Рекомендации в отношении сроков ангиографии и антитромбоцитарной терапии - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st

12.        Рекомендации в отношении сроков ангиографии и  антитромбоцитарной терапии приИС/ПМЫ 1ST (см. таблицу 12)

12.1.       Сроки проведения ангиографии

Рутинный инвазивный подход у пациентов с НС/ИМБПСТ с признаками высокого риска был связан с улучшением результатов лечения, но оптимальные сроки вмешательств не были установлены. Раннее вмешательство может предотвратить ишемические события, которые могут возникнуть в то время, пока пациент ожидает процедуры. Кроме того, при интенсивной антитромботической терапии с задержкой до нескольких дней можно избежать связанных с процедурой осложнений, выполняя вмешательство при более стабильной бляшке. Хотя в одном исследовании было показано больше пользы от относительно раннего вмешательства (106), данные для окончательных рекомендаций на основании временных рамок неубедительны. Таким образом, вопрос о том, когда выполнять вмешательства при НС/ИМБПСТ, окончательно не решен. Учитывая эту неопределенность, исследователи TIMACS (23) провели большое многоцентровое рандомизированное исследование с целью определить, имеет ли стратегия ранней коронарографии и вмешательства преимущества над отсроченной тактикой у пациентов с НС/ИМБПСТ при инвазивном подходе.
В TIMACS был рандомизирован 3031 пациент с ОКС без подъема сегмента ST на обычное раннее вмешательство (коронарография в течение 24 часов) или отсроченное вмешательство (коронарография через 36 часов или более). Главным критерием оценки была композитная смерть, ИМ, инсульт через 6 месяцев, а заданной вторичной точкой была смерть, ИМ или рефрактерная ишемия (23).

Таблица 12. Рекомендации по срокам ангиографии и антитромбоцитарной терапии при НС/ИМБПST

Коронарография, в среднем, была проведена через 14 часов в группе раннего вмешательства и через 50 часов в группе с отсрочкой. Через 6 месяцев первичая конечная точка наступила у 9,7% пациентов в группе раннего вмешательства по сравнению с 11,4% в группе отсроченного вмешательства (ОР 0,85- 95% ДИ от 0,68 до 1,06- р=0,15). Смерть, ИМ или рефрактерная ишемия были на 28% ниже в группе раннего вмешательства (9,6% против 13,1%- ОР 0,72- 95% ДИ от 0,58 до 0,89- р=0,002). Предварительный анализ показал, что раннее вмешательство улучшает первичные результаты у одной трети пациентов с самым выским риском (ОР 0,65- 95% ДИ от 0,48 до 0,88) - риск по системе GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) выше 140, но не у 2/3 пациентов с низким и средним риском (ОР 1,14- 95% ДИ от 0,82 до 1,58- р для гетерогенности 0,01). Проблем, связанных с ранними вмешательствами, не было- кровотечения имели место у 3,1% пациентов в группе раннего вмешательства и у 3,5% в группе отсроченного вмешательства.
В целом, в TIMACS раннее вмешательство имело тенденции к превосходству над отсроченным в предотвращении композитной смерти, ИМ или инсульта (первичная конечная точка), однако разница была статистически недостоверной (23). Однако раннее вмешательство уменьшило композитную смерть, ИМ или рефрактерную ишемию (вторичная конечная точка), а у пациентов с высоким риском имело преимущества над стратегией остроченного вмешательства. В исследовании не удалось получить клинически значимое 15% преимущество ранней инвазивной стратегии для первичной конечной точки, и набор больных в исследование был остановлен на 3000 пациентах из-за проблем финансирования и отбора. Это с вероятностью 80% позволило установить снижение риска по первичной конечной точке на 28%. Анализ подгрупп (подгруппы высокого риска) этого достаточно противоречивого исследования не был надежным и должен рассматриваться с осторожностью.
Вместе с ранним исследованием ISAR-COOL (Intracoronary Stenting With Antithrombotic Regimen Cooling Off) (106), благоприятными результатами по вторичной конечной точке, анализом подгруппы пациентов высокого риска и отсутствием вопросов по безопасности при ранних вмешательствах исследование TIMACS предлагает следующие выводы: ранний инвазивный подход в течение 12-24 часов (в среднем 14 часов) предпочтительнее у пациентов с высоким риском и может быть выбран у пациентов низкого и среднего риска по усмотрению врача или учреждения (например, эффективность и экономия), в то время как отсроченные вмешательства могут быть более полезными у пациентов с низкого и среднего риска (23). Напротив, результаты недавнего исследования ABOARD (Angioplasty to Blunt the rise Of troponin in Acute coronary syndromes Randomized for an immediate or Delayed intervention) (160) указывают, что немедленная инвазивная стратегия (медиана времени 1,1 часа) при НС/ИМБПСТ не связана с последующими дополнительными выгодами.
Как правило, ранняя ангиография по сравнению с отсроченной определяется со ссылкой на 12-48-часовое окно. Исследование ISAR-COOL (106) поддерживает раннюю по сравнению с отсроченной ангиографией, но данные, подтверждающие это общее временное предложение, ограничены.

12.2.      Сроки терапии антагонистами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов больных с НС/ИМБПST, подвергшихся ангиографии

Оптимальные сроки начала терапии антагонистами ГП IIb/IIIa рецепторов больных с НС/ИМБПST (т.е. назначить терапию перед или во время ангиографии/ЧКВ) и оптимальное время применения этой терапии (например, рутинное, избирательное или предварительное) не установлены. АКК/ААС в Практическом руководстве 2007 по ведению пациентов с НС/ИМБПST рекомендуют, что пациенты с определенным или вероятным НС/ИМБПST, отобранные для инвазивного лечения, до ангиографии должны получать АСК либо с клопидогрелом, либо с антагонистом ГП IIb/IIIa рецепторов (класс I, Уровень доказательности: А) (97). Они также заявляют, что целесообразно назначать клопидогрел с антагонистом ГП IIb/IIIa рецепторов, особенно в случае задержки ангиографии, признаков высокого риска или повторного ишемического дискомфорта (класс IIa, уровень доказательности: B). Европейское общество кардиологов в Практическом руководстве 2007 рекомендует раннее начало двойной антитромбоцитарной терапии АСК и клопидогрелом (класс I) с добавлением антагонистов ГП рецепторов IIb/IIIa у пациентов с определенным высоким риском, повышенным уровнем тропонина, депрессией сегмента ST или сахарным диабетом (класс IIa) (163).
Исследование EARLY ACS (Early Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome) (22) проверяло гипотезу о том, что стратегия раннего, рутинного назначения антагонист ГП IIb/IIIa рецепторов эптифибатида будет иметь преимущества над отсроченным назначением в снижении ишемических осложнений среди больных высокого риска. EARLY ACS включило в себя 9492 больных ОКС без подъема сегмента ST (НС/ИМЕШ^, которые имели эпизоды ишемического дискомфорта в покое в течение 24 часов и которые были отобраны для инвазивного лечения не раньше, чем на следующий календарный день (с поправкой - не менее 12 часов, но менее чем 96 часов после рандомизации). Условием для включения было, по крайней мере, наличие 2 из следующих положений: депрессия сегмента ST или преходящий подъем сегмента ST, повышение биомаркеров (креатинкиназы-MB и тропонина), возраст 60 лет и старше (с поправкой к пациентам от 50 до 59 лет с установленным сосудистым заболеванием). Ключевой первичной конечной точкой исследования была смерть от всех причин, ИМ, рецидивирующая ишемия, которые требовали срочной реваскуляризации или неотложного тромболизиса в течение 96 часов. Ключевой вторичной конечной точкой эффективности была смерть от всех причин или ИМ в течение 30 дней. Конечная точка безопасности включала большие кровотечения и трансфузии в течение 120 часов после рандомизации. Исследование установило 22,5% и 15% относительного снижения в первичной и вторичной конечных точках соответственно.
Первичная конечная точка наступила у 9,3% пациентов при раннем лечении по сравнению с 10,0% пациентов с предварительной ГП IIb/IIIa терапией (отношение шансов 0,92- 95% ДИ от 0,80 до 1,06- р=0,23). Частота событий вторичной конечной точки составила 11,2% против 12,3% (отношение шансов 0,89, ДИ от 0,79 до 1,01- р=0,08). Раннее рутинное применение эптифибатида приводило к повышенному риску больших кровотечений по TIMI (2,6% против 1,8%- р=0,02). Умеренные и менее тяжелые кровотечения также происходили чаще. Частота переливаний красной крови составила 8,6% и 6,7% соответственно (р=0,001).
Исследование EARLY ACS представляет собой большое, тщательно проведенное исследование с потенциально важными выводами, однако эти результаты лучше всего брать в контексте предыдущих крупных клинических исследований. Как одно исследование, EARLY ACS не выявило преимуществ ранней терапии по сравнению с отсроченным, предварительным применение эптифибатида при ОКС без подъема сегмента ST. Тенденция к снижению частоты повторных ишемических осложнений была отмечена через 30 дней, но это компенсировалось более частыми эпизодами кровотечений и необходимостью переливания крови. Учитывая использование эптифибатида при ЧКВ (39% пациентов в группе отсроченного предварительного лечения), данные EARLY ACS не противоречат пользе терапии ГП IIb/IIIa по сравнению с плацебо при НС/ИМБПST в предыдущих исследованиях. Наоборот, его выводы касаются конкретных сроков проведения такой терапии и отбора вместо рутинного использования.
В другом аналогичном исследовании ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage strategY) также не было установлено превосходства ранней ГП IIb/IIIa терапии, но исследователи не могли исключить 29% пользу ГП IIb/IIIa терапии, не могли не показать отсутствие превосходства отсроченного назначения. Кроме того, воздействие препарата перед ангиографией было намного короче (4 часа), что могло существенно уменьшить возможности для определения дифференцированной эффективности (161).
Результаты исследования EARLY ACS подобны мета-анализу 6 предыдущих крупных рандомизированных исследований ГП IIb/IIIa терапии в сравнении с плацебо при ОКС без подъема сегмента ST, в которых инвазивная стратегия не была обязательной, что показало относительное снижение смерть/ИМ до 9% (ДИ от 2% до 16%) (162). У пациентов, которые подверглись ЧКВ, снижение ОР составило 23% (ДИ от 8% до 36%). Этот результат также согласуется с EARLY ACS. Оба исследования не показали преимуществ у пациентов с отрицательным тропонином. Исследователи приписывают менее ожидаемую выгоду от ранней ГП IIb/IIIa терапии в исследовании EARLY ACS конвергенции использования эптифибатида в 2 группах во время ЧКВ и более агрессивной современной сочетанной терапией по сравнению с предыдущими исследованиями, включая частое использование клопидогрела, низкомолекулярного гепарина и статинов. Следующим предостережением является отсутствие многолетнего наблюдения.
Несмотря на отсутствие ясности результатов в целом и по подгруппам больных, можно аргументировать против рутинного использования ГП IIb/IIIa терапии у всех пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, подходящих для инвазивной стратегии. В частности, пациенты с нормальным базовым уровнем тропонина и пациенты старше 75 лет, у которых нет каких- либо доказательств пользы, но у которых выявлен повышенный риск кровотечений, могут быть исключены. С другой стороны, результаты у пациентов с положительным базовым уровнем тропонина и лиц с сахарным диабетом, хотя и не имеющие решающего значения в EARLY ACS, имеют положительную тенденцию и соответствуют предыдущим результатам. Исследование EARLY ACS показало отсутствие каких-либо существенных выгод в композитных результатах при сравнении раннего и отсроченного назначением эптифибатида, как было определено в исследовании. Таким образом, в настоящее время не установлена группа высокого риска, которая явно будет иметь преимущество от раннего назначения эптифибатида до катетеризации. Ранняя ГП IIb/IIIa терапия в группах пациентов остается целесообразной, если установлено, что клинически они относятся к высокому риску тромбообразования по сравнению с риском кровотечения.