A)
2. Терапия ингибиторами АПФ целесообразна применительно к пациентам с СН и ФВЛЖ > 0.40. (Уровень доказательности: A)
3. Применительно к пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с непереносимостью ингибиторов АПФ, ААР может оказаться полезной альтернативой ингибиторам АПФ при долгосрочном ведении при условии, что присутствуют либо клинические, либо радиологические признаки СН и ФВ ЛЖ < 0.40. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb
Комбинацию ингибитора АПФ и ААР можно рассматривать при долгосрочном ведении пациентов, выздоравливающих после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, с персистирующей симптоматической СН и ФВ ЛЖ < 0.40*, несмотря на традиционную терапию, включающую ингибитор АПФ или один ААР. (Уровень доказательности: B)
*Безопасность данной комбинации не была доказана для пациентов, получающих также антагонист альдостерона, и не рекомендуется в таких случаях.
Данные по использованию ингибиторов АПФ при стабильной коронарной болезнью сердца при наличии СН и дисфункции ЛЖ являются неопровержимыми, тогда как данные, полученные при их отсутствии, являются противоречивыми. Снижение частоты смертности и сосудистых событий отмечалось в ходе исследования HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation - Оценка профилактики сердечных исходов) (343), где осуществлялось долгосрочное применение ингибитора АПФ (рамиприла) при лечении пациентов умеренного риска с КБС, у многих из которых функция ЛЖ была сохранена, а также при лечении пациентов с высоким риском развития КБС. Сходные преимущества, но в меньшем объеме, были отмечены в исследовании EUROPA (EUropean trial on Reduction Of cardiac events with Perindopril in patients with stable coronary Artery disease - Европейское исследование уменьшения частоты сердечных событий посредством периндоприла у пациентов со стабильной коронарной болезнью сердца), в ходе которого наблюдалось значительное сокращение случаев сердечно-сосудистой смерти, ИМ или остановки сердечной деятельности среди пациентов умеренного риска с подтвержденной коронарной болезнью без очевидной СН, рандомизированных к приему периндоприла против плацебо (639). Однако, в исследовании PEACE (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition - Профилактика событий посредством ингибирования ангиотензин- превращающего фермента) наблюдались противоречивые результаты- не было обнаружено
значительной разницы в риске сердечно-сосудистой смерти, ИМ или коронарной реваскуляризации среди пациентов низкого риска со стабильной коронарной болезнью сердца и сохраненной функцией ЛЖ, когда к традиционной современной терапии был добавлен ингибитор АПФ (трандолаприл) (640)- однако, последующий мета-анализ этих 3 крупных исследований подтвердил пользу для изученного спектра риска (641). Эти и другие данные можно привести в соответствие, приняв положение о том, что ингибиторы АПФ обеспечивают общую пользу при стабильной коронарной болезнью сердца, однако абсолютная польза пропорциональна риску, связанному с заболеванием, и больные, подвергающиеся наиболее низкому риску, получают наименьшую пользу (641,642). Эти и другие препараты, которые могут применяться при лечении пациентов с хронической коронарной болезнью сердца, перечислены в Табл. 22 и подробно обсуждаются в Рекомендациях АКК/ААС по ведению пациентов с хронической стабильной стенокардией
(4).
Табл. 22. Лекарственные препараты, применяемые после стабилизации НС/ИМ БП ST

*Предпочтительнее тиклопидина **Для снижения риска коронарной болезни сердца. __
иАПФ = ингибитор ангиотензин-превращающего фермента- ЗСН = застойная сердечная недостаточность- ЦОГ-2 = циклооксигеназа 2- ЛПВП = липопротеид высокой плотности- ЛПНП = липопротеид низкой плотности- HMG-CoA = гидрокси-метил-глутарил-коэнзим A- МНО = международное нормализованное отношение- НПВП = нестероидный противовоспалительный препарат

__

1. Нитроглицерин

Класс I
Нитроглицерин рекомендуется для лечения ишемических симптомов. (Уровень доказательности: C)

1. Блокаторы кальциевых каналов

Класс I

1. Блокаторы кальциевых каналов t рекомендуются при ишемических симптомах, когда терапия бета-блокаторами безуспешна. (Уровень доказательности: В)
2. Блокаторы кальциевых каналов t рекомендуются при ишемических симптомах, когда терапия бета-блокаторами противопоказана или вызывает неприемлемые побочные эффекты. (Уровень доказательности: C)

Безопасность данной комбинации не была доказана для пациентов, получающих также антагонист альдостерона, и не рекомендуется в таких случаях.

1. Терапия варфарином

Класс I
Применение варфарина в сочетании с АСК и/или клопидогрелом ассоциируется с повышенным риском кровотечения и должно проводиться под пристальным наблюдением. (Уровень доказательности: A)
Класс IIb
Применение варфарина без АСК (целевое МНО от 2.5 до 3.5), либо с низкой дозой АСК (от 75 до 81 мг/день- целевое МНО от 2.0 до 2.5) может быть целесообразным применительно к пациентам с высоким риском КБС и низким риском кровотечения, которым не требуется терапия клопидогрелом, или у которых отмечается непереносимость клопидогрела. (Уровень доказательности: B)

1. Изменение обмена липидов

Класс I

1. Полезными являются следующие рекомендации по изменению обмена липидов:

а.                                 Контроль обмена липидов должен включать определение липидного профиля натощак у всех пациентов, выполняемое в течение 24 ч после госпитализации. (Уровень доказательности: C)
б.                                 Пациентам после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, включая пациентов, перенесших реваскуляризацию, при отсутствии противопоказаний следует давать ингибиторы редуктазы гидрокси-метил-глутарил-коэнзима А (статины), независимо от исходного уровня Хс ЛПНП и модификации рациона питания. (Уровень доказательности: A)
в.                                 У госпитализированных пациентов гиполипидемическая терапия должна быть начата до выписки из стационара. (Уровень доказательности: A)
г.                                 У пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с повышенным Хс ЛПНП (> 100 мг/дл) следует начать или усилить гиполипидемическую терапию, чтобы достичь уровня Хс ЛПНП менее 100 мг/дл. (Уровень доказательности: A).
Целесообразно дальнейшее титрование уровня Хс ЛПНП до < 70 мг/дл. (Класс Па, Уровень доказательности: А)
д.                                Рекомендуются медикаментозные варианты понижения Хс не-ЛПВГЙ, включая более интенсивную терапию по снижению Хс ЛПНП. (Уровень доказательности: B)
е.                                 Диета как лечение всех пациентов должна включать сниженное потребление насыщенных жиров (до < 7% от суммарного количества калорий), холестерина (до < 200 мг/д), а также трансжиров (до < 1% от потребляемых калорий). (Уровень доказательности: B)
ж.                                Рекомендуется поощрять пациента к ежедневной физической активности и контролю массы тела. (Уровень доказательности: B)
Следует избегать дигидропиридиновых антагонистов кальциевых каналов короткого действия.
t Хс не-ЛПВП = общий холестерин без Хс ЛПВП.

1. Полезна терапия в отношении триглицеридов и Хс не-ЛПВП, включая следующее:

а.                                 Если уровень триглицеридов составляет от 200 до 499 мг/дл, Хс не- ЛПВГЙ должен составлять <130 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
б.                                Если уровень триглицеридов > 500 мг/дл*, рекомендуется назначение фибратов`Г или ниацинаТ с целью профилактики панкреатита до начала терапии, направленной на снижение ЛПНП. Также рекомендуется доведение Хс ЛПНП до целевого значения после проведения триглицеридснижающей терапии. По возможности рекомендуется достижение показателя Хс не-ЛПВП} <130 мг/дл (т.е., на 30 мг/дл выше, чем целевое значение Хс ЛПНП) (Уровень доказательности: C) а.    Целесообразно дальнейшее снижение Хс ЛПНП до уровня < 70 мг/дл. (Уровень доказательности: A)
б.                                Если исходный уровень холестерина ЛПНП составляет от 70 до 100 мг/дл, целесообразно снизить Хс ЛПНП до значений менее 70 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
в.                                 Целесообразно дальнейшее снижение Хс не-ЛПНП до уровня <100 мг/ дл- если уровень триглицеридов находится в диапазоне от 200 до 499 мг/дл, целевое значение Хс не-ЛПВП составляет < 130 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
г.                                 Варианты лечения с целью снижения Хс не-ЛПНП*(после снижения Хс ЛПНП) включают терапию ниацином* или фибратами*.
д.                                Никотиновая кислота (ниацин)т и производные фиброевой кислоты (фенофибрат, гемфиброзил)* могут быть полезными в качестве вариантов лечения (после терапии, направленной на снижение Хс ЛПНП) при for Хс ЛПВП < 40 мг/дл. (Уровень доказательности: В)
е.                                 Никотиновая кислота (ниацин)т и производные фиброевой кислоты (фенофибрат, гемфиброзил)* могут быть полезными в качестве вариантов лечения (после терапии, направленной на снижение Хс ЛПНП) при уровне триглицеридов > 200 мг/дл. (Уровень доказательности: B)
ж.                                Для дальнейшего снижения Хс ЛПНП целесообразно добавление растительных станолов/стеролов (2 г/день) и/или клейких волокон (> 10 г/день). (Уровень доказательности: A)
Класс IIb
*Может быть целесообразным поощрение употребления омега-3 жирных кислот в рыбных продуктах ** или в форме капсул (1 г/день) для снижения риска. При лечении повышенного уровня триглицеридов для снижения риска могут использоваться более высокие дозы (от 2 до 4 г/день). (Уровень доказательности: B)
Беременные и корящие женщины должны ограничить потребление рыбы для минимизации воздействия метилртути.
Существует множество доказательств того, что гиполипидемическая терапия пациентов с КБС и гиперхолестеринемией (643) или с небольшим повышением холестерина (в среднем от 209 до 218 мг/дл) после ИМ и НС уменьшает частоту сосудистых событий и смерти (644,645). Более того, недавние исследования предоставили растущее количество доказательств того, что терапия статинами является благотворной независимо от того, повышен ли исходный уровень Хс ЛПНП (646-648). Более агрессивная терапия приводила к подавлению или обращению развития коронарного атеросклероза и более низкой частоте сердечно-сосудистых событий, хотя ее влияние на общую летальность еще предстоит четко установить (649). Эти данные более подробно обсуждаются в других источниках (3,17,39). Третья экспертная группа по лечению взрослых Национальной обучающей программы контроля холестерина для пациентов с КБС или эквивалентами КБС (т. е., атеросклерозом других сосудистых областей, сахарным диабетом или 10-летним прогнозируемым сердечно­сосудистым риском более 20%) рекомендовала целевой уровень Хс ЛПНП < 100 мг/дл (17). Также рекомендованы лечебные изменения образа жизни. Лечебные изменения образа жизни включают рацион питания, контроль массы тела и повышение физической активности. К особым рекомендациям относительно рациона питания относится ограничение калорий, получаемых из насыщенных жиров, до менее чем 7% от суммарного количества потребляемых калорий и холестерина до менее чем 200 мг/день. Кроме того, в качестве вариантов лечебного изменения образа жизни посредством диеты с целью стимулирования снижения Хс ЛПНП приводятся увеличение потребления растворимой клетчатки (10-25 г/день) и растительных станолов/стеролов (2 г/день). Впоследствии к профилактическим рекомендациям было добавлено уменьшение потребления трансжира (до менее чем 1% от количества потребляемых калорий) (3,38). В этих рекомендациях также предлагается рассмотреть лекарственную терапию в том случае, если Хс ЛПНП превышает целевой диапазон, либо одновременно с лечебными изменениями образа жизни, либо последовательно, через 3 месяца после начала лечебных изменений образа жизни.
В середине 2004 г. были опубликованы дополнения к рекомендациям Третьей экспертной группы по лечению взрослых Национальной обучающей программы контроля холестерина (16). Основное изменение, рекомендуемое в этих дополнениях - установка целевого показателя Хс ЛПНП менее 70 мг/дл как целесообразный вариант для пациентов очень высокого риска (например, после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST). Кроме того, если у пациента высокого риска высокий уровень триглицеридов (более 200 мг/дл) или низкий уровень Хс ЛПВП (менее 40 мг/дл), можно рассмотреть сочетание фибрата или никотиновой кислоты с препаратом, понижающим ЛПНП. Для пациентов умеренно высокого риска (2 или более факторов риска и 10-летний риск от 10% до 20%) рекомендуемый целевой показатель Хс ЛПНП составляет менее 130 мг/дл, но целевой показатель Хс ЛПНП менее 100 мг/дл является целесообразным вариантом. Когда при лечении пациентов умеренного и высокого риска применяется медикаментозная терапия, рекомендуется, чтобы интенсивность такого лечения была достаточной для снижения уровней Хс ЛПНП по крайней мере на 30- 40%. Лечебные изменения образа жизни для модификации существующих факторов риска, связанных с ним, настоятельно рекомендуются независимо от уровней Хс ЛПНП.
В двух исследованиях содержатся дальнейшие доказательства в пользу интенсивной гиполипидемической терапии на раннем этапе после ОКС. В исследовании PROVE-IT TIMI 22 (PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis In Myocardial Infarction 22 - Правастатин или аторвастатин, оценка и лечение инфекции - Тромболизис при инфаркте миокарда 22), 4162 пациентов не позднее 10 дней после ОКС были рандомизированы к ежедневному приему 40 мг правастатина или 80 мг аторвастатина (648). Средним значением Хс ЛПНП, достигнутым в группе умеренно интенсивной (с использованием стандартной дозы) терапии правастатином, было 95 мг/дл по сравнению со средним значением 62 мг/дл в группе агрессивной, с использованием высоких доз, терапии аторвастатином. Наблюдалось 16% снижение СР в отношении первичной совокупной конечной точки смерти от всех причин, ИМ, НС, требующей повторной госпитализации, реваскуляризации (выполненной, по меньшей мере, через 30 дней после рандомизации) и инсульта, свидетельствовавшее в пользу схемы приема высоких доз статинов. Во втором исследовании, фазе Z исследования «От A до Z» (647), сравнивалось раннее начало интенсивного режима приема статина (симвастатин в дозировке 40 мг/день в течение 1 месяца с последующим приемом 80 мг/день) с отсроченным началом менее интенсивного режима (плацебо в течение 4 месяцев с последующим приемом 20 мг симвастатина в день) у пациентов с острым коронарным синдромом. В первые 4 месяца последующего наблюдения между группами не наблюдалось различий в показателях первичной конечной точки (совокупность смерти от сердечно-сосудистых причин, нефатального инфаркта миокарда, повторной госпитализации с острым коронарным синдромом и инсульта). Однако от 4 месяцев до конца исследования первичная конечная точка была значительно снижена в когорте агрессивного лечения, что представляло благоприятную тенденцию к уменьшению крупных сердечно-сосудистых событий посредством раннего, агрессивного режима терапии статинами. Эпизоды миопатии (КФК более чем в 10 раз превышающая верхнюю границу нормы, с мышечными симптомами) происходили более часто в группе раннего/агрессивного лечения, что подчеркивает необходимость тщательного мониторирования и дальнейшего наблюдения при использовании агрессивной терапии. Наблюдательные исследования в целом поддерживают начало гиполипидемической терапии перед выпиской после ОКС, как в отношении безопасности, так и в отношении эффективности на раннем этапе (уменьшение событий) (650). Напротив, мета-анализ нерандо-мизированных исследований раннего (до 14 дня) начала гиполипидемической терапии после ОКС, хотя и подтверждает ее безопасность, показывает, что эффективность в целом замедляется по истечении периода в 4 месяца (651).
Безусловным преимуществом начала гиполипидемической терапии в стационаре является краткосрочное и долгосрочное соблюдение необходимых требований (652). В демонстрационном проекте «Программа ведения пациентов с атеросклерозом при госпитализации по сердечно-сосудистым причинам», начало гиполипидемической терапии в стационаре увеличивало долю пациентов, получавших лечение статинами 1 год спустя, с 10% до 91%, а для больных с Хс ЛПНП менее 100 мг/дл данная процентная доля увеличивалась с 6% до 58% (653), что свидетельствует о том, что начало гиполипидемической терапии до выписки усиливает долгосрочное соблюдение требований. Таким образом, представляется, что начало гиполипидемической терапии до выписки из стационара не имеет неблагоприятных последствий и сопровождается значительными преимуществами (652,654). Такое раннее начало терапии также рекомендуется в обновлениях к третьему отчету НОПКХ (16). В крупном, популяционном многолетнем наблюдательном исследовании было продемонстрировано, что соблюдение терапии статинами ассоциировалось с улучшенными показателями выживаемости (655).

1. Контроль артериального давления

Класс I

1. Рекомендуется контроль артериального давления согласно рекомендациям JNC 7* (т.

е., АД ниже 140/90 мм. рт. ст. или ниже 130/80 мм. рт. ст., если у пациента сахарный диабет или хроническая болезнь почек). (Уровень доказательности: A) Дополнительные меры, рекомендуемые для лечения и контроля артериального давления, включают следующие:
а.                                 Пациенты должны начать и/или поддерживать изменения образа жизни, включающие контроль массы тела, повышение физической активности, умеренное употребление алкоголя, снижение потребления натрия и акцент на увеличение потребления свежих фруктов, овощей и молочных продуктов с низким содержанием жира. (Уровень доказательности: B)
б.                                 Применительно к пациентам с артериальным давлением выше или равным 140/90 мм. рт. ст. (или выше или равным 130/80 мм. рт. ст. для лиц с хроническим заболеванием почек или сахарным диабетом), полезно добавить препарат для контроля артериального давления в зависимости от переносимости, начиная лечение с бета-блокаторов и/или ингибиторов АПФ с добавлением других препаратов, таких как тиазиды, по мере необходимости для достижения целевых показателей артериального давления. (Уровень доказательности: A)
*Chobanian AV, Bakris GL, Black HR с соавт. для Координационного комитета Национальной обучающей программы контроля высокого артериального давления (National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee). Седьмой отчет Объединенного национального комитета по вопросам профилактики, выявления, оценки и лечения высокого артериального давления: the JNC 7 report. JAMA 2003- 289:2560-72 (656).
Всех пациентов с повышенным систолическим или диастолическим артериальным давлением следует просвещать и мотивировать для достижения целевого гипертензивного контроля в соответствии с рекомендациями JNC 7 (656), адаптированными для пациентов с ишемической болезнью сердца (656a). Систолическое и диастолическое артериальное давление должно находиться в нормальном диапазоне (т. е., ниже 140/90 мм. рт. ст.- или ниже 130/80 мм. рт. ст., если у пациента сахарный диабет или хроническая болезнь почек).

1. Сахарный диабет

Класс I

1. Ведение пациентов с диабетом должно включать меры по контролю образа жизни и фармакотерапии, направленные на достижение уровня гликозилированного гемоглобина HbA1c, близкого к норме - менее 7%. (Уровень доказательности: B) Ведение пациентов с диабетом также должно включать следующие меры:

а.                                 Следует начать и продолжать интенсивную корректировку других факторов риска, согласно рекомендациям (напр., физическая активность, контроль массы тела, контроль артериального давления и контроль холестерина). (Уровень доказательности: B)
б.                                Полезно координировать медицинские мероприятия по поводу диабета пациента с врачом первичной медицинской помощи или эндокринологом пациента. (Уровень доказательности: C)
Гликемический контроль во время и после ОКС обсуждается в Разделе 6.2.1.
Пациентов с избыточной массой тела следует проинструктировать относительно режима снижения веса, подчеркнув важность регулярных физических упражнений и пожизненной целесообразной диеты для поддержания идеального индекса массы тела. Пациентов следует информировать об этом и поддерживать у них уверенность в том, что даже небольшие потери веса могут привести к положительным следствиям. Это может ободрить пациентов, страдающих сильным ожирением. В исследовании Программы по профилактике диабета (Diabetes Prevention Program) 3234 участника с избыточным весом, у которых отмечалась повышенная концентрация глюкозы в плазме крови натощак и после еды, были рандомизированы к лечению метформином и к участию в программе корректировки образа жизни (657). Целями программы корректировки образа жизни были потеря по крайней мере 7% массы тела и как минимум 150 мин физической активности в неделю. Число случаев сахарного диабета сократилось на 58% в группе корректировки образа жизни и на 31% в группе метформина по сравнению с плацебо. Исследование подтверждает значительное положительное воздействие, которое оказывают даже небольшие изменения массы тела и физической активности на предотвращение развития диабета, одного из основных факторов риска сердечно-сосудистых событий (657-659).

1. Отказ от курения

Класс I
Рекомендуется отказ от курения и избегание тех мест, где существует возможность вдыхания табачного дыма из окружающей среды, на работе и дома. Полезны последующее наблюдение, направление на специальные программы или фармакотерапия (включая замещение никотина), равно как и принятие поэтапной стратегии, направленной на отказ от курения (5 «A» (от первых букв английских слов): спросите, посоветуйте, оцените, помогите и организуйте). (Уровень доказательности: B)
Применительно к курящим пациентам постоянное консультирование по вопросам отказа от курения часто является успешным и обладает значительным потенциалом для улучшения выживаемости. Daly с соавт. (660) выразили в количественном отношении долгосрочные последствия курения для пациентов с острым коронарным синдромом. Мужчины моложе 60 лет, продолжавшие курить, подвергались риску смерти от всех причин, который в 5.4 раза превышал риск для мужчин, прекративших курить (р менее 0.05). Рекомендуется направление на программу по отказу от курения и использование фармакологических препаратов, включая никотиновые пластыри и жевательную резинку (661).
Бупропион, анксиолитическое средство и слабый ингибитор нейронного поглощения нейротрансмиттеров, продемонстрировал свою эффективность в помощи пациентам при отказе от курения, когда был использован в дополнение к кратким регулярным консультационным встречам. Лечение 615 участников исследования в течение 7 недель привело к частоте отказа от курения, равной 28.8% при дозировке 100 мг/день и 44.2% при дозировке 300 мг/день по сравнению с 19.6% среди пациентов, принимавших плацебо (р менее 0.001) (661). Через 1 год частота воздержания от курения составляла 23.0% для тех, кто получал лечение бупропионом в дозировке 300 мг/день, против 12.4% для тех, кто получал плацебо (661).
Недавно был одобрен еще один вид безникотиновой заместительной терапии для помощи в отказе от курения - терапия варениклином. Варениклин - это первый в своем классе частичный антагонист никотиновых ацетилхолиновых рецепторов, разработанный для того, чтобы обеспечивать некоторые из эффектов никотина (облегчая симптомы отмены) и блокировать эффекты никотина из сигарет, противодействуя курению. Одобрение препарата основывалось на его эффективности, продемонстрированной в 6 клинических исследованиях, включавших в общей сложности 3659 хронических курильщиков сигарет (32-34). В 2 из 5 плацебо-контролируемых исследований варениклин также сравнивался с бупропионом, и его эффективность оказалась выше. Варениклин дается в течение первичного 12-недельного курса. Успешно пролеченные пациенты могут продолжить терапию в течение дополнительных 12 недель, чтобы увеличить шансы долгосрочного воздержания от курения. Родственников пациента, проживающих вместе с ним, также следует побуждать отказаться от курения для того, чтобы поддержать усилия пациента и уменьшить для всех риск пассивного курения.

1. Контроль массы тела

Класс I
Контроль массы тела, проводимый посредством измерения индекса массы тела и/или обхвата талии, должен осуществляться во время каждого посещения. Рекомендованы индекс массы тела от 18.5 до 24.9 кг/м2 и обхват талии (измеряемый горизонтально по подвздошному гребню) менее 40 дюймов (101.6 см) для мужчин и менее 35 дюймов (89 см) для женщин. (Уровень доказательности: B) Дополнительные меры, рекомендуемые для контроля массы тела, включают следующие:
а.                                 Во время каждого визита пациента полезно постоянно побуждать его/ее к подержанию/снижению веса посредством необходимого сочетания физической активности, ограничения потребляемых калорий и участия в формальных программах коррекции поведения, когда существуют показания к поддержанию/достижению индекса массы тела в интервале между 18.5 и 24.9 кг/м2. (Уровень доказательности: B)
б.                                Если обхват талии составляет 35 или более дюймов у женщин и 40 или более дюймов у мужчин, полезно инициировать изменения образа жизни и рассмотреть стратегии лечения метаболического синдрома по показаниям. (Уровень доказательности: B)
в.                                 Первоначальной целью терапии по снижению веса должно быть снижение массы тела приблизительно на 10% от исходного уровня. По достижении успеха может быть предпринята попытка по дальнейшему снижению массы тела, если это будет показано по результатам дальнейшей оценки. (Уровень доказательности: B)

1. Физическая активность

Класс I

1. Риск пациента после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST должен оцениваться на базе внутригоспитального определения риска. При формулировке первоначального назначения полезен анамнез физической активности или нагрузочный тест. (Уровень доказательности: B)
2. Используя в качестве руководства индивидуальное назначение физической нагрузки, пациентов, поправляющихся после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, следует в целом побуждать к осуществлению физической активности на протяжении 30-60 мин в день, предпочтительно в течение 7 (но не менее 5) дней в неделю, состоящей из аэробных упражнений умеренной интенсивности, таких как быстрая ходьба, дополненных увеличением повседневной активности, связанной с образом жизни (напр., перерывы для ходьбы во время рабочего дня, работа в саду и по дому). (Уровень доказательности: B)
3. Программы сердечной реабилитации/вторичной профилактики рекомендованы пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST, в особенности - больным с многочисленными модифицируемыми факторами риска и/или тем пациентам умеренного и высокого риска, кому особенно показаны физические нагрузки под наблюдением. (Уровень доказательности: B)

Класс IIb
Может быть целесообразным расширение спектра физической активности с включением тренинга с сопротивлением 2 дня в неделю. (Уровень доказательности: C)
Федеральные рекомендации и рекомендации АКК/ААС советуют всем американцам стремиться к осуществлению умеренной физической активности в течение, по меньшей мере, 30-60 мин большую часть дней недели, а предпочтительно - каждый день (662). Эти 30-60 мин могут быть разделены на 2 или 3 сегмента в течение дня. Пациентов после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST можно поощрять к ежедневной ходьбе сразу после выписки из стационара. В наличии существуют великолепные опубликованные ресурсы по назначению физических упражнений пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями (45,663). При попытках снизить вес важна физическая активность, поскольку она увеличивает расход энергии и играет неотъемлемую роль в контроле массы тела. Регулярная физическая активность уменьшает симптомы у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, повышает функциональную способность и уменьшает прочие сердечно-сосудистые факторы риска, такие как резистентность к инсулину и непереносимость глюкозы (45). Помимо инструкций, касающихся ежедневных упражнений, пациентам требуются особые инструкции относительно тех видов деятельности, требующих усилий (напр., поднятие тяжестей, подъем по лестнице, работа во дворе и домашние дела), которые им разрешены, и которых следует избегать. Было разработано несколько анкет-вопросников или номограмм, специфичных для сердечной популяции и широкой популяции, призванных оказывать помощь в выборе назначаемых пациенту физических упражнений в отсутствие возможности провести нагрузочное тестирование (664-667). Как подчеркивает Министерство здравоохранения США, комплексные услуги по сердечной реабилитации включают долгосрочные программы, подразумевающие медицинское обследование, назначение физических упражнений, модификацию факторов сердечного риска, просветительскую и консультационную деятельность (668). Эти программы разработаны для ограничения физиологических и психологических последствий сердечных болезней, снижения риска внезапной смерти и повторного инфаркта, контроля сердечных симптомов и улучшения психосоциального и профессионального статуса отдельных пациентов. Участие в программе сердечной реабилитации после выписки может повысить информированность пациентов и соблюдение режима лечения, а также помочь с внедрением регулярной программы физических упражнений (45,47,573,669,670). В дополнение к аэробной нагрузке можно рассмотреть выполнение легкой и умеренной нагрузки с сопротивлением. Она может быть начата через 2-4 недели после начала аэробных упражнений (671). Расширенная физическая активность является важным компонентом лечения при метаболическом синдроме, который становится все более широко распространенным.
Тренинг посредством физических упражнений может в целом быть начат в течение 1-2 недель после нестабильной стенокардии / инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, по поводу которых было выполнено чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование для облегчения ишемии (663). При упражнениях без наблюдения целевой показатель диапазона частоты сердечных сокращений может составлять 60-75% от прогнозируемого максимума- при упражнениях под наблюдением (см. Раздел 5.4) целевой показатель диапазона частоты сердечных сокращений может быть несколько выше (70-85% от прогнозируемого максимума) (663). При наличии остаточной ишемии действуют дополнительные ограничения.

1. Информирование пациентов

Класс I

Помимо подробных инструкций, касающихся ежедневных упражнений, пациентам следует дать особые инструкции относительно видов деятельности (напр., поднятие тяжестей, подъем по лестнице, работа во дворе и домашние дела), которые им разрешены, и которых следует избегать. Особо следует оговорить такие аспекты как возобновление вождения автомобиля, возврат к работе и сексуальная активность. (Уровень доказательности: C) Особые рекомендации, касающиеся физической активности, приведены далее в Разделе 5.4.
Пациентов следует информировать и мотивировать к достижению соответствующих целевых показателей Хс ЛПНП и Хс ЛПВП. Пациенты, подвергшиеся чрескожное коронарное вмешательство или коронарное шунтирование, получают пользу от снижения холестерина (672) и нуждаются в особом консультировании, чтобы у них не сложилось ложного убеждения в том, что реваскуляризация избавляет их от необходимости значительного изменения образа жизни. В серии НИСЛК «Ваше руководство по улучшению здоровья» содержатся полезные образовательные инструменты для пациентов (http: //hp2010.nhlb ihin.net/yourgui de/).

1. Грипп

Класс I
Пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендуется ежегодная противогриппозная вакцинация. (Уровень доказательности: B)

1. Депрессия

Класс IIa
Целесообразно рассмотреть возможность обследования пациентов с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST для выявления депрессии и направлять их к специалистам/лечить при наличии показаний. (Уровень доказательности: B)

1. Нестероидные противовоспалительные препараты

Класс I
Во время подготовки к выписке из стационара следует оценить потребность пациента в лечении хронического скелетно-мышечного дискомфорта и при выборе методов лечения использовать концепцию поэтапного ухода (Рис. 21). Облегчение болевого синдрома следует начать с ацетаминофена, малых доз наркотиков или неацетилированных салицилатов. (Уровень доказательности: C)
Класс IIa
Если первоначальная терапия ацетаминофеном, малыми дозами наркотиков или неацетилированными салицилатами является недостаточной, целесообразно применять неселективные НПВП, такие как напроксен. (Уровень доказательности: C)
Класс IIb
Нестероидные противовоспалительные препараты с увеличивающейся степенью относительной селективности к ЦОГ-2 могут рассматриваться для облегчения болевого синдрома только в ситуациях, когда непереносимый дискомфорт сохраняется, несмотря на усилия в рамках поэтапного ухода с использованием ацетаминофена, малых доз наркотиков, неацетилированных салицилатов или неселективных НПВП. Во всех случаях следует использовать самые низкие эффективные дозы в течение минимально возможного времени. (Уровень доказательности: C)
Класс III
Нестероидные противовоспалительные препараты с увеличивающейся степенью относительной селективности к ЦОГ-2 не следует давать пациентам с нестабильной стенокардией / инфарктом миокарда без подъема сегмента ST с хроническим скелетно-мышечным дискомфортом, когда терапия посредством ацетаминофена, малых доз наркотиков, неацетилированных салицилатов или неселективных НПВП обеспечивает приемлемые уровни облегчения болевого синдрома. (Уровень доказательности: C)
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 и другие неселективные НПВП ассоциируются с повышенным сердечно-сосудистым риском. Представляется, что этот риск усилен у пациентов с установленным сердечно-сосудистым заболеванием (1,359-362). В крупном датском наблюдательном исследовании пациентов с первым ИМ (n = 58432), СР и 95% ДИ для летального исхода были 2.80 (от 2.41 до 3.25) при использовании рофекоксиба, 2.57 (от 2.15 до 3.08) при использовании целекоксиба, 1.50 (от 1.36 до 1.67) при использовании ибупрофена, 2.40 (от 2.09 до 2.80) при использовании диклофенака и 1.29 (от 1.16 до 1.43) при использовании других НПВП (361). Наблюдались связанные с дозировкой увеличения риска смерти и не связанные с дозировкой тенденции к повторной госпитализации с инфарктом миокарда для всех препаратов (360,361). В научном заявлении ААС по поводу использования НПВП был сделан вывод о том, что риск сердечно-сосудистых событий пропорционален селективности к ЦОГ-2 и исходному риску конкретного пациента (673). В качестве первой линии лечения
бы