Рекомендации по удалению тромбов во время чкв при импst - рекомендации по ведению пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента st

7.  Рекомендации по удалению тромбов во время ЧКВ при ИМПST

7.1.        Удаление тромба

С момента публикации последнего специализированного обновления ИМПST и ЧКВ было опубликовано 2 новых исследования по мануальной аспирации тромба. Исследование TAPAS было одноцентровым, открытым, рандомизированным клиническим исследованием, которое сравнивало 2 подхода, основанных на катетерной реперфузии у 1071 пациента с ИМПST (17, 102). Перед коронарографией пациенты были рандомизированы на ручное удаление тромба перед ЧКВ (55,1% посредством прямого стентирования, 28,6% путем баллонной ангиопластики с последующим стентированием, 10,1% при ЧКВ без удаления тромба) или обычное ЧКВ с баллонной ангиопластикой с последующим стентированием. СМС были имплантированы в 92% ЧКВ процедур. При отсутствии противопоказаний все пациенты принимали АСК, 600 мг клопидогрела, НФГ и абциксимаб. Степень кровотока по TIMI при инфаркте миокарда 0 или 1 степени имела место у 17,1% больных с удалением тромба и у 26,3% у больных с обычным ЧКВ (р<0,001). Полное восстановление сегмента ST произошло у 56,6% и 44,2% соответственно (р<0,001). Смерть, повторный инфаркт миокарда и частота РЦС за 30 дней существенно не отличались (6,8% против 9,4%) (17). Однако через 1 год частота сердечной смерти (3,6% против 6,7%- р=0,02) и сердечной смерти или повторного нефатального инфаркта (5,6% против 9,9%- р=0,009) была ниже при аспирации тромба. Низкий миокардиальный кровоток и неполное восстановление сегмента ST были связаны с клиническими событиями (102).
Небольшое рандомизированное клиническое исследование EXPIRA (N=175) также сравнивало аспирацию тромба с обычным ЧКВ, но только у пациентов с кровотоком TIMI 0/1 (18). Степень кровотока TIMI 2 или выше (88% против 60%- р<0,001) и 70% восстановление сегмента ST на 90 минуте (64% против 39%- р<0,001) чаще встречались в группе аспирации тромба. Размер инфаркта, измеренный магнитно-резонансной томографией с повышенным разрешением, у 75 больных через 3 месяца был значительно сокращен только в группе аспирации тромба.
Таблица 7. Рекомендации по удалению тромба во время ЧКВ при ИМПST

Оба эти исследования также, как мета-анализ Bavry и соавт. (103) и большой совокупный анализ рандомизированных исследований (104), свидетельствуют в пользу аспирационной тромбэктомии при ИМПST. При разработке рекомендаций о роли обычной аспирационной тромбэктомии следует отметить, что в TAPAS сравнивалась рутинная аспирация тромба против неаспирации тромба, а не рутинная аспирация тромба против селективного удаления тромба. Неизвестно, может ли тактика избирательного удаления тромба у больных с большой тромботической нагрузкой оказаться лучше, чем отсутствие аспирации тромба, или эквивалентна обычной аспирации тромба. Клинически разумно предположить, что эта стратегия может быть полезна для больных с ИМПST с короткими ишемическими эпизодами и большим тромбом. Это может быть бесполезным для пациентов с ИМПST с длительным ишемическим периодом, с поражением боковых ветвей и инфарктом малых размеров или поражениями небольшими тромбами.