Диагностика - острые нарушения мезентериального кровообращения
Диагностика острых нарушений мезентериального кровообращения должна основываться в первую очередь на клинической картине заболевания и правильной оценке анамнеза.
Возможности точной диагностики возрастают при использовании специальных методов обследования (ангиография, лапароскопия, хромолапароскопия, рентгенография), с помощью которых более точно определяются вид острого нарушения мезентериального кровообращения, уровни окклюзий, локализация и протяженность поражений кишечника, более верно делается заключение о глубине деструкции кишечной стенки, стадии заболевания, характере перитонита.
Диагностика на догоспитальном этапе. Сроки госпитализации отражают состояние диагностики на догоспитальном этапе. К сожалению, госпитализация больных с нарушениями мезентериального кровотока остается до настоящего времени запоздалой, что говорит о неудовлетворительной диагностике заболевания. Сроки госпитализации наших больных представлены в табл. 16.
Как видно из таблицы, в первые 6 ч с момента заболевания поступило в стационар только 15,3% больных, менее половины больных госпитализировано в 1-е сутки, остальные — на 2—4-е сутки и в более поздние сроки.
Поздние сроки госпитализации свидетельствуют о том, что больные направляются в стационар в основном при появлении симптомов интоксикации и перитонита. Поэтому, естественно, напрашивается вывод о том, что врачи скорой и неотложной помощи, участковые и поликлинические врачи недостаточно осведомлены о первоначальных симптомах заболевания.
Оптимальным сроком госпитализации для большинства больных с нарушениями мезентериального кровообращения, как мы показали выше, должен быть срок, значительно меньший 6 ч и равный 1—3 ч с момента начала заболевания.
О неудовлетворительной диагностике на догоспитальном этапе можно судить и по диагнозам, с которыми были направлены больные (табл. 17). Только у 16,7% больных был поставлен правильный диагноз.
СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1
Срок госпитализации | Вид острых нарушений мезентериального кровообращения | Общее число больных | ||||
эмболия | артери | неокклю | венозный | абс. | % | |
Первые 6 ч | 14 | 7 | 2 | 0 | 23 | 15,3 |
7-12 » | 11 | 8 | 1 | 0 | 20 | 13,3 |
13—18 » | 10 | 6 Видео: Тромбоз легочных артерий | 1 | 1 | 18 | 12 |
19—24 » | 6 | 3 | 1 | 2 | 12 | 8,0 |
2-е сутки | 10 | 10 | 1 | 4 | 25 | 16,7 |
3-и » | 5 | 12 | 3 | 1 | 21 | 14 |
4-е » | 4 | 3 | 1 | 2 | 10 | 6,7 |
Свыше 4 сут | 5 | 5 | 4 | 7 | 21 | 14 |
Всего ... | 65 | 54 | 14 | 17 | 150 | 100 |
1 У 36 больных заболевание началось в больнице, 2 поступили для обследования после операции по поводу инфаркта кишечника.
Таблица 17
ПЕРЕЧЕНЬ ДИАГНОЗОВ, С КОТОРЫМИ НАПРАВЛЯЛИ В СТАЦИОНАР БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ МЕЗЕНТЕРИАЛЬНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Диагноз | Число | Диагноз | Число |
Острое нарушение мезентериального кровообращения | 25 | Инфаркт миокарда | 10 |
Пищевое отравление | 2 | ||
Острый панкреатит | 15 | Заболевания почек | 4 |
Острый холецистит | 6 | Пневмония | 2 |
Острый аппендицит | 17 | Гипертоническая болезнь | 2 |
Кишечная непроходимость | 13 | Острая сердечно-сосудистая недостаточность | 1 |
Прободная язва | 6 | ||
«Острый живот» | 2 | Глаукома | 1 |
Перитонит | 2 | Эмболия бифуркации аорты, | 29 |
Желудочно-кишечное кровотечение | 5 | периферических артерий | |
Внематочная беременность | 1 | Без диагноза | 7 |
II | Всего ... | 150 |
Значительное число больных направляли в стационар с диагнозами наиболее часто встречающихся заболеваний: острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, кишечная непроходимость, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки. У многих больных диагноз инфаркта кишечника не был поставлен даже при наличии одновременно эмболии бифуркации аорты или периферических артерий.
Поздняя госпитализация больных с нарушениями мезентериального кровотока в хирургические отделения объясняется тем, что многих из них вначале направляют в стационары нехирургического профиля. Особенно демонстративны в этом плане данные М. П. Беляева и Г. М. Антоненкова (1972): из 214 больных 83 были направлены с диагнозом пищевой токсикоинфекции, а 33 — дизентерии.
Диагностика в стационаре. По данным Н. К. Пермякова и соавт. (1971), правильная прижизненная диагностика нарушений мезентериального кровотока в Институте им. Н. В. Склифосовского за последние 20 лет составила 63,3%, причем у оперированных больных — 84,5%, у неоперированных — 47,8%. У ^больных правильный диагноз не был установлен даже на операции. Интересные сведения приводит А. Е. Норенберг-Чарквиани на основании сводной статистики об оперированных больных: правильный предоперационный диагноз был поставлен у 28,3%, во время операции — у 59,9%, не был поставлен во время оперативного вмешательства у 11,8%.
В клинике факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого среди оперированных диагноз не был установлен во время операции лишь у одного, у всех остальных он ставился или перед операцией, или во время оперативного вмешательства. За 1972— 1974 гг. возрос процент правильных предоперационных диагнозов— с 49 (в период до 1968 г.) до 77,5 (в период с 1972 по 1974 г.). Вместе с тем остается еще высоким процент операционных диагнозов инфаркта кишечника, равный за последний период 22,5. Среди неоперированных больных диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения довольно часто ставился только на вскрытии (29,3%).
Если в предыдущие годы диагноз острых нарушений кишечного кровотока ставили на основании физических методов обследования (общий осмотр, данные пальпации, перкуссии, аускультации), анамнеза и лабораторных данных, то в период с 1972 по 1974 г. для подтверждения диагноза у 2/3 больных применяли специальные методы обследования (ангиография, лапароскопия, рентгенография, хромолапароскопия, колоноскопия). С помощью специальных методов обследования диагноз острого нарушения мезентериального кровообращения подтверждался, детализировался или полностью отвергался. Внедрение специальных методов обследования позволило нам применить активный метод постановки диагноза, который в значительной степени зависит от проведения правильных организационных мероприятий.
Активный метод постановки диагноза. В основу организационных диагностических мероприятий как на догоспитальном этапе, так и в стационарных условиях мы предлагаем положить следующие два правила: 1) при подозрении на возникновение острого нарушения мезентериального кровообращения больной подлежит срочной госпитализации- 2) необходимо при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения в максимально короткие сроки подтвердить диагноз или полностью его отвергнуть.
Анализ причин поздней диагностики нарушений кишечного кровотока позволяет считать, что даже при подозрении на это заболевание применяется обычно метод пассивного наблюдения за больными до появления признаков перитонита или резко выраженной интоксикации, что, хотя и подтверждает диагноз, делает прогноз почти бесперспективным. В связи с этим на догоспитальном этапе при подозрении на это заболевание ни в коем случае нельзя длительно наблюдать за больными, прибегая к повторным осмотрам, а необходимо немедленно их госпитализировать.
Нужно изменить подход к этому контингенту больных и в стационарах. Больных с острыми нарушениями мезентериального кровотока как «экстренных» должны осматривать, обследовать и направлять на операцию вне очереди, так как задержка хотя бы на 1—2 ч может привести к неоперабельности больных или заставляет избирать иной, менее совершенный вид оперативного вмешательства — резекцию кишечника.
В 1-й Городской клинической больнице им. Н. И. Пирогова Москвы уже в приемном покое всем больным с подозрением на острое нарушение мезентериального кровообращения проводят следующие лечебно-диагностические мероприятия.
- Общий анализ крови и мочи. Диастаза мочи. Электрокардиограмма. Обзорная рентгенограмма брюшной полости.
- Наряду с хирургом больного осматривают терапевт и в случае необходимости врачи других специальностей.
- Вводят спазмолитики и обезболивающие. Назначают симптоматическую терапию. По показаниям внутривенно вводят раствор Рингера-Локка, плазму, сердечные средства.
При поступлении в хирургическое отделение лечебно-диагностические мероприятия осуществляет специальная бригада врачей. При тяжелом состоянии больного помещают в палату интенсивной терапии, где в лечении принимает участие врач-реаниматолог. По показаниям производят пункцию подключичной вены, корригируют дефицит жидкости, электролитов, кислотнощелочное состояние.
Говоря о специальных методах обследования больных с нарушениями мезентериального кровообращенния или с подозрением на это заболевание, необходимо подчеркнуть, что проведение их должно быть организовано таким образом, чтобы максимально сократить сроки задержки операции. Специальные методы обследования должны занимать не более 1-1,5 ч. Одновременно проводят предоперационную подготовку.
Ангиографическае обследование (мезентерикография, аортография) занимает обычно не более 30—40 мин. В зависимости от характера найденной патологии больному непосредственно в верхнюю брыжеечную артерию или аорту вводят медикаментозные вещества (спазмолитики, гепарин, реополиглюкин). Если ангиографическое обследование дает исчерпывающую информацию и подтверждает диагноз, больного направляют в операционную.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам ангиографическое обследование провести не удается, производят лапароскопию. Наибольшую информацию дают оба метода.
Специальные методы обследования мы не применяем лишь в тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнения, а состояние больных, что в основном наблюдается в запущенных случаях перитонита, не позволяет тратить время на уточнение топического диагноза.
В последние годы мы очень редко прибегали к диагностическим лапаротомиям. Однако в тех случаях, когда больные с нарушениями мезентериального кровообращения не могут быть обследованы с помощью специальных методов, диагностическая лапаротомия — единственный метод точной диагностики.
