Оперативные вмешательства на брыжеечных сосудах - острые нарушения мезентериального кровообращения
До настоящего времени операции на брыжеечных сосудах произведены у ограниченного числа больных. В мировой литературе сообщается не более чем о 200 случаях применения оперативных вмешательств на брыжеечных сосудах при этом заболевании. Наиболее часто выполнялась эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии, значительно реже — тромб- и тромбинтимэктомия, шунтирование, пластика сосудов, реимплантация, переключение сосудов, тромбэктомия из воротной и верхней брыжеечной вен.
Данный раздел основан на опыте 46 оперативных вмешательств на брыжеечных сосудах.
Доступы к брыжеечным сосудам. Обнажение верхней брыжеечной артерии можно произвести из двух доступов: переднего и заднего.
При переднем доступе (справа по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Брыжейку тонкой кишки расправляют, петли кишок отодвигают влево и книзу. Начальный отдел брыжейки в соответствии с началом тощей кишки также натягивают. Брюшину рассекают от трейтцевой связки по линии, соединяющей последнюю с илеоцекальным углом. Длина разреза 8—10 см. Более точно найти ствол верхней брыжеечной артерии при нежирной брыжейке помогает пальпация сосуда. В тех случаях, когда имеется жирная брыжейка или наблюдается ее отек, можно воспользоваться следующим приемом. Потягиванием за брыжейку поперечной ободочной кишки определяют на глаз или пальпаторно местоположение средней ободочной артерии и затем, обнажая ее по направлению к устью, доходят до ствола верхней брыжеечной артерии, после чего обнажают его под контролем зрения кверху и книзу от места отхождения средней ободочной артерии.
Обнажение сосудов требует от хирурга осторожности и бережного отношения к тканям. Повреждение брыжеечных сосудов делает проблематичным дальнейшее выполнение операции на сосуде.
Линию разреза брюшины брыжейки коагулируют, после чего брюшину осторожно рассекают скальпелем. В последующем целесообразно пользоваться сосудистыми ножницами. Ткани рассекают ножницами между анатомическими пинцетами, которыми хирург и его помощник приподнимают ткани по линии разреза. Пинцетами следует захватывать небольшое количество ткани, чтобы видеть сосудистые веточки, которые коагулируют или сразу же лигируют тонкими шелковыми нитями. Крупные ветви верхней брыжеечной вены, лежащие над стволом артерии (их бывает обычно 1—3), мобилизуют, приподнимают над артерией, но ни в коем случае не пересекают. Мобилизация венозных стволов позволяет в дальнейшем смещать их с помощью сосудистых держалок или крючков. При повреждении лимфатических сосудов их необходимо по возможности перевязать или коагулировать. Ствол и ветви верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 6—8 см.
Обнажение верхней брыжеечной вены производят аналогичным способом. Линия разреза должна располагаться правее на 1—2 см.
При заднем доступе к верхней брыжеечной артерии (слева по отношению к корню брыжейки тонкой кишки) в рану также выводят поперечную ободочную кишку и натягивают ее брыжейку. Петли кишок перемещают вправо и вниз. Натягивают трейтцеву связку потягиванием за начальный отдел тощей кишки. Затем связку рассекают и мобилизуют этот отдел тощей кишки вплоть до двенадцатиперстной кишки.
Рис. 50. Передний доступ к верхней брыжеечной артерии.
- — ствол верхней брыжеечной артерии;
- — средняя ободочная артерия- 3 — интестинальные артерии- 4 — подвздошная ободочная артерия.
Рис. 51. Задний доступ к верхней брыжеечной артерии.
1 — верхняя брыжеечная артерия- 2 — левая почечная вена- 3 — аорта- 4 — нижняя брыжеечная артерия- 5 — нижняя полая пена.
Далее брюшину рассекают над аортой так, что получается изогнутый или Г-образный разрез. Рассечение тканей лучше производить снизу: обнажают аорту, затем — левую почечную вену, которую мобилизуют и отводят книзу сосудистым крючком. Кверху от вены обнажают устье верхней брыжеечной артерии. При этом следует помнить, что начальный ее отдел на протяжении 1,5—2 см покрыт фиброзной тканью, что требует не тупой, а острой препаровки. Для того чтобы наложить пристеночно на аорту зажим, необходимо выделить участок аорты выше и ниже устья артерии. Ствол верхней брыжеечной артерии обнажают на протяжении 5—6 см. При обнажении I сегмента артерии не следует забывать, что от него отходит нижняя панкреатодуоденальная артерия и может отходить добавочная печеночная артерия.
Рассечение брюшины с подлежащими тканями можно продлить книзу по ходу аорты и обнажить нижнюю брыжеечную артерию. При тромбозе устья верхней брыжеечной артерии обнажение лучше начать снизу — с нижней брыжеечной артерии и идти кверху по аорте.
После операции на сосуде на рассеченные ткани накладывают редкие шелковые швы. К сосуду подводят полиэтиленовую трубку диаметром 0,5—1,0 см для контроля и оттока крови и лимфы (рис. 50, 51).
Эмболэктомия
Эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии с неблагоприятным исходом впервые была произведена Я. Б. Рывлиным в 1940 г., затем Н. И. Блиновым (1950), Klass (1951). Эмболэктомию с выздоровлением больного выполнил Steward в 1951 г. В нашей стране первая успешная эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии сделана А. С. Любским в 1961 г. В клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого эта операция впервые произведена в 1966 г. Б. Д. Комаровым, с благоприятным исходом — в 1968 г. К. Г. Кисловой вместе с резекцией кишки, без резекции — в 1972 г. В. С. Савельевым.
К настоящему времени эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии выполнена у 27 больных, из них у 10 в чистом виде, У 17 вместе с резекцией кишечника.
В чистом виде операцию производили в сроки от 4 до 26 ч с начала заболевания (у 8 больных в стадии ишемии, у 2 в стадии инфаркта при поражении только слизистой оболочки кишечника) .
Таблица 25
ЭМБОЛЭКТОМИЯ ИЗ ВЕРХНЕЙ БРЫЖЕЕЧНОЙ АРТЕРИИ
Сегмент артерии | ||||
Вид эмболэктомии | Вссго | |||
I | п | ш | ||
Прямая эмболэктомия | 7 | 6 | 1 | 14 |
Непрямая эмболэктомия | 9 | — | — | 9 |
Эмболэктомия из культи артерии | 1 | 3 | 4 | |
Итого . . . | 17 | 9 | 1 | 27 |
Эмболэктомия вместе с резекцией кишечника произведена в сроки от 9 до 98 ч у 6 больных в стадии инфаркта, у 11 в стадии перитонита.
Прямая эмболэктомия выполнена 14 больным, непрямая — 13 (табл. 25).
Техника выполнения прямой и непрямой эмболэктомии несколько различна.
На протяжении I сегмента артерии возможна как прямая, так и непрямая эмболэктомия, на протяжении II и III сегментов предпочтительнее прямая эмболэктомия. При любой локализации эмбола показан передний доступ к артерии.
При переднем доступе к артерии обычно не обнажают первые 2—3 см ствола и ее устье. При локализации эмбола в проксимальном отрезке I сегмента ствола артерии его легко извлечь зондом Фогарти. Если эмбол располагается несколько ниже, на уровне отхождения первых интестинальных артерий, то можно произвести прямую эмболэктомию.
При обоих видах операции обнажают устье средней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии выше и ниже его примерно на протяжении 2 см в каждую сторону (прямая эмболэктомия требует обнажения артерии выше верхнего полюса эмбола) и все интестинальные артерии, начиная с первой, отходящие от выделенного отрезка ствола артерии (обычно не более 4—5).
На ствол верхней брыжеечной артерии накладывают турникеты из тесьмы или круглой резины, на ветви — шелковые турникеты в виде петли, пропущенной через резиновую трубочку (шелк № 4 или 5) или сосудистые клеммы. Необходимо обратить внимание на то, что подведение шелковой нити под сосуд небольшого диаметра требует большой осторожности, так как при быстром и грубом манипулировании может произойти надрыв сосуда. Перекрытие просвета сосуда должно осуществляться не столько потягиванием за концы шелковой нити, сколько за счет низведения резиновой трубочки.
После перекрытия ствола верхней брыжеечной артерии и ветвей с помощью турникетов сосудистыми ножницами или скальпелем производят артериотомию. Можно сделать продольное артериотомическое отверстие (Baue, Austen, 1963- Zuidema et al, 1964) или поперечное (Rutledge, 1964). Лучше производить рассечение артерии в поперечном направлении, так как в этом случае после наложения швов не наступает сужение сосуда. Длина артериотомического отверстия не должна превышать XU или 1/з периметра артерии. Поперечный разрез артерии необходимо производить с учетом отхождения ветвей артерии, так чтобы из него при необходимости можно было провести зонд Фогарти в среднюю ободочную артерию и хотя бы в одну из интестинальных. Этим требованиям обычно соответствует место чуть выше устья средней ободочной артерии (в 4—5 мм от него). При более близком расположении артериотомического отверстия к средней ободочной артерии при зашивании может деформироваться ее устье. Если эмбол располагается более высоко, артериотомическое отверстие приходится делать в 1,5— 2 см от устья средней ободочной артерии. Если по ходу операции возникает необходимость в ревизии зондом Фогарти какой- либо ветви, введение зонда в которую невозможно через произведенное артериотомическое отверстие, следует произвести вторую поперечную артериотомию.
При выполнении непрямой эмболэктомии используют зонды Фогарти: 5, 6 или 7-й для ствола артерии, 3-й или 4-й — для ветвей. Введением зонда в проксимальный отрезок артерии с последующими тракциями при раздутом баллончике на конце зонда удаляют эмбол. Затем производят ревизию дистального отрезка артерии и ее ветвей. При этом вначале ослабляют турникеты и проверяют ретроградный кровоток из дистального отрезка артерии, интестинальных и средней ободочной артерий. По показаниям производят ревизию этих стволов зондами Фогарти. Следует помнить, что даже при проходимых артериях ретроградный кровоток может быть слабым или совсем отсутствовать (рис. 52).
Прямую эмболэктомию выполняют сосудистыми щипцами. При значительной величине эмбола, чтобы не травмировать артериотомическое отверстие, эмбол извлекают по частям. Для этого он разрушается через артериотомическое отверстие браншами кровоостанавливающего зажима. Эмбол можно выдавить пальцами или придавливанием сосуда тупфером.
Рис. 53. Прямая эмболэктомия из I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.
Рис. 52. Непрямая эмболэктомия из I сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.
После извлечения тромба производят ревизию ствола верхней брыжеечной артерии выше и ниже артериотомического отверстия и ветвей сосуда. О хорошем восстановлении кровотока судят по мощной пульсирующей струе крови из центрального отрезка артерии (рис. 53).
При локализации эмбола во II сегменте артерии обнажают устье средней ободочной артерии, ствол верхней брыжеечной артерии на протяжении II сегмента и чуть ниже, устье подвздошно-ободочной артерии, интестинальные артерии на этом отрезке артерии (как непульсирующие, так и пульсирующие). Артериотомию производят над эмболом. Если эмбол расположен на уровне отхождения сосуда, то артерию вскрывают на 1 см выше устья подвздошно-ободочной артерии. Во время эмболэктомии обязательна ревизия подвздошно-ободочной артерии (рис. 54). Если эмбол локализуется в III сегменте артерии, то следует обнажить место ее отхождения, ствол выше и ниже эмбола и отходящие на этом участке интестинальные артерии. При небольшом диаметре артерии артериотомическое отверстие можно сделать выше и выполнить непрямую эмболэктомию. Если эмболэктомию из верхней брыжеечной артерии выполняют после резекции кишечника, то в качестве артериотомического отверстия используют отверстие культи сосуда. Обязательным и при этом виде вмешательства является обнажение отходящих ветвей артерии. При необходимости выше по ходу ствола артерии производят артериотомию для ревизии и удаления тромботических масс из отходящих ветвей.
Эмболэктомия из культи верхней брыжеечной артерии показана при обширной гангрене кишечника и тяжелом состоянии больного. Сосудистый этап операции занимает немного времени (рис. 55).
Перед зашиванием сосуда в дистальном направлении вводят полиэтиленовый катетер и вливают 10 000 ЕД гепарина, разведенного в 40—50 мл изотонического раствора хлорида натрия.
Зашивают артериотомическое отверстие выворачивающим П-образным швом: узловым по Бриану и Жабулей (1896) или непрерывным по Доррансу (1906). Используется тонкий шелк на атравматической игле.
При наложении узловых П-образных швов удобнее вначале наложить два шва без завязывания на края артериотомического отверстия. Подтягиванием швов сближают края в виде губы, что облегчает наложение швов на среднюю часть разреза. Обычно накладывают 3—4 П-образных шва. Лишь после наложения всех швов их завязывают. Для лучшей герметизации губа артерии прошивается обвивным швом, для чего используется одна из полунитей крайнего П-образного шва (рис. 56). Если перед зашиванием артерия спазмировалась, то периартериально вводят новокаин (инфильтрация новокаином необходима перед обнажением артерии), папаверин внутривенно (если позволяет состояние больного).
Рис. 54. Прямая эмболэктомия из II сегмента ствола верхней брыжеечной артерии.
Рис. 55. Эмболэктомия из культи верхней брыжеечной артерии.
Рис. 56. Наложение П-образных швов на артериотомическое отверстие верхней брыжеечной артерии.
I, II, III — этапы операции.
Тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия, кладут на артерию. Если этого недостаточно, можно применить следующий прием. В артериотомическое отверстие вводят зажим и, раздвигая его бранши, растягивают сосуд. Применить этот прием можно лишь при неизмененных стенках сосуда.
Восстановление кровотока производят следующим образом. Сначала ослабляют турникет на дистальной части ствола, затем— на ветвях сосуда и лишь в последнюю очередь — в проксимальном отделе.
Для предотвращения ангиоспазма под адвентицию артерии вводят 1% раствор новокаина или выполняют периартериальную симпатэктомию. В брыжейку вводят 60—80 мл 0,25% раствора новокаина.
Об эффективном восстановлении кровотока судят по пульсации ствола и ветвей верхней брыжеечной артерии, прямых сосудов, появлению розовой окраски кишечника и перистальтики. Сомнительные участки (синюшность, отсутствие перистальтики) согревают обкладыванием большими тампонами, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия (чего не следует делать при наличии окклюзии).
Участки кишки с явными гангренозными изменениями резецируют. Участки сомнительной жизнеспособности или оставляют, или резецируют. Если их оставляют, в дальнейшем необходима релапаротомия. Приведем пример.
Больной К., 46 лет, поступил 10/1V 1974 г. в 22 ч 35 мин в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы. Заболел остро в 1 ч 30 мин, когда внезапно появились сильные боли постоянного характера в эпигастральной области, рвота и однократный жидкий стул.
С 1960 г. больной страдает ревматическим пороком сердца. При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз кожи лица и губ. Беспокоен, стремится лечь на левый бок, подтягивает ноги к животу. Границы сердца расширены во все стороны, выслушиваются систолический и диастолический шумы. Пульс 96 в минуту, аритмичный, без дифицита. АД 190/100 мм рт. ст. На ЭКГ ишемия в переднесептальной области левого желудочка.
Язык суховат, обложен белым налетом. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 5 см, край ее ровный, плотный. Притуплений в отлогих местах живота нет. Перистальтика несколько усилена.
Температура тела 37° С. Лейкоцитов 11 - 103 в 1 мкл крови.
Подкожно введено 4 мл 2% раствора папаверина, после чего боли в животе значительно уменьшились. В последующем боли усилились вновь. Заподозрена эмболия верхней брыжеечной артерии.
В 5 ч 11 /IV, через 9 ч 30 мин с момента начала заболевания, начата операция. Разрез от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобковой костью. Выпота нет. Верхняя брыжеечная артерия пульсирует на протяжении 5—б см, затем пульсация обрывается. Тонкая кишка почти на всем протяжении бледного цвета с синюшным оттенком. Подтвержден диагноз эмболии.
Верхняя брыжеечная артерия обнажена передним доступом на протяжении б см с четырьмя отходящими от нее ветвями. Наложены турникеты. Произведена поперечная артериотомия над эмболом. Методом «выдаивания» удален эмбол темно-красного цвета, размером 2X0,8 см. Произведена ревизия ствола артерии зондом Фогарти (зонд № б) в центральном и дистальном направлениях, а также ее ветвей (зонд № 3). Получен пульсирующий центральный кровоток, хороший кровоток из периферического отрезка артерии и ее ветвей. В артерию в дистальном направлении введено 10 000 ЕД гепарина, разведенного в 40 мл изотонического раствора хлорида натрия. Артериотомическое отверстие зашито тремя узловыми П-образными швами (шелковые нитки на атравматической игле), затем — обвивными. После восстановления кровотока отмечена хорошая пульсация артерий, тонкая кишка порозовела, появилась перистальтика. В корень брыжейки введено 60 мл 0,25% раствора новокаина. В тощей кишке, примерно на протяжении 20 см, в 50 см от трейтцевой связки, развился отек с синюшным оттенком. К корню брыжейки для контроля подведена полиэтиленовая трубка диаметром 1 см. В брюшную полость введено 2 000 000 ЕД канамицина, рана брюшной стенки зашита.
Ввиду значительного срока, прошедшего с момента окклюзии до реваскуляризации (более 10 ч), и наличия признаков сомнительной жизнеспособности тощей кишки произведена контрольная релапаротомия (через 30 ч после первой операции). При ревизии отмечена хорошая пульсация ствола верхней брыжеечной артерии и ее ветвей. Остается отек тошей кишки на протяжении см, но синюшного оттенка нет, имеется перистальтика и пульсация прямых артерий. Весь кишечник признан жизнеспособным.
Рис. 57. Лапаротомия.
Рис. 58. Обнажена верхняя брыжеечная артерия.
Рис. 59. Прямая эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии. Видны пасти эмб-лла.
Рис. 60. Удаленные части эмбола.
Рис. 61. Кишечник до реваскуляризации.
Ряс. 62. Кишечник после реваскуляризации.
В послеоперационном периоде больной получал антикоагулянтную, антибактериальную, спазмолитическую и симптоматическую терапию. В течение 4 дней держался парез кишечника, затем стул нормализовался. Выписан 17/V в удовлетворительном состоянии (рис. 57—62).
