Рентгенодиагностика - острые нарушения мезентериального кровообращения
В практической работе диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения, основывающийся на простых рентгенологических методах обследования — рентгеноскопии и рентгенографии брюшной полости, ставится довольно редко. Вместе с тем в литературе появились работы, в которых утверждается, что с помощью рентгенологических методов диагноз инфаркта кишечника можно поставить значительно чаще. Следует подчеркнуть, что к этому выводу приходят авторы лишь после ретроспективного анализа рентгенологических данных. Так, например, Tomchick и соавт. (1970) на основании изучения рентгенологических признаков у 67 больных с инфарктом кишечника пришли к заключению о том, что правильный рентгенологический диагноз этого заболевания мог бы быть поставлен в 19% случаев. К еще более оптимистическому выводу пришли Scott с соавт. (1971), которые после статистической обработки результатов рентгенологического исследования у 68 больных нашли «специфические» рентгенологические симптомы в 60%.
Одним из наиболее действенных способов диагностики инфаркта кишечника считают рентгенологическое исследование и ряд отечественных авторов (Н. В. Колерова, 1962- В. И. Петров, 1964).
В данном разделе мы анализируем результаты рентгенологического обследования 54 больных с этим заболеванием: 24 произведена рентгеноскопия брюшной полости, 30 — рентгенография. За последние годы производили рентгенографию, так как многие признаки можно выявить лишь на рентгенограммах. Обычно делали один обзорный снимок в прямой проекции.
Рентгенологическая семиотика
Рентгенологические признаки основаны на том, что при инфаркте кишечной стенки происходит ее утолщение, особенно со стороны слизистой оболочки, а затем наступает распад тканей с образованием язвенной поверхности и разрушением слизистой оболочки, истончением стенки кишки, появлением газа в кишечной стенке, который в последующем может проникать в вены портальной системы. Многие авторы считают эти изменения специфичными для острого нарушения мезентериального кровообращения (Tomchick et al., 1970- Scott et al., 1971- Wittenberg et al., 1973). Однако, как считают Scott и соавт. (1971), отсутствие этих признаков еще не говорит об отсутствии кишечного инфаркта.
Симптомы утолщения кишечной стенки (рис. 39, 40, 43,а).
В норме на рентгенограммах кишечная стенка не видна. Умеренное количество газа в кишечнике заметно в виде округлых или овальных просветлений с четким контуром. При растяжении кишечной трубки газом, особенно на фоне общей пневматизации кишечника, может стать заметной стенка кишки в виде тонкой полоски полутени шириной не более 1 —1,5 мм.
При нарушениях мезентериального кровообращения стенка кишки становится лучше заметной на рентгенограммах, так как она пропитывается форменными элементами крови. Стенка кишки видна уже при небольшом количестве газа в просвете кишки, а ее утолщение можно определить как при расширенных, так и суженных кишечных петлях. Толщина стенки кишки, определяемая по полосе полутени, повторяющей контур кишки, превышает обычно 1 —1,5 мм. В наших наблюдениях толщина стенки тонкой кишки была от 2,5 до 9 мм, толстой кишки — от 2 до 6 мм.
Рис. 39. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (в серии ангиограмм) больной Р. Эмболия верхней брыжеечной
артерии. Стадия перитонита. Раздутые петли тонкой кишки с утолщенной стенкой.
Особенно широкой полоса полутени может быть при венозном инфаркте (Tomchick et al., 1970).
В тех случаях, когда на рентгенограммах видны прилежащие друг к другу петли кишок и тени стенок их складываются, толщину стенки кишки можно определить (конечно, приблизительно), если измерить ширину полутени между двумя кишечными петлями и затем полученную величину разделить пополам.
О толщине стенки тонкой кишки можно составить представление и тогда, когда она свернута в виде «двустволки». Разделяющая перегородка будет удвоенной толщиной стенки.
Симптомы отека и деструкции слизистой оболочки кишки (рис. 41). Эти симптомы впервые описаны Frimann-Dahl (1950). Спирально расположенные складки слизистой оболочки тонкой кишки становятся хорошо видны на рентгенограммах на фоне газа при умеренном растяжении кишки. При резком расширении кишки складки слизистой оболочки, даже будучи отечными, расправляются и становятся незаметными.
Рис. 40. Фрагмент рентгенограммы брюшной полости больного П. Пассаж бариевой взвеси. Тромбоз верхней брыжеечной вены. Стадия инфаркта. Резко утолщенная стенка тонкой кишки. Симптом локальной пневматизации.
При нарушениях мезентериального кровообращения слизистая оболочка кишечника резко отекает, пропитывается кровью, а затем быстро подвергается распаду. Складки слизистой оболочки при инфаркте кишки, в отличие от классического описания керкринговых складок при кишечной непроходимости в виде тонких ажурных спиральных теней, выглядят более грубыми, толстыми и их значительно меньше. Они могут быть отчетливо видны при умеренном содержании газа в кишечнике и даже при нерасширенных петлях кишок.
О деструкции слизистой оболочки кишки судят по деформации ее рисунка, по неровности, зазубренности внутреннего контура кишки, неравномерной толщине кишечной стенки и ее истончению. Наибольшую информацию об изменениях со стороны слизистой оболочки кишечника можно получить при исследовании с водным раствором сульфата бария, принятым per os, или при введении контрастного вещества через зонд в желудок. При этом исследовании легче выявить и симптом утолщения кишечной стенки.
Рис. 41. Рентгенограмма верхнего левого квадранта брюшной полости больного Н. Замедленный пассаж бариевой взвеси. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стадия инфаркта. Отек и деструкция слизистой оболочки тощей кишки. Деформированные керкринговы складки слизистой оболочки.
Симптомы интрамурального газа. Впервые образование газа в кишечной стенке при некрозе кишки описали Wiot и Felson (1961). Газ в толще стенки кишки появляется при распаде тканей, особенно при участии анаэробной флоры. В дальнейшем он может проникать в венозное сосудистое русло и перемещаться во внутрипеченочные вены. Рентгенологически симптомы проявляются в виде небольших локальных просветлений округлой, овальной или продолговатой формы по контуру кишки (в стенке кишки или по ее наружному контуру). Интрамуральный газ можно заметить и на фоне газа, находящегося в просвете кишки. При этом на фоне просветления бывают видны небольшие участки меньшей плотности. В отличие от кишечного содержимого, которое может давать аналогичную рентгенологическую картину в виде крапчатости на фоне затемнения, интрамуральный газ бывает виден на участке выраженной пневматизации просвета кишки.
Газ на фоне печени определяется в виде овальных просветлений или просветлений, напоминающих контур сосуда. В брюшной полости он распространяется перпендикулярно к кишечным петлям (Rosenquist, 1971).
На основании перечисленных выше рентгенологических симптомов, особенно при их комбинировании, при учете клинической картины заболевания диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения становится в достаточной мере достоверным.
В наших наблюдениях при анализе рентгенограмм брюшной полости 30 больных утолщение кишечной стенки найдено у 14 (у 10 была утолщена стенка тонкой кишки, у 3 — толстой, у 1 — тонкой и толстой). Отек и деструкция слизистой оболочки кишечника обнаружены у 11 больных (у 9 — тонкой, у 2— толстой кишки). Как правило, наблюдалось утолщение стенки кишки вместе с отеком или деструкцией слизистой оболочки (у 10 больных) .
У 1 больного был обнаружен интрамуральный газ. Этот симптом комбинировался с утолщением стенки и деструкцией слизистой оболочки кишки.
Таким образом, рентгенологические признаки кишечного инфаркта были найдены у 15 больных (у 10 комбинировались два симптома: утолщение стенки и отек или деструкция слизистой оболочки кишки, у 1—три симптома: утолщение стенки кишки, деструкция слизистой оболочки, интрамуральный газ- у 3 имелся 1 симптом утолщения кишечной стенки и у 1—деструкция слизистой оболочки кишечника), или у 50% больных, которым производилась рентгенография.
Специфические рентгенологические симптомы отсутствовали при компенсации кровотока и в ранние сроки обследования с момента начала заболевания, в том числе при медленно прогрессирующем течении.
Рентгенологические признаки кишечного инфаркта можно найти у большинства больных, если исследование производится через значительный срок с момента начала заболевания. Однако вывод о том, что у всех больных рентгенологические признаки кишечного инфаркта появляются в поздние сроки с момента заболевания, был бы неправильным. У ряда больных с быстро прогрессирующим течением рентгенологические признаки кишечного инфаркта могут обнаруживаться в более ранние сроки — от 5 до 12 ч, по нашим данным. Аналогичные результаты были получены Н. В. Колеровой (1967): симптомы утолщения слизистой оболочки и всей стенки кишки она нашла у 50% больных с нарушениями мезентериального кровообращения.
Значительно реже встречается газ в стенке кишки или портальной системе: по данным Tomchick и соавт. (1970) —в 6%, Scott и соавт. (1971) —в 16% случаев.
Меньшую диагностическую ценность представляют симптомы, обусловленные появлением газа и жидкости в просвете кишечника и характерные прежде всего для кишечной непроходимости. По-видимому, только тем, что рентгенологическая диагностика мезентериального тромбоза преимущественно основывалась и продолжает в какой-то мере основываться на признаках кишечной непроходимости, можно объяснить совершенно неудовлетворительные результаты диагностики заболевания с помощью рентгенологического метода. Вместе с тем рентгенологические симптомы, основанные на появлении газа и жидкости, могут быть использованы для диагностики инфаркта кишечника, необходимо лишь четко представлять их отличие от симптомов кишечной непроходимости. Прежде всего необходимо учитывать, что эти симптомы появляются при нарушениях мезентериального кровообращения сравнительно поздно или вообще отсутствуют. Все это связано с рядом обстоятельств: при инфаркте кишечника газ и жидкость эвакуируются наружу, в меньшей степени по сравнению с кишечной непроходимостью выражено газообразование, у большинства больных кишечная трубка растягивается незначительно.
В связи с этим у многих больных уровни и чаши Клойбера появляются поздно, в меньшем количестве или не появляются совсем. При появлении уровней и чаш Клойбера необходимо учитывать, кроме того, что уровни бывают короче, а чаши Клойбера мельче, чем при кишечной непроходимости (Н. В. Колерова, 1962- В. И. Петров, 1964). Могут наблюдаться и широкие уровни, но они встречаются реже (рис. 42, 43,6).
Рис. 42. Рентгенограмма брюшной полости больной А. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стадия перитонита.
Некроз тонкой кишки. Пневматизация тонкой кишки. Чаши Клойбера и небольшие уровни жидкости.
Рис. 43. Рентгенограммы брюшной полости больной А. (в положении лежа и стоя). Эмболия верхней брыжеечной артерии. Стадия перитонита. Некроз подвздошной кишки.
а — пневматизация тонкой кишки. Симптом «газовой колонны» до селезеночной кривизны- б — широкие уровни жидкости.
По нашим данным, уровни и чаши Клойбера обнаружены у 10 (35,7%) из 28 больных, обследованных в положении стоя или на латероскопе. У 18 больных они не были выявлены при сроках обследования от 6 ч до 8 сут.
Совершенно иная трактовка признаков газообразования в кишечнике при острых нарушениях мезентериального кровообращения. В норме газа в тонкой кишке нет, поэтому его появление всегда является симптомом, важным для диагностики многих заболеваний органов брюшной полости, в том числе и инфаркта кишечника.
Газ в тонкой кишке был обнаружен у 27 (50%) больных в сроки от 5 ч до 8 сут. У большинства больных в этой группе (21) газ в тонкой кишке наблюдался при деструкции тонкой кишки. Газ располагался в соответствии с пораженным отделом кишки: слева и сверху — при инфаркте тощей кишки, справа и снизу — при инфаркте подвздошной кишки. Нередко наблюдался симптом локальной пневматизации — расширение одной или нескольких петель кишечника, при этом можно было определить легко толщину стенки и деструкцию слизистой оболочки (см. рис. 40, 44).
Об этом симптоме имеются указания и в литературе (Shar-Pinsker, Hernandez, 1971).
Общая пневматизация тонкой кишки встречается реже. Тонкая кишка может расширяться при инфаркте толстой кишки.
Меньшее диагностическое значение имеет появление газа в толстой кишке, ибо в ней он наблюдается и в норме. При высоких окклюзиях верхней брыжеечной артерии газ скапливается в правой половине толстой кишки (см. рис. 43), при окклюзии ствола нижней брыжеечной артерии — в левой половине (В. И. Петров, 1964). Большее диагностическое значение имеют локальные растяжения газом различных отделов толстой кишки. Расширение слепой, восходящей и поперечной ободочной кишок до селезеночного угла впервые описал Harrington (1947), который считал этот симптом патогномоничным для острого нарушения мезентериального кровообращения. В дальнейшем оказалось, что этот симптом встречается нечасто (Farha, Robinson, 1964). Чаще растягиваются газом слепая и восходящая кишки до печеночной кривизны (Friman-Dahl, 1950). Значительное расширение правой половины толстой кишки может наблюдаться лишь в тех случаях, когда сохраняется при нарушенном кровообращении ее жизнеспособность, что наблюдается в основном при эмболиях 1 сегмента верхней брыжеечной артерии. Симптом «газовой колонны» поэтому более характерен для эмболий (Tomchick et al., 1970).
Симптом «газовой колонны» наблюдался нами у 10 больных, причем у 8 из них газ растягивал толстую кишку до печеночной кривизны, у 2 — до селезеночной. Левая половина толстой кишки была растянута газом у 1 больного с инфарктом кишечника в этом отделе (см. рис. 43, а, 44).
При небольших сроках, прошедших с момента начала заболевания, может появляться симптом гомогенного затемнения брюшной полости, описанный В. И. Колеровой (1962). Этот симптом заключается в том, что на снимках соответственно кишечнику появляется зона затемнения, так что становится неразличим край m. ileo-psoas. Симптом объясняется появлением жидкости в кишечнике. По рентгеновским снимкам этот симптом выявлен нами у 5 больных в сроки от 7 до 20 ч с момента начала заболевания. Об отсутствии газа в кишечнике вскоре после атаки болей («безгазовый кишечник») сообщают и другие авторы (Smith et al., 1972).
Рис. 44. Рентгенограмма брюшной полости больного Б. Неокклюзионный инфаркт левой половины толстой кишки.
Резко расширена сигмовидная кишка. Утолщенная стенка кишки.
Рис. 45. Рентгенограммы больной Е. Эмболия верхней брыжеечной артерии. Резекция подвздошной кишки, еюнотрансверзоанастомоз бок в бок. а — обзорный снимок брюшной полости на 4-е сутки после операции. Отек тонкой кишки вблизи анастомоза- б — пассаж бариевой взвеси. Исследование на 5-е сутки после операции. Контрастирование области анастомоза. Контрастное вещество находится в просвете тонкой кишки у анастомоза, в толстой кишке.
При постановке диагноза острого нарушения мезентериального кровообращения следует учитывать и косвенные признаки, как, например, отсутствие газа в толстой кишке в начале заболевания вследствие опорожнения, высокое стояние диафрагмы, газ в желудке и т. д.
«Пассаж бария». Этот метод как требующий значительного времени для исследования не должен применяться для постановки диагноза инфаркта кишечника. Вместе с тем исследование, начатое по ошибке, чаще при подозрении на кишечную непроходимость, дает информацию для диагностики инфаркта кишечника. Продвижение бариевой взвеси бывает ускоренным в начале заболевания, нормальным или замедленным в середине болезни, может отсутствовать в терминальные фазы болезни. Выше мы уже указали, что с помощью этого исследования легче обнаружить отек или некроз слизистой оболочки, утолщение стенки кишки. Играет роль обнаружение спазма кишечника (Smith et al., 1972). Исследование более показано в послеоперационном периоде (рис. 45, а, б).
Ирригоскопия. Исследование занимает немного времени, поэтому может использоваться для диагностики инфаркта толстой кишки. С помощью ирригоскопии можно определить отек и деструкцию слизистой оболочки, выявить симптомы сужения кишки («отпечаток большого пальца», «псевдотумор»). Симптом «отпечатка большого пальца» отражает образование подслизистой гематомы, рентгенологически определяется в виде округлого или конусовидного дефекта наполнения. Если подслизистая гематома располагается по всей окружности кишки, то определяется стенозирование кишки в виде циркулярного сужения (Schwartz et al., 1963- Boley et al., 1963).
Исследование представляет опасность, так как в поздние сроки с момента заболевания может наступить разрыв кишки (McCort, 1960).
