Эндоваскулярное лечение острой ишемии конечности

В трех рандомизированных исследованиях была доказана роль катетерного тромболизиса в лечении больных с острой ишемии конечности. Меньшая инвазивность катетерной методики объясняет ее привлекательность по сравнению с «открытыми» операциями. Следовательно, тромболизис может быть методом выбора пер­вичного лечения больных, у которых степень ишемии (I или IIА) допускает «потерю» времени на пробную лекарственную терапию. Преимущества тромболитической терапии над бал­лонной эмболэктомией состоят в уменьшении риска нанесе­ния травмы эндотелию и в возможности лизиса сгустка в мел­ких ветвях, недоступных для баллонов. Постепенная реперфузия, возможно, лучше внезапной реперфузии с высоким дав­лением после баллонной эмболэктомии. Системный тромболизис для лечения острой ишемии конечности не применяется.

Выбор способа тромболизиса зависит от множества фак­торов: локализации и протяженности окклюзии, тяжести со­путствующих заболеваний и риска самой процедуры. Эмбол до попадания в артерию мог образоваться и некоторое время существовать в проксимальнее расположенном сосуде, такие «старые» эмболы труднее поддаются лекарственному тромболизису, чем недавний тромбоз. Следует также учиты­вать и противопоказания к проведению тромболизиса:

I. Абсолютные:

–   установленное цереброваскулярное событие, за исклю­чением ТИА, в ближайшие 2 месяца;

–    активно кровоточащие диатезы;

–    недавнее желудочно-кишечное кровотечение (в преде­лах 10 дней);

–   нейрохирургическое вмешательство (внутричерепное, спинальное) за последние 3 месяца;

–    внутричерепная травма за последние 3 месяца.

1. Относительные противопоказания:

–    сердечно-легочная реанимация за последние 10 дней;

–   несосудистое хирургическое вмешательство или травма за последние 10 дней;

Видео: Народное лечение атеросклероза # Народные рецепты при атеросклерозе

–    неконтролируемая артериальная гипертензия (систо­лическое давление более 180 мм рт. ст. или диастолическое давление более 110 мм рт. ст.);

–    пункция несжимаемых артерий;

–    внутричерепная опухоль;

–    недавнее хирургическое вмешательство на глазах.

Видео: острая мезентериальная ишемия

1. Малые противопоказания:

–    печеночная недостаточность, особенно с коагулопатией;

–    бактериальный эндокардит;

–    беременность;

–    активная диабетическая пролиферативная ретинопатия.

Эти противопоказания были установлены для системного тромболизиса. У регионального тромболизиса гораздо луч­ший профиль безопасности, и риск регионального тромболизиса при различных вышеперечисленных состояниях в боль­шой степени зависит от индивидуального опыта врача. Един­ственным противопоказанием в исследовании TOPAS была бе­ременность.

Когда после тромболизиса обнаруживается стенотическое поражение артерий, целесообразно выполнение баллонной ангиопластики с последующим стентированием..

Чрескожная аспирационная тромбэктомия и чрескожная механическая тромбэктомия являются альтернативными нехи­рургическими методиками, в которых не используются лекар­ственные препараты. Комбинация этих методик с лекарствен­ным тромболизисом может существенно ускорить растворение сгустка, что очень важно при выраженной острой ишемии, ког­да время восстановления кровотока играет ключевую роль.

Для чрескожной аспирационной тромбэктомии использу­ются тонкостенные, широкопросветные катетеры и 50 мл шприцы, позволяющие аспирировать эмболы или тромбы из артерий, шунтов и дистального русла. Аспирация применяет­ся как совместно с фибринолизом (что сокращает время вос­становления кровотока и дозировку фибринолитика), так и изолированно.

Большинство устройств для механической тромбэктомии работают на принципе гидродинамической рециркуля­ции. Согласно этому принципу растворение тромба возникает в области так называемого гидродинамического вихря. Здесь происходит захват, фрагментация и удаление тромба. Данная процедура влечет высокий риск дистальной эмболизации и повреждения стенки сосуда. Эффективность механической тромбэктомии зависит в основном от возраста тромба: свежие тромбы растворяются лучше, чем старые и организованные. Опыт таких операций в мировой практике небольшой и не позволяет пока объективно судить об отдаленных результатах. Непосредственные результаты (30 суток): в отдельных иссле­дованиях частота спасения конечности достигает 80-90%.