Хирургическое лечение острой ишемии конечности

Хирургическое лечение пациентов с острой артериальной непроходимостью должно проводиться только в специализи­рованных отделениях сосудистой хирургии, операции в боль­шинстве случаев выполняются в экстренном порядке.

Видео: Внезапная сердечная смерть. Хроническая и острая сердечная недостаточность симптомы лечение признаки

Предоперационная подготовка должна включать антикоагулянтную и кардиотропную терапию, премедикацию нарко­тическим анальгетиком. В целом терапия должна быть согла­сована с анестезиологом, который обязательно должен осмот­реть больного перед операцией.

Обезболивание. Обычно эмболэктомия выполняется под местным обезболиванием, однако в ряде случаев применяется перидуральная анестезия и эндотрахеальный наркоз.

Эндотрахеальный наркоз показан больным с сочетанными эмболическими окклюзиями артерий конечности и висце­ральных сосудов либо при необходимости одномоментного ус­транения причины эмболии (резекции добавочного шейного ребра, митральной комиссуротомии, резекции аневризмы). Кроме того, к эндотрахеальному наркозу прибегают при ост­рых тромбозах, когда необходимость реконструкции требует эксплорации брюшной аорты и артерий таза.

Оперативные доступы. Операционным полем должна яв­ляться вся пораженная конечность, поскольку в ряде случаев может потребоваться обнажение дистальных артерий. Эмболэктомия может быть прямой и непрямой. Под прямой эмболэктомией подразумевается удаление эмбола через доступ не­посредственно к зоне острой окклюзии. Под непрямой эмболэктомией – удаление эмболов и тромботических масс из арте­риальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнее артериотомического отверстия (сосудистым кольцом либо баллоном-катетером). Распространению метода непря­мой тромбэктомии способствовало внедрение в практику бал­лонных катетеров Фогарти, позволяющих эффективно уда­лять эмболы и продолженные тромбы через поверхностные, легко доступные артерии, что привело к стандартизации опе­ративных доступов для эмболэктомии как нижних, так и верх­них конечностей.

Эмболэктомия из бедренной и подвздошной артерий вы­полняется из типичного бедренного доступа с обнажением би­фуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий по­вторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол.

Прямые доступы к аорте и подвздошным артериям приме­няют:

–   при невозможности ретроградного удаления фиксиро­ванного эмбола;

–  при необходимости одномоментного устранения причи­ны эмболии, например аневризмы аорты или подвздошной артерии;

–   при сочетании эмболэктомии с реконструкцией аорто- подвздошного сегмента.

Оптимальным доступом для эмболэктомии из подколен­ной артерии является тибиомедиальный доступ. Этот же до­ступ используется для ретроградного удаления эмболов и тромбов из берцовых артерий. Доступом позади медиальной лодыжки обнажается задняя большеберцовая артерия. Реви­зию передней большеберцовой артерии производят через тыльную артерию стопы.

Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности используется единый доступ – в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. Это дает возможность под контролем зрения удалять тромботические массы как из про­ксимально расположенных подключичной и подмышечной артерий, так и из обеих магистральных артерий предплечья. Прямой доступ используется чрезвычайно редко, например при резекции шейного ребра. При невозможности адекватной эмболэктомии или продолженном тромбозе приходится ис­пользовать доступы к артериям на запястье. Доступ к плече­вой артерии в средней трети плеча производят чрезвычайно редко и, как правило, при необходимости ревизии глубокой артерии плеча.

При эмболиях предпочтительнее поперечная артериотомия, чем бифуркация артерии.

Показанием к продольной артериотомии является выра­женное атеросклеротическое поражение сосуда, так как при этом может понадобиться реконструктивная операция.

Удаление эмбола и продолженного тромба В арсенале ан- гиохирурга существует большое количество методов удаления эмбола и продолженного тромба. В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется методом «выдаивания».

В настоящее время наибольшее распространение получил метод эмбол- и тромбэктомии баллоном-катетером, предло­женный в 1963 г. американским хирургом Т. Л. Fogarty. Эффек­тивность этого метода достигает 95% . Катетеры Fogarty име­ют различные размеры, что дает возможность использовать их на сосудах различного диаметра. К тонкостям катетерной тромбэктомии относится важность плотного прилегания бал­лона к сосудистой стенке во время удаления тромботических масс. Оперирующий хирург должен чувствовать артериаль­ную стенку и не допускать чересчур сильного сокращения или раздувания баллона. Перед извлечением баллон должен полностью сократиться. В исключительных случаях, например при отсутствии баллонов-катетеров малого диаметра, воз­можно ретроградное промывание артерий.

Эмболия на фоне атеросклероза Окклюзионно-стенотические процессы и сопутствующий сахарный диабет, бесспор­но, влияют на результаты эмболэктомии. У этих больных очень часто одной эмболэктомии недостаточно для восстановления кровотока, что диктует необходимость дополнять операцию реконструкцией. По данным И. И. Затевахина и соавт., в ангио- хирургических стационарах г. Москвы ежегодно у 9,8-12,2% пациентов во время эмболэктомии возникает необходимость в артериальной реконструкции.

Интраоперационная. оценка результата. Восстановле­ние периферического пульса на артериях стопы и запястья является критерием успешного восстановления кровотока. В ряде случаев этого может не происходить. В этих ситуациях следует ориентироваться на исходное состояние кровотока на контралатеральной конечности (восстановление пульсации хотя бы на том же уровне), полноту заполнения подкожных вен на оперированной конечности, появление чувства «тепла» в стопе. Однако эта оценка носит довольно субъективный ха­рактер и ее адекватность зависит во многом от опыта хирурга. В этих случаях целесообразно выполнение интраоперационной ангиографии. Определенную помощь в оценке восстанов­ления кровотока в дистальном русле может оказать допплеровская локация кровотока, выполняемая на операционном столе или сразу после операции. Магистральный кровоток свидетельствует об успехе оперативного вмешательства. В случае отрицательных результатов инструментальных мето­дов диагностики показана прямая ревизия дистальных отде­лов вплоть до артерий стопы или запястья.

Видео: Здоровое сердце. Болезни сосудов ног - что делать, когда ноги "не ходят?"

Операции при острых тромбозах бифуркации аорты и артерий конечностей. Оперативные вмешательства при острых тромбозах принципиально отличаются от операций при эмболиях тем, что одновременно с тромбэктомией приходится выполнять те или иные артериальные реконструкции.

Требования к реконструктивным операциям у пациентов с острой артериальной непроходимостью основаны на принципе «достаточная эффективность при минимальном вмешательст­ве», так как отсутствует достаточное время для полного обследо­вания и подготовки. Как правило, ситуация экстренная, и вер­ный выбор объема операции подчас спасает не только конеч­ность, но и жизнь больного. Спектр оперативных вмешательств включает различные виды эндартерэктомий (открытая, полу­открытая, закрытая), шунтирование и протезирование.

При остром тромбозе аорты или подвздошных артерий выполняются различные виды шунтирующих операций.

В зависимости от тяжести состояния больного, объема окклюзионно-стенотического поражения это могут быть операции в ортотопной позиции – аортобедренное или подвздошно-бедренное шунтирование, либо экстраанатомическое шунтиро­вание (перекрестное подвздошно-бедренное, бедренно-бедренное, подмышечно-бедренное шунтирование).

При остром тромбозе бедренно-подколенного сегмента возможные операции: бедренно-подколенное шунтирование в проксимальную или дистальную порцию подколенной арте­рии, бедренно-тибиальное шунтирование, различные виды профундопластики. В качестве шунтирующего материала предпочтительно использовать аутовену, однако, как показы­вает опыт, при шунтировании в проксимальную порцию под­коленной артерии результаты использования современных синтетических протезов сопоставимы с результатами исполь­зования аутовены. Важное значение в реконструктивной хи­рургии острой артериальной непроходимости имеют вре­менной фактор и уменьшение операционной травмы.

Операции прямого протезирования применяются редко, их выполнение целесообразно при небольших окклюзиях, рас­положенных на прямых, легкодоступных участках.