Ангиохромолапароскопия - острые нарушения мезентериального кровообращения
Видео: Татьяна, вены(тромбоз, варикоз), щитовидка
О нарушении кровообращения в кишечнике можно судить по степени окраски кишечных петель после введения в кровяное русло брыжейки какого-либо красителя (индигокармин, синяя Эванса, метиловый синий). И. Виттманн (1966) считал, что о нарушениях кровообращения в кишечнике можно сделать заключение при осмотре его с помощью лапароскопа, если в момент исследования ввести в кубитальную вену какой-либо краситель. Мы смогли убедиться в том, что при таком введении вследствие малой концентрации красителя в крови получить информацию о нарушениях кровообращения в кишечнике не удается. Поэтому мы применили другую методику, названную нами ангиохромолапароскопией.
Методика. Краситель вводят непосредственно в верхнюю или нижнюю брыжеечную артерию через зонд, установленный в устье артерии, и осматривают кишечник. Исследование проводят после мезентерикографии. Накладывают пневмоперитонеума вводят лапароскоп и предварительно осматривают брюшную полость. Находят петли кишечника, отличающиеся особенной бледностью или соответствующие району предполагаемого поражения, установленному на основании ангиографических данных. По зонду, стоящему в устье верхней брыжеечной артерии, вводят 30—40 мл 0,25% раствора Эванса синего вручную в течение 2-4 с. При необходимости введения красителя повторяют, иногда после предварительного введения по зонду спазмолитиков.
В норме кишечник окрашивается на 2—3-й секунде с момента начала введения раствора Эванса синего по зонду, достигая максимума на 4—5-й секунде и затем исчезая к 6—7-й секунде. При нормальном кровообращении после введения красителя кишка приобретает ярко-синий цвет, окрашивание быстро распространяется от проксимальных к дистальным отделам кишечной трубки, быстро и равномерно исчезает.
При нарушениях кровообращения (этот феномен мы наблюдали и во время операции) не наступает окрашивания кишечных петель или же оно наступает с опозданием. Окрашивание кишечной стенки обычно не наступает при полном прекращении кровообращения. Если кровообращение нарушено, то окрашивание наступает позднее. В измененной кишке краситель задерживается. О степени нарушения кровообращения (в известной степени и о жизнеспособности кишки) судят по яркости окрашивания кишечной стенки.
Ангиохромолапароскопию мы применили у 6 больных. Показанным исследование считали в тех случаях, когда по ангиограммам трудно сделать заключение о нарушении кровообращения, особенно при подозрении на неокклюзионное нарушение кровотока, или трудно судить о степени нарушения кровообращения в кишечнике. В этих случаях метод оказался более информативным, нежели ангиография и лапароскопия.
С помощью ангиохромолапароскопии у 3 больных мы полностью исключили нарушение кровообращения в кишечнике, у 2 больных констатировали его нарушение (у 2 больных с неокклюзионным видом, у 1 с эмболией верхней брыжеечной артерии) .
Примером, подчеркивающим ценность ангиохромолапароскопии для правильной оценки степени нарушения кровообращения, является следующий случай.
Больной Г., 45 лет, поступил 10/1 1974 г. в 3 ч в хирургическое отделение 1-й Городской клинической больницы Москвы. У больного митральный порок сердца. В 23 ч 9/1 внезапно появились боли в обеих нижних конечностях, правой руке и животе. В последующем боли в конечностях и животе значительно уменьшились.
При поступлении состояние средней тяжести. АД 170/90 мм рт. ст. Пульс 80 в минуту, аритмичный. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Имеется эмболия правой плечевой и обеих подколенных артерий с компенсацией кровотока.
Ангиография выявила обрыв ствола верхней брыжеечной артерии во II сегменте артерии, признаки компенсации кровообращения. С целью более точного определения степени нарушения кровообращения в кишечнике произведена лапароскопия. При этом отмечено, что выпота в брюшной полости нет, брюшина гладкая и блестящая. Петли тонкой кишки прикрыты сальником, их удалось осмотреть после перевода больного в положение Тренделенбурга и тракций лапароскопом. В правой подвздошной области петли топкой кишки бледноватого цвета, вяло перистальтируют. Сосудистый рисунок обеднен: нет поперечных сосудов, прослеживаются лишь единичные продольные. Нет краевой пульсации сосудов. По зонду, введенному в устье верхней брыжеечной артерии, влито 10 мл 0,25% раствора синьки Эванса. Окрашивания петель, находящихся в правой подвздошной области, не наступило. При повторном введении синей Эванса и осмотре одной из петель тонкой кишки, находящейся в левом подреберье, отмечено очень слабое ее окрашивание, появившееся па 9-й секунде и исчезнувшее через 30 с.
Диагностировано, несмотря на ангиографические признаки компенсации, нарушение кровообращения в тонкой кишке, что послужило показанием к экстренной операции. На операции выявлена ишемия тонкой кишки, особенно на протяжении подвздошной. Произведена эмболэктомия из верхней брыжеечной артерии с благоприятным исходом.
